IDENTIFIKASI DOKUMEN

AKREDITASI FKTP

www.badanmutu.or.id
 Curriculum Vitae
Betha Candra Sari

Pendidikan Formal
1. S1 FKG UGM
2. S2 IKM FK UGM-Magister Manajemen Rumah Sakit

Pendidikan Non Formal (bersertifikat Nasional dan Internasional)

1. Short Course Manajemen rumah sakit melalui penerapan Akreditasi,
Melbourne University, Melbourne,Australia
2. Short Course Assesmen Mutu Rumah Sakit, ACHS Sydney, Australia
3. Lead Auditor ISO 9001 : 2015, WQA-SAI Global,Jakarta
4. TOT Pendamping Akreditasi FKTP,2015

Pengalaman : Konsultan Akreditasi FKTP, Tim Surveyor Monev PONED dan PONEK
RS Dinkes DIY, Tim Surveyor Monev Manajemen Puskesmas, Auditor ISO
9001:2015-WQA, Peneliti di bidang Mutu Pelayanan Kesehatan BMPK DIY,Tim
Monev Anti Fraud Dinkes DIY
DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

Jenis Dokumen Jenis Dokumen

Berdasarkan Akreditasi
Sumber FKTP

Jenis Dokumen
yang Perlu
Disediakan
Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Dokumen Internal Dokumen Eksternal

• Disusun dan • Berupa peraturan
ditetapkan dalam perundangan dan
bentuk dokumen pedoman yang
yang harus disediakan diberlakukan oleh
oleh Fasilitas Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan, dan
Kesehatan Tingkat
organisasi profesi
Pertama (FKTP)
• Merupakan acuan bagi
FKTP
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
Dokumen • Dokumen asli dan telah disahkan
Induk oleh Kepala FKTP

Dokumen • Didistribusikan kepada sekretariat/

Terkendali tiap unit/ pelaksana

Dokumen Tidak • Didistribusikan untuk kebutuhan

eksternal atau digunakan untuk
Terkendali keperluan insidentil

Dokumen • Dinyatakan sudah tidak berlaku oleh

karena telah mengalami
Kedaluwarsa perubahan/revisi
 Rencana strategis/
rencana lima tahunan

Rencana tahunan
Oleh Puskesmas
Jenis Kebijakan Kepala
Dokumen Fasilitas Kesehatan
yang Perlu Oleh Klinik
Tingkat Pertama
Disediakan Pratama dan Pedoman/panduan
Tempat Praktik mutu
Mandiri
Panduan-panduan
teknis

Standar operasional
prosedur (SOP)

Kerangka Acuan
Program/Kegiatan
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Kebijakan

Manual
Pedoman Panduan
Mutu

SOP KAP/KAK SOP KAP/KAK

Rekam Rekam Rekam Rekam

Implementasi Implementasi Implementasi Implementasi
Kebijakan

• Ditetapkan oleh Kepala FKTP

• Bersifat mengikat
• Wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana
• Sebagai dasar penyusunan pedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dlm
pelaksanaan kegiatan di Klinik
• Penyusunannya harus didasarkan pada peraturan
perundanganyang berlaku
Kebijakan

• Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan

dengan Peraturan Daerah yang berlaku
 Pembukaan -> Konsideran -> Diktum -> Batang Tubuh
-> Kaki -> Penandatanganan -> Lampiran
• Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan
• Kebijakan tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan
1. Pembukaan

Judul : Keputusan Kepala FKTP

…………….…………….

Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat

keputusan di FKTP

Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,

diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,

Konsideran, meliputi:
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KOP SURAT
_______________________________________
KEPUTUSAN KEPALA FKTP ………………………………
NOMOR : ………. TAHUN ……….
TENTANG
…………………………………………………..…

KEPALA FKTP …………………………..

(SESUAI REGULASI TATA YANG BERLAKU SETEMPAT)

Konsideran :

1. Menimbang:

• Memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:), diletakkan di bagian kiri.
• Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan
titik koma (;)
Konsideran :
2. Mengingat:
• memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
keputusan
• Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi
• Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
• Konsideran yang berupa peraturan diurutkan dengan
hirarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik
koma (;)
2. Diktum

Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan

huruf capital serta diletakkan ditengah margin

Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan

disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)

Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis

dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
3. Batang Tubuh

Batang tubuh memuat semua substansi keputusan

yang dirumuskan dalam diktum-diktum: KESATU:
KEDUA: Dst

Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dari
peraturan lainnya

Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran

peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
3. Batang Tubuh

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir

substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda
tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani

Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh

Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar

Lampiran peraturan/keputusan. Halaman pertama

harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan; Halaman terakhir harus ditanda
tangani oleh Kepala FKTP
Manual Mutu
• Disebut juga Pedoman Mutu
• Dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen
mutu.
• Disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi.
 Sistematika Manual Mutu
Kata Pengantar

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

III. Tanggung Jawab Manajemen

IV. Tinjauan Manajemen

V. Manajemen Sumber Daya

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

VII. Penutup
Pedoman
• Merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
• Mengatur beberapa hal.
• Dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu
diperhatikan
• Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi
dengan keputusan Kepala FKTP untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
• Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP
• Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan
evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
• Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan
Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
Sistematika Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
Sistematika Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
Panduan
• Petunjuk dalam melakukan
kegiatan.
• Hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
• Dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
 Sistematika Panduan
Bab I : Definisi
Dijelaskan apa, maksud, tujuan, kapan dan di kaitkan dengan visi, misi organisasi

