LAPORAN KASUS

Oleh : Sri Jayanti (2013730103)

Pembimbing : dr. Reza Putra Cendika, MMR

 Identitas Pasien
• Nama : Ny. I
• Umur : 60 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : IRT
• Alamat : Randegan II RT 21/ RW 09
• Metode Anamnesis : Autoanamnesis
• Waktu dan tanggal berobat : 10.00 WIB, 08 Maret 2019
 Anamnesis
Keluhan utama:
• Pasien datang dengan keluhan kedua mata terasa gatal sejak 2
minggu

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien datang ke puskesmas Purwaharja II dengan keluhan
kedua mata terasa gatal sejak 2 minggu. Awalnya keluhan
dirasakan pada mata sebelah kanan lama kelamaan mata
sebelah kiri mengalami keluhan yang sama. Pasien mengaku
sering mengucek mata. Keluhan disertai mata merah, perih,
dan mata berair. Pasien juga mengeluh terasa mengganjal
pada kedua mata dan keluhan disertai terdapat kotoran mata
berwarna kuning, kental, dan lengket sehingga kedua mata
sulit dibuka. Pasien mangaku matanya tidak terkena ataupun
tertusuk oleh benda apapun. Keluhan silau jika melihat dan
mata menjadi kabur disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini 3 bulan yll
• Riwayat hipertensi (+) dan diabetes melitus (-)riwayat operasi
mata (-), riwayat trauma mata (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti ini

Riwayat Psikososial
• Konsumsi kopi (-), merokok (-), konsumsi minuman beralkohol
(-)
Riwayat Pengobatan
• Pasien sudah pernah berobat di berikan obat tetes mata
namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Alergi
• Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap debu, obat
dan makanan
PEMERIKSAAN FISIS
 Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital :
TD : 160/100
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 °C
BB : 78 kg
TB : 158 cm
 STATUS GENERALISATA

Kepala : Normocephal
Rambut : warna hitam, distribusi merata
Mata

OCULI DEXTRA PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA

- VISUS -

Ortoforia KEDUDUKAN BOLA Ortoforia

MATA
OCULI DEXTRA PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA
Baik ke segala arah PERGERAKAN Baik ke segala arah
BOLA MATA

Edema (+), hiperemis(+), PALPEBRA Edema (+), hiperemis(+),

lagoftalmus (-) lagoftalmus (-)

CONJUNGTIVA
hiperemis (+) hiperemis (+)
 OCULI DEXTRA PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA
Jernih KORNEA Jernih

Warna coklat IRIS Warna coklat

Bulat, isokor 3 mm PUPIL Bulat, isokor 3 mm

Reflex cahaya L/TL (+/+) Reflex Cahaya L/TL (+/+)
STATUS GENERALIS
Hidung : Deviasi Septum (-), Sekret(-)
Telinga : Normotia, secret (-)
Mulut : mukosa mulut dan bibir lembab, sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB(-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, retrakksi
dinding dada (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Paru- paru : perkusi : sonor kedua lapang paru

auskultasi : vesikuler (+/+)
Jantung :
Inspeksi :iktus cordis tidak terlihat
Palpasi :iktus kordis teraba, tidak kuat angkat disela
iga 5 midklavikularis sinistra.
Perkusi :batas kanan linea sternalis ICS IV
batas kiri Linea midclavicula ICS V
batas atas linea parasternalis ICS II
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Permukaan cembung
• Auskultasi : BU (+)
• Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas
• Akral hangat, CRT < 2dtk
Resume

Anamnesis
• Kedua mata gatal, merah (+), perih (+), mata berair(+),
mengganjal (+)., sulit dibuka (+), terdapat kotoran mata
berwarna kuning, kental dan lengket (+).

Pemeriksaan oftalmologi
• Edema palpebral OS dan OD (+), palpebral hiperemis OS
dan OD(+), konjungtiva hiperemis OS dan OD (+),
Diagnosis
• Konjungtivitis Bakterial

Diagnosis banding
• Konjungtivitis Alergi
Penatalaksanaan
Farmakologi
• Antibiotik ( Gentamycin 0,3% atau Chlorampenicol
0,5%)
Non farmakologi
• Hindari menyentuh mata yang sehat, cuci tangan
setelah menyentuh tangan yang sakit.
• Hindari penggunaan lap/handuk bersama-sama
penderita
• Hindari mengucek mata
• Hati- hati dapat menularkan ke orang lain
Penatalaksanaan hipertensi:
• Hidrochlortiazide 50 mg 1x1
• Captopril 12,5 mg 2x1
Prognosis
• Quo ad vitam :bonam
• Quo ad fungsionam :bonam
• Quo ad sanationam : bonam
Terima Kasih