STANDAR DAN INSTRUMEN

AKREDITASI KLINIK
 KONSEP DASAR AKREDITASI
Client Centered Care
Access
Quality and Safety
Client

PERHATIKAN : APA YANG DIBUTUHKAN, 1. AKSES INFORMASI

APA YANG DIHARAPKAN OLEH CLIENT 2. AKSES PELAYANAN
3. AKSES UMPAN BALIK
 AKREDITASI ADALAH PROSES

1. Membangun tim
2. Membangun tata kelola organisasi yang baik
3. Membangun tata kelola program
4. Belajar kepemimpinan dan manajemen
5. Membangun organisasi yang produktif dan efisien melalui berbagai
inovasi
6. Membangun akses pelayanan
7. Membangun budaya mutu dan keselamatan pasien
 TUJUAN AKREDITASI

MENINGKATKAN :

MUTU PELAYANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN PASIEN

PERLINDUNGAN BAGI SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

LINGKUNGANNYA SERTA FASYANKES

KINERJA FASYANKES DALAM PELAYANAN KESEHATAN

MELALUI PENINGKATAN DAN PEMBINAAN MUTU KINERJA FASYANKES SECARA BERKESINAMBUNGAN

TERHADAP ::
• SISTEM MANAJEMEN
• SISTEM MANAJEMEN MUTU
• SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN DAN PROGRAM
• SISTEM MANAJEMEN RISIKO
PMKP BAB IV KMK BAB I
MPLK BAB III LKBP BAB II
SISTEM MANAJEMEN
PELAYANAN

PKK
P3

PTK

RAPAT YAYASAN /
PEMILIK
ESENSI BAB I KEPEMIMPINAN
DAN MANAJEMEN KLINIK
1.1. PERSYARATAN PENDIRIAN DAN PERIJINAN

1. Persyaratan lokasi
2. Persyaratan bangunan dan ruangan
3. Ketersediaan ruangan: akses, keamanan, kenyamanan
4. Persyaratan prasarana
5. Persyaratan peralatan
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik:
• Persyaratan lokasi: berdasar analisis dg pertimbangan tata ruang
daerah, rasio jumlah penduduk, ketersediaan pelayanan kesehatan,
perijinan
• Persyaratan bangunan dan ruangan
• Ketersediaan ruangan untuk pelayanan memperhatikan akses,
keamanan, kenyamanan, dan mengakomodasi penyandang cacat,
anak-anak, usila
• Persyaratan prasarana
• Persyaratan peralatan: ketersediaan, inventarisasi, pemeliharaan,
monitoring fungsi alat, kalibrasi, perijinan
1.2. Persyaratan ketenagaan

1. Persyaratan penanggung jawab klinis

2. Ketersediaan tenaga: kebutuhan dan
jenis pelayanan
PEMENUHAN KOMPETENSI SDMK PELAYANAN KLINIS

PERSYARATAN MUTU
ANALISA TEKNIK / TAHAPAN
/STANDAR /
KEBUTUHAN KOMPETENSI IMPLEMENTASI
PELAYANAN KLINIK PELAYANAN KLINIK PELAYANAN

1. DEFINISI OPERASIONAL
2. CARA PENGUKURAN
KINERJA PERSIAPAN, P1
STANDART MUTU DAN 3. INTERVENSI PELAYANAN
KINERJA KLINIK KLINIK

1. UU, PP, PERMEN

2. PERDA, PERWAL, TAHAPAN
DUKUNGAN REGULASI PERBUB, SK KADINKES IMPLEMENTASI
, ADMINISTRASI 3. MODEL/ MODUL
/ DATA &MANAJEMEN INTERVENSI YAN KLINIK

