TB MDR

(TUBERKULOSIS MULTI DRUG RESISTANT)

Muhammad Hanafi Sahril

13 17 777 14 198
Pembimbing: dr. Sarniwaty Kamissy, Sp.
PD
 PENDAHULUAN
Tuberkulosis: penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis dan africanum), yang dapat menyerang
berbagai organ, terutama paru-paru dengan cara penularan melalui udara.1.2.7.8

Multidrug Resistance Tuberculosis (TB MDR) : salah satu jenis resistensi bakteri
TB terhadap minimal dua obat anti TB lini pertama, yaitu isoniazid dan
rifampisin yang merupakan dua obat TB yang paling efektif.2.5.6.7.8.10

Penularan penyakit ini >> melalui inhalasi basil yang mengandung droplet
nuclei, khusunya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau
berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA).4

Klasifikasi 5 kategori resistensi terhadap obat anti TB yaitu

monoresisten, poliresisten, resisten obat ganda, resisten berbagai obat,
resisten rifampisin, resiten OAT total.3.8
Keluhan >>: Gejala respiratorik antara lain batuk atau batuk darah, sesak,
nyeri dada dan sering terjadi flu sedangkan gejala sistemik antara lain
demam, malaise dan berat badan menurun.4

Diagnosis TB resisten obat berdasarkan uji kepekaan M. tuberculosis yaitu

metode konvensional dan tes cepat (rapid test) antara lain genexpert.

Pengobatan TB resisten obat ganda dibagi menjadi dua fase yaitu fase
intensif dan lanjutan. (6 bulan fase intensif dan 18 bulan fase lanjutan)

Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.

Prognosis penderita TB paru tergantung pada kepatuan minum obat

yang spesifik sesuai dosis.
TINJAUAN PUSTAKA
 TUBERKULOSIS

A. Definisi
Tuberkulosis adalahpenyakit infeksi menular
yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis (kadang-kadang disebabkan oleh M.
bovis dan africanum), yang dapat menyerang
berbagai organ, terutama paru-paru dengan cara
penularan melalui udara.1.2.7.8
 B. Epidemiologi

Diperkirakan pada tahun 2011 insidens kasus TB mencapai 8,7

juta (termasuk 1,1 juta dengan koinfeksi HIV) dan 990 ribu orang
meninggal karena TB.

Global: insidens TB resisten obat adalah 3,7% kasus baru dan 20%
kasus dengan riwayat pengobatan. Sekitar 95% kasus TB dan 98%
kematian akibat TB di dunia terjadi di Negara berkembang.1

Indonesia menempati urutan ke 4. Jumlah pasien TB Indonesia

sekitar 5,7% dari total jumlah pasien TB dunia, dengan setiap
tahun ada 450.000 kasus baru dan 65.000 kematian.
 C. KLASIFIKASI TB PARU
1. Pasien TB berdasarkan konfirmasi hasil pemeriksaan
bakteriologis
a. Pasien TB paru BTA positif
b. Pasien TB berdasarkan diagnosis klinis
Diagnosis TB dengan konirmasi bakteriologis atau klinis
dapat diklasiikasikan berdasarkan:1
1) Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
a. TB paru
b. TB ekstraparu
2) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan
a. Kasus baru
b. Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya
 KLASIFIKASI TB PARU

3) Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan

bakteriologis dan uji resistensi obat
4) Klasifikasi berdasarkan status HIV
a. Kasus TB dengan HIV positif
b. Kasus TB dengan HIV negativ
c. Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui
 D. PATOGENESIS

1. Infeksi Tuberkulosis Primer

1. Tuberkulosis pasca primer

 E. GEJALA KLINIS

1. Gejala respiratorik (batuk darah, sesak napas, nyeri

dada, sering terserang flu)
2. Gejala sistemik (demam, malaise dan berat badan
turun)
F. DIAGNOSIS TUBERKULOSIS
G. PENGOBATAN TUBERKULOSIS PARU

Obat Sediaan Dosis untuk dewasa ( umur > 15 tahun )

Isoniazid 100 mg, 300 mg 5 mg/kg harian, maksimum 300 mg/hari

15 mg/kg, maksimal 900 mg 3x/ minggu

Rifampisin 150 mg, 300 mg 10 mg/kg, maksimum 600 mg harian atau 3x/minggu

Etambutol 100 mg, 400 mg 15-20 mg/kg harian untuk 1-2 bulan kemudian 15
mg/kg/hari. Maksimal 1600 mg/hari

Pirazinamid 500 mg 25 mg/kg/hari, maksimal 2 gr/hari

Streptomisin 1 gr vial 15 mg/kg harian, maksimal 1 gr/hari, untuk usia < 59

tahun 10 mg/kg harian, maksimal 0,75 gr/hari untuk
usia >59 tahun
 Dosis untuk Kategori I

Tahap Intensif Tahap Lanjutan

Berat Badan Tiap hari selama 2 3x/minggu selama 4
bulan bulan
30-37 Kg 2 tablet 4 FDC 2 tablet 2 FDC
38-54 Kg 3 tablet 4 FDC 3 tablet 2 FDC
55-70 Kg 4 tablet 4 FDC 4 tablet 2 FDC
> 70 Kg 5 tablet 4 FDC 5 tablet 2 FDC
 Dosis untuk Kategori II

Tahap Sisipan
Tahap Intensif Tahap Lanjutan
Tiap hari selama
Berat Badan Tiap hari selama 4 Tiap hari selama 2 bulan
bulan 4 bulan
30-37 Kg 2 tablet 4 FDC + inj. 2 tablet 4 FDC 2 tablet 2 FDC + 2
Steptomisin tab Etambutol

38-54 Kg 3 tablet 4 FDC+ inj. 3 tablet 4 FDC 3 tablet 2 FDC + 3

Steptomisin tab Etambutol

55-70 Kg 4 tablet 4 FDC+ inj. 4 tablet 4 FDC 4 tablet 2 FDC + 4

Steptomisin tab Etambutol

> 70 Kg 5 tablet 4 FDC+ inj. 5 tablet 4 FDC 5 tablet 2 FDC + 5

Steptomisin tab Etambutol
 H. KOMPLIKASI

Komplikasi dini
• Pleuritid, efusi pleura, laryngitis,
TB usus
Komplikasi lanjutan
• SOPT, fibrosis paru
 I. PROGNOSIS

Bila diberikan pengobatan yang spesifik sesuai

dosis pemberian maka hampir semua penderita TB
dapat disembuhkan, meskipun ada beberapa kasus
akan kambuh.
 TUBERKULOSIS MDR

A. Definisi
Multidrug Resistance Tuberculosis(TB MDR)
adalah salah satu jenis resistensi bakteri TB terhadap
minimal dua obat anti TB lini pertama, yaitu isoniazid
dan rifampisin yang merupakan dua obat TB yang
paling efektif.2.5.6.7.8.10
B. Epidemiologi

Gambar 2. Penemuan kasus TB RR/ TB MDR, Indonesia tahun 2009-2014

C. Klasifikasi
a. Monoresisten
b. Poliresisten
c. MDR TB
d. XDR TB
e. TB resisten rifampisin
f. TDR TB
 Kriteria suspek TB resisten obat berdasarkan
Program Nasional adalah:

1) Kasus kronik atau pasien gagal pengobatan dengan

OAT kategori II,
2) Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah bulan ketiga dengan OAT kategori II,
3) Pasien yang pernah diobati TB secara substandar di
fasyankes tanpa DOTS, termasuk penggunaan OAT
lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin,
4) Pasien gagal pengobatan dengan OAT kategori I,
5) Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah sisipan dengan OAT kategori I,
6) Kasus TB kambuh,
7) Pasien yang kembali setelah lalai pada pengobatan
kategori I dan/atau kategori II,
8) Pasien suspek TB dengan keluhan yang tinggal dekat
pasien TB resisten obat ganda konirmasi termasuk
petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB
resisten obat ganda,
9) Pasien koinfeksi TB-HIV, yang tidak memberikan
respons klinis terhadap pengobatan TB dengan OAT
lini pertama.
 Kasifikasi pasien TB MDR mengikuti klasifikasi baku
untuk pasien TB, yaitu:

A) Klasifikasi berdasarkan lokasi penyakit:1.3

 Paru
 Ekstra Paru
B) Pasien TB MDR diregistrasi sesuai dengan
klasifikasi pasien berdasar riwayat pengobatan
sebelumnya.
D. Penegakan Diagnosis

Pemeriksaan mikroskopis

Biakan M. Tuberculosis
E. Pengobatan

Anamnesis dan pemfis

Pemeriksaan penunjang
 Kriteria untuk penetapan pasien TB MDR yang
akan diobati3
Kriteria Keterangan

Kasus TB MDR Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan yang

dilakukan oleh laboratorium yang tersertifikasi
menunukkan TB MDR atau pasien yang terbukti
TB MDR atau resisten terhadap rifampisin
berdasarkan pemeriksaan tes cepat (Xpert
MTB/RIF)

Pendudukan dengan alamat yang jelas dan Dinyatakan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
mempunyai akses serta bersedia untuk dating
setiap hari ke fasyankes TB MDR

Bersedia menjalani pengobatan TB MDR Pasien dan keluarga menandatangani informed

dengan menandatangai informed consent consent setelah mendapat penjelasan yang cukup
dari TAK
 Pasien TB MDR dengan kondisi khusus3

Penyakit penyerta yang berat Kondisi berat karena penyakit utama

(ginjal, hati, epilepsy dan psikosis) atas dasar riwayat dan pemerksaan
laboratorium

Kelainan fungsi hati Kenaikan SGOT/SGPT > 3 kali nilai

normal atau terbukti menderita penyakit
hati kronik

Kelainan fungsi ginjal Kadar kreatinin >2,2 mg/dl

Ibu hamil Anita dalam keadaan hamil

Golongan Jenis Obat
Golongan 1 Obat lini pertama Isoniazid (H), Rifampisin (R),
Etambutol (E), Pirazinamid (Z),
Streptomisin (S)
Golongan 2 Obat suntik lini kedua Kanamisin (Km), Amikasin (Am),
Kapreomisin (Cm)
Golongan 3 Golongan florokuinolon Levofloksasin (Lfx),
Mofsifloksasin (Mfx), Ofloksasin
(Ofx)
Golongan 4 Obat bakteriostatik lini kedua Etionamid (Eto), Protionamid
(Pto), Sikloserin (Cs), Terizidon
(Trd), Para amino salisilat (PAS)
Golongan 5 Obat yang belum terbukti efikasinya Clofazimin (Cfz), Linezolid
(Lzd), Klaritromisin (Clr),
Imipenem (lpm)
Dan tidak direkomendasikan oleh WHO untuk Amoksilin/asam klavulanat
pengobatan rutin TB MDR (Amx/Clv)
 OAT Berat Badan (BB)
<33kg 33-50kg 51-70kg >70kg
Pirazinamid 20-30mg/kg/hari 750-1500mg 1500-1750mg 1750-2000mg
Kanamisin 15-20mg/kg/hari 500-750mg 1000mg 1000mg
Etambutol 20-30mg/kg/hari 800-1200mg 1200-1600mg 1600-2000mg
Kapreomisin 15-20mg/kg/hari 500-750mg 1000mg 1000mg
 Berat Badan (BB)
<33 kg 33-50 kg 51-71 kg >70 kg
OAT
Levofloksasin 7,5-10mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000 mg
(dosis standar)
Levofloksasin 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
(dosis tinggi)
Moksifloksasin 7,5-10 400 mg 400 mg 400 mg
mg/kