LAPORAN JAGA IGD

Tgl 03 Januari 2016

 Identitas

 Nama Pasien : NY. N

 Umur :
 Alamat :
 No. RM :
 Pembiayaan : BPJS
Pukul 17.55
Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey (pukul 21.00):

Airway (A) = bebas

Breathing (B) = spontan, RR 28 x/mnt

Circulation (C) = N 95 x/menit, reguler

Disability (D) = GCS 15 (E4M6V5)

Exposure (E) =-

 TD : 150/80 mmHg FN. 95 x/menit RR. 28 x/menit

 Temp 37,9 °C
Anamnesis

Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 1bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS
 Sesak nafas memberat dalam 1 hari yang lalu. Keluhan sesak-sesak sudah
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat tidur dengan menggunakan 2-3 bantal
tidak dikeluhkan, riwayat terbangun tengah malam karena sesak (-).
 Riwayat demam dikeluhakn 20 hari yll, turun dengan minum obat paracetamol
 Pasien mengeluhkan mempunyai riwayat infeksi paru Dan infeksi doubel lumen
 Riwayat demam 2 hari, demam dikeluhkan hilang timbul, pasien sebelumnya
mengeluhkan mempunyai riwayat infeksi paru dan infeksi double lumen.
 Riwayat batuk sejak 1 minggu yang lalu, dahak berwarna putih, dahak bercampur
darah (-), Penurunan BB (+) penurunan nafsu makan (-), batuk berdarah (-)
 Riwayat HD 9 bln yang lalu, HD teratur, 2x perminggu (selasa-jumat)
 Riwayat hipertensi 5 thn yang lalu berobat teratur
 Riwayat DM tipe II 10 tahun yang lalu, Riw Hipertensi 5 tahun yang lalu.
 Riwayat BAK sedikit dalam 24 jam hanya beberapa tetes, BAK tertahan (-),
Riwayat BAK keluar pasir (-) riwayat BAK tertahan dan nyeri (+) saat ini keluhan
tersebut tidak dikeluhkan
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riw op tumor diperut saat umur 6 tahun
 Riw TB sejak...dan minum obat TB selama 9 bulan
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit
seperti
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
- Pembiayaan kesehatan dengan BPJS.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
TD 150/80 mmHg, FN 95 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
RR 28 x/1’ S 37,9°C
BB: 50 kg TB 160cm IMT: 19,5 kg/m2
 Wajah : kuning langsat
 Kulit : kuning langsat(-)
 Kepala : mesocephal

 Rambut : beruban

 Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+),

sklera ikterik tidak ada
 Telinga dan hidung : tidak ada discharge

 Mulut : mukosa bibir dan lidah basah, oral ulcer (-), candidiasi oral (-),
stomatitis (-)
 Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
In : iktus kordis tidak terlihat
Pa: iktus kordis sulit dinilai
Pe: Ka: batas jantung kanan pada 1jari linea parasternal dextra
Ki : batas jantung kiri 2 jari di arah lateral kanan
A: Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada

Paru-paru:
In : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis
Pa: Stem Fremitus sama paru kana dan kiri
Pe: sonor dikedua lapangan paru
A : suara nafas Vesikuler (+/+) Rh (+/+), Wh (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
In : tampak simetris
Pa : soepel, hepar tidak teraba, Splenomegali (-),
ballotemen tidak teraba.
Pe: timpani
A : bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas: edema tidak ada, pucat ada
EKG

Interpretasi EKG
• Irama
• Axis :
• QRS rate :
• PR interval :
• Gel. P :
• Kompleks QRS
• ST elevasi :
• ST depresi
• T inverted :
• Q patologis :
• LVH :
• RVH :
• VES :
Kesimpulan :
 Foto Thorax
Foto Layak baca :
• Identitas (+) Tn AH
 Trakea : posisi medial
 Sub kutis: emfisema (-)
 Tulang iga kanan dan kiri :
fraktur (-)
 Sela iga tidak melebar
 Parenkim paru kiri dan kanan :
hiperaerasi (-), infiltrat (+)
 CTR : 52 %
 Sudut costofrenikus kanan dan
kiri : tajam
 Diafragma kanan dan kiri :
tidak tenting
 Kesimpulan :
cardiomegali
Pneumunia
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (18-1-2016) KGDS : 243 mg/dl

Hb : 7,7g/ dl Ureum : 42 56 mg/dl
Ht : 23 % Creatinin : 5,86 mg/dl
Eritrosit : 2,5 x 10 6/mm3 Natrium : 1306mmol/L
Leukosit : 13,7 /mm3 Kalium : 4,1mmol/L
Trombosit : 550.000/mm3 Clorida : 100 mmol/L
Diftel : 2/0/0/86/6/6
 Ringkasan

 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS

 Sesak nafas memberat dalam 1 hari yang lalu. Keluhan sesak-sesak sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat tidur dengan menggunakan 2-3 bantal tidak dikeluhkan, riwayat terbangun tengah malam karena sesak (-).
 Riwayat demam dikeluhakn 20 hari yll, turun dengan minum obat paracetamol, Pasien mengeluhkan mempunyai
riwayat infeksi paru Dan infeksi doubel lumen
 Riwayat demam 2 hari, demam dikeluhkan hilang timbul, pasien sebelumnya mengeluhkan mempunyai riwayat infeksi
paru dan infeksi double lumen.
 Riwayat HD 9 bln yang lalu, HD teratur, 2x perminggu (selasa-jumat)
 Riwayat hipertensi 5 thn yang lalu berobat teratur
 Riwayat DM tipe II 10 tahun yang lalu, Riw Hipertensi 5 tahun yang lalu.
 Riwayat BAK sedikit (+)
TD 150/80 mmHg, FN 95 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Paru-paru:
In : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis
Pa: Stem Fremitus sama paru kana dan kiri
Pe: sonor dikedua lapangan paru
A : suara nafas Vesikuler (+/+) Rh (+/+), Wh (-/-)
Daftar Masalah :
 1. dd/ 1. HCAP
2. TB paru dengan Infeksi Sekunder
 CKD stage V ec PNC on HD reguler
 DM Type 2 Normowegiht
Masalah Pengkajian Rencana Rencana
Diagnosis Tatalaksana
1.Pneumonia -Batuk berdahak(+) -Kultur Tatalaksana
(HCAP) -Demam (+) Sputum Tirah Baring
- Penurunan Berat Badan (+) dan ST O2 2-4 l/menit
-Sesak Nafas (+) AB IV. Cefepime
- riwayat terpapar dengan Pusat -Sputum 1gr/24 jam
kesehatan/hemodialisa (+) BTA Ds IV. Bisolvon 1
PF/ 3x amp/12 jam
-Rhonkhi (+)
Monitoring
-PSI Score: Laboratorium
Sex Female (-10) (DR/ 3 hari)
Umur (41)
Renal disease (10) Edukasi
RR>30x/i (20) -Menjelaskan
Sat O2 <90 (10) kepada pasien
Ht < 30 (10) bila batuk
Total; 81 Class III 0,9% mortality untuk menutup
mulut.
-Foto thorax : tampak infiltrat dikedua -Menjelaskan
lapangan paru keluarga
pasien untuk
Dipikirkan infeksi Pneumonia menepuk-
Masalah Pengkajian Rencana Rencana
Diagnosis Tatalaksana
2.CKD Stage 5 - Terapi non farmakologis
- Mual, muntah (-) - Three way
- Pucat,lemas, mudah lelah (+)
- Sesak napas (+) - Catheter
- BAK sedikit, urang dar ¼ aqua gelas - Balance cairan
perhari
- Riw Hipertensi 5 tahun yll Farmakologis
- Riw DM 10 Tahun yll
Amlodipin 1x10mg
PF / Kes : Compos Mentis Valsartan 1x160mg
TD : 150/80 mmHg Lenal Ace 2x1
RR : 28x/ menit, Asamfolat 2x1
Mata: Konjungtiva palpebra inferior
Hemodialisa
pucat (+/+)
Paru:Simetris, Ves (+/+), Rh (+/+),wh (-/-) Tranfusi PRC sampai HB
>10gr%
Laboratorium :
Hb : 7,7 gr%
Ureum :56 mg/dL
Kreatinin : 5,88 mg/dL
CCT : 9,9 % Monitoring
USG Urologi : PNC Bilateral -
- Ureum dan Kreatinin
• Dipikirkan kemungkinan penyebab
CKD stage 5 dikarenakan PNC
serum post HD

Edukasi
- Edukasi pasien dan
keluarga untuk membatasi
minum
Masalah Pengkajian Rencana Rencana
Diagnosis Tatalaksana
3. DM tipe 2 Anamnesa Terapi :
normoweight -Riwayat baru diketahui 10 tahun. -HbA1C -SC. Novorapid
- Memakai insulin 5 tahun yll -Lipid profil 8-8-8 UI
- riw kebas (+) -Funduskopi
-Riw mata kabur (+) Monitoring :
-Periksa KGD
Pemeriksaan Fisik sebelum makan
BB: 50 kg TB: 160 cm IMT: 19,2 kg/m2 pagi dan 2 Jam PP

Laboraorium Edukasi :
-KGDS : 243 mg/dl Edukasi kepda
keluarga
Didiagnosis sebagai pentingnya
DM tipe 2 normoweight menjaga pola
makan,dan kontrol
gula darah mandiri
dirumah.
Menjelaskan
komplikasi dari
DM
TERIMA KASIH