1. INFORMASI DATA,
KESIAPAN SUMBERDAYA , P1.P2.Monev
PEMBIAYAAN
FASYANKES KLINIK 2. TEKNIS APLIKASI / CARA
PERHITUNGAN

KESIAPAN KEBIJAKAN, PROGRAM,

/INTERVENSI / KEGIATAN PELAYANAN STRATEGI PENINGKATAN
STRATEGI KLINIK PENGEMBANGAN SDMK
PELAYANAN
Rencana pengembangan kompetensi ketenagaan

1. Prosedur manajemen ketenagaan, serta dokumentasi

dan pemeliharaan rekaman kualifikasi personil untuk
setiap posisi uraian tugas;
2. program untuk memperkenalkan kompetnsi , syarat dan
ketentuan ketenagaan, fasilitas staf, persyaratan
kesehatan dan keselamatan (keadaan darurat), dan
layanan kesehatan kerja,
3. Pelatihan teknis sebagai persyaratan uraian tugas dan
tanggung jawab kegiatan dan pengkajian efektivitasnya
secara berkala;
4. Proses dan prosedur pekerjaan yang ditetapkan; sistem
informasi kepegawaian yang berlaku;
5. Penilaian kompetensi memastikan kaji ulang kinerja staf;
6. Program pendidikan berkelanjutan dan pengkajian
efektivitasnya secara berkala,
7. Pelibatan personil dalam pengembangan profesi secara
teratur
 1.3. KEGIATAN PENGELOLAAN KLINIK
1. Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung jawab, review thd struktur
2. Pemenuhan standar kompetensi
3. Kewajiban orientasi karyawan baru
4. Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai
5. Perencanaan operasional klinik
6. Arah strategi penyelenggaraan klinik
7. Komunikasi internal
8. Pendelegasian wewenang
9. Tata kelola dokumen
10. Pengamanan lingkungan thd risiko pelayanan
11. Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
12. Penilaian kinerja
13. Pengelolaan keuangan
14. Pengelolaan data dan informasi
1.4. HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA

• Penetapan hak dan kewajiban

pengguna.
• Peraturan internal (code of conduct).
1.5. Kontrak pihak ketiga:
Dokumen kontrak/PKS.
Evaluasi terhadap pihak ketiga.
1.6. PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA:
PENANGGUNG JAWAB PEMELIHARAAN
PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN.
Bab II. Layanan Klinis yang
berorientasi pasien (LKBP)
Prinsip dasar Bab II
Continuity of Care
2.1. Pendaftaran

Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatan

Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
2.2. Pengkajian
2.3. Keputusan Layanan klinis

1. Paripurna,
2. Kebutuhan dan harapan pasien,
3. Medis, Keperawatan, kajian lain,
4. Dicatat dalam rekam medis,
5. Pemberian prioritas pada kedaruratan,
6. Dengan peralatan dan sarana memadai,
7. Keputusan oleh tenaga yang kompeten.
2.4.
Rencana layanan
1. Dipandu kebijakan & prosedur efektif
2. Disusun bersama pasien
3. Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata
nilai budaya
4. Komprehensif oleh tim kesehatan jika
perlu
5. Mempertimbangkan risiko
6. Memuat pendidikan pasien
7. Didokumtasikan: rekam medis
8. Persetujuan tindakan medis
2.5. Rencana rujukan

1. SOP Rujukan
2. Informasi rujukan
3. Kerjasama dengan fasilitas rujukan
4. Resume medis
5. Didampingi staf kompeten
2.6 sd 2.9. Pelaksanaan layanan
2.6. Pelaksanaan layanan:
• Dipandu pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena
• Sesuai rencana layanan
• Hak pasien
• Hindari pengulangan tidak perlu
• Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
2.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang
baku
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
2.10. Pemulangan, rujukan dan
tindak lanjut

1. SOP Pemulangan
2. Kriteria pemulangan
3. SOP tindak lanjut
4. Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
rujukan
5. SOP: perlu rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
6. Rujukan sesuai kebutuhan dan pilihan pasien
 BAB III
MANAJEMEN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
 PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
2. Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
3. Petugas yang kompeten
4. Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan, reagen esensial
5. Nilai normal dan rentang nilai
6. Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
7. Penanganan specimen berisiko tinggi
8. Penanganan B3B dan pembuangan limbah
9. Ketepatan waktu penyerahan hasil
10. Ketentuan Penyampaian hasil kritis
11. PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
12. Program peningkatan mutu dan keselamatan: indikator pelayanan, analisis,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
13. Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
PENGELOLAAN OBAT
1. Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
2. Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
3. Bgm menjamin ketersediaan obat
4. Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
5. Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan
dan penyampaian obat kepada pasien
6. Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
7. LASA
8. Penanganan obat kedaluwarsa
9. Penanganan efek samping obat dan alergi
10. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication
error
11. Ketersediaan obat-obat emergensi
12. Program peningkatan mutu dan manajemen risiko
pada pelayanan obat: indicator pelayanan obat,
analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
1. Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan
pemantauannya
2. Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat
maupun petugas
3. Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
4. Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang
kompeten
5. Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
6. Penyampaian hasil pemeriksaan
7. Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi,
jadual pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan
tindak lanjut, kalibrasi
8. Perijinan alat
9. Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
 Manajemen informasi
1. Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis,
symbol, specimen tanda tangan dan inisial
dokter/perawat
2. Prosedur pelayanan rekam medis
3. Proses pengelolaan rekam medis
4. Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
5. Pengaturan isi rekam medis
6. Kelengkapan isi rekam medis
7. Tenaga yang kompeten
MANAJEMEN LINGKUNGAN DAN
PRASARANA
1. Kondisi fisik lingkungan/bangunan
2. Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas
air, ketersediaan gas medis, ventilasi, dan
system utama yang lain
3. Penanganan B3B
4. Penanganan limbah
5. Rencana penanggunangan bencana
6. Rencana penanggulangan kebakaran
7. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
8. Program pemeliharaan lingkungan fisik
9. Program penanggulangan bencana dan
kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya
10. Tenaga yang bertanggung jawab untuk
pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran
MANAJEMEN PERALATAN
1. Prosedur penyiapan alat medis
2. Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
3. Bagaiamana memastikan peralatan sterial
4. Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan alat
medis
5. Kalibrasi peralatan medis
6. Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
7. Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
8. Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan
medis
MANAJEMEN SDM KLINIS

1. Penghitungan kebutuhan tenaga

kesehatan (klinis), peta kompetensi
2. Penilaian kinerja tenaga klinis
3. Proses kredensial, rekredensial dan
penetapan kewenangan klinis
4. Upaya peningkatan kompetensi
5. Peluang/kesempatan pendidikan dan
pelatihan
6. Kelengkapan perijinana tenaga klinis:
STR, SIP, SIK, dsb.
 Bab IV.
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
• 4.1. Tanggung jawab tenaga klinis dalam
Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi
Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
• 4.2. Pemahaman mutu layanan klinis
• 4.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
• 4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

4.1. Tanggung jawab tenaga
klinis dalam Perencanaan,
Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
4.1.1. Tenaga klinis berperan
aktif dalam proses peningkatan
mutu klinis dan KP
Perencanaan s/d evaluasi
Penetapan aea prioritas
Penetapan indicator klinis
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
4.1.2. Perbaikan perilaku
dan pemberian pelayanan

• Penetapan budaya
mutu dan keselamatan
pasien
• indicator perilaku dalam
pemberian pelayanan
• Inovasi perbaikan
• Evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam
pemberian pelayanan
4.1.3 Ketersediaan
sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis
dan KP
• Pengalokasian sumber
daya untuk perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
• Penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
rencana program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
 • Area prioritas
• Komitmen
• Pemahaman
• Pelaksanaan
program mutu klinis
dan KP, evaluasi
4.2. Pemahaman Mutu dan tindak lanjut
Layanan Klinis
4.2.2. Pembakuan standar
layanan klinis berdasar acuan
jelas

• Prosedur penyusunan
standar/SOP klinis
• Penyusunan standar dan
SOP klinis
• Tersedia acuan yang jelas
untuk penyusunan standar
dan SOP klinis
 4.3.1. Pengukuran mutu
4.3. Pengukuran Mutu layanan klinis dengan
Layanan Klinis & KP instrument yang efektif
• Indicator mutu layanan klinis
• Sasaran keselamatan pasien:
• Tidak terjadi salah identifikasi
• Komunkiasi efektif dalam pelayanan
• Tidak terjadi kesalahan pemberian
obat
• Tidak terjadi kesalahan prosedur
tindakan
• Pengurangan terjadinya risiko infeksi
• Tidak terjadinya pasien jatuh
• Pengukuran mutu layanan klinis
dan sasaran KP, analisis, dan
tindak lan
 4.3.2. Penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

• Penetapan target untuk tiap

indicator mutu klinis dan KP
• Pertimbangan dalam penetapan
target
• Keterlibatan tenaga klinis dalam
4.3.3. Data mutu penetapan target
layanan klinis dan
SKP dikumpulkan •Pengumpulan data,
dan dikelola analisis, tindak lanjut,
secara efektif dokumentasi
 4.4.1. Upaya
peningkatan mutu
klinis dan KP didukung
oleh tim yang
berfungsi dengan baik

• Kejelasan
penanggung jawab
mutu dan KP
• Tim mutu klinis dan
KP - Uraian tugas dan
4.4. PMKP diupayakan, tanggung jawab
dievaluasi dan • Rencana dan program
dikomunikasikan dengan peningkatan mutu
baik klinis dan KP
 PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Workshop mutu dan keselamatan pasien:

-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan
pasien:
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan pemilik, tokoh masyarakat dan perwakilan
pasien, perusahaan, asuransi, lintas sector (pemerintah) untuk
memperoleh masukan thd mutu dan kinerja puskesmas
3. Perumusan kebijakan mutu:
a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan
mutu
b. ….. dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan pedoman mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu dan
keselamatan pasien
6. Program mutu manajerial:
a. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan,
pemeliharaan, pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
b. Evaluasi kinerja pihak ketiga
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan KP disusun berdasar hasil evaluasi

Implementasi
Program Mone
Data Analisis Penanggung Tindak lanjut
Mutu & KP v
jawab
4.4.3. Evaluasi dan dokumentasi
upaya peningkatan mutu
layanan klinis

• Pencatatan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan KP
• Evaluasi thd hasil peningkatan
mutu klinis dan KP
• Tindak lanjut perbaikan
• Pendokumentasian seluruh
kegiatan upaya peningkatan mutu
klinis dan KP
 4.4.4. Komunikasi dan pelaporan hasil
evaluasi peningkatan mutu klinis dan KP

• Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP

• Sosialisasi proses $ hasil PMKP
• Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
• Pelaporan ke Pemilik
• Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN
DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
• diperlukan komitmen Kepala FKTP,
• diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut.
 DOKUMEN HARUS ADA,
YANG TERPENTING ADALAH PEMAHAMAN PELAKSANA KEGIATAN AGAR SISTEM
TERBANGUN
 KOMITMEN
• Suatu keadaan dimana seseorang membuat perjanjian (keterikatan)
baik kepada diri sendiri maupun kepada orang lain yang tercermin
dalam tindakan/perilaku tertentu yg dilakukan secara sukarela
maupun terpaksa

• Suatu bentuk kewajiban yang mengikat seseorang dengan sesuatu ,

baik itu diri sendiri maupun orang lain, tindakan tertentu atau hal
tertentu
 TUJUAN KOMITMEN

•UNTUK MEMBERIKAN JAMINAN SEHINGGA

SESUATU TIDAK BERUBAH DI MASA DEPAN

DAN TETAP SESUAI DENGAN ISI KOMITMEN

TRIMAKASIH