Bab II : Ruang Lingkup

Apa saja yang dikerjakan

Bab III : Tata Laksana

Bagaimana melaksanakan, unit mana saja yang terlibat (How to Do)

Bab IV : Dokumentasi
Bagaimana mengarsip (How to Report)
Kerangka Acuan
Program/Kegiatan
• Disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP (program/kegiatan sesuai
dengan Standar Akreditasi).
• Harus jelas tujuan dan kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai “tujuan”.
• Harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
 Syarat Kerangka Acuan
Jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan

Tujuan

Umum Khusus
tujuan dari tiap-tiap
tujuan secara garis besar
kegiatan yang akan
dari keseluruhan program
dilakukan
 Contoh Sistematika Kerangka Acuan
• Pendahuluan  hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan

• Latar belakang  alasan mengapa program tersebut disusun.

Sebaiknya dilengkapi dengan data-data

• Tujuan umum dan tujuan khusus  tujuan Program/kegiatan

• Kegiatan pokok dan rincian kegiatan  langkah-langkah kegiatan

yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan

• Cara melaksanakan kegiatan  metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan

rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
lanjutan…

• Sasaran  target pertahun yang spesifik dan terukur untuk

mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan yang dapat
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu

Specific

Time bound Measurable

SMART

Aggressive
Result
but
oriented
Attainable
lanjutan…

•Jadwal pelaksanaan kegiatan  perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian

kegiatan yang akan dilaksanakan (dalam bentuk bagan Gantt).

•Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

•Evaluasi  evaluasi terhadap jadwal yang direncanakan. Ditulis: kapan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
•Pelaporan  bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Ditulis: cara
membuat, kapan harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

•Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

•Pencatatan catatan kegiatan. Ditulis: bagaimana melakukan pencatatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
•Pelaporan  bagaimana membuat laporan program, kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja.
•Evaluasi kegiatan  evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Ditulis: bagaimana dan kapan
 Sistematika KAK
a. Pendahuluan

b. Latar Belakang

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

f. Sasaran

g. Jadual Kegiatan

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

i. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Standar Operasional
Prosedur (SOP)
• Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas.
• Prosedur bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi.
• Harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut
Standar Operasional
Prosedur (SOP)
• Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa
• SOP jangan menggunakan kalimat
majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
• SOP harus menggunakan kalimat
perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
Standar Operasional
Prosedur (SOP)
• SOP harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
• Untuk SOP pelayanan pasien harus
memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien.
• Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai
kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing- masing unit
kerja
 Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin

terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
Manfaat Memenuhi persyaratan standar
SOP pelayanan Puskesmas

Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan

Memastikan staf Puskesmas memahami

bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP

Contoh: Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
 Format SOP
1. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan
Peraturan Daerah (Perda) masing-masing, maka
Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.

2. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan

Perda, maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan
No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
 Format SOP

3. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan

dalam satu institusi harus “ SERAGAM’

4. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format

ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama
penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan
agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
____________Format SOP____________
• Kop/Heading SOP

• Komponen SOP
 Diagram Alir/Bagan Alir (Flow Chart)
• Diagram Alir Makro
- Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
- Simbol Balok :

• Diagram Mikro
- Menunjukkan rincian kegiatan dari tiap tahapan diagram makro
- Simbol-simbol yang digunakan :
ISI SOP :
Pengertian
• berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.

Tujuan
• berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

Kebijakan
• ditulis nomor SK Kepala FKTP yang menjadi landasan SPO tsb
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Referensi
• berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,

Langkah-langkah Prosedur
• merupakan bagian utama, yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.

Unit Terkait
• berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut
 Evaluasi SOP
• Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan atau revisi secara total/
sebagian SOP tersebut
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP
• dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SOP apakah sudah dilakukan
semua langkah ataupun sebagian langkah yang
dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
 Daftar Tilik

• Daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
• Bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
• Tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
• Digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik

Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,

Lakukan uji-coba,

Lakukan perbaikan daftar tilik,

Standarisasi daftar tilik.

Compliance rate ( CR)

= Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SOP
• dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 2
tahun sekali,
• dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
• Hasil evaluasi :
– SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
– SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
– Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
• Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
Rekam Implementasi
• Dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
• Harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
PROSEDUR PENGENDALIAN
DOKUMEN DI FKTP
Pengendalian
Dokumen di FKTP
• Prosedur ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di FKTP.
• Tujuan: terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
 Prosedur
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

2. Penyusunan Dokumen

3. Pengesahan Dokumen oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi Dokumen

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

6. Penyimpanan Dokumen

7. Penataan Dokumen

8. Revisi atau Perubahan Dokumen

• Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah
“TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
• diperlukan komitmen Kepala FKTP,
• diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut.
 DOKUMEN HARUS ADA,
YANG TERPENTING ADALAH PEMAHAMAN PELAKSANA
KEGIATAN AGAR SISTEM TERBANGUN
 TERIMA KASIH

www.badanmutu.or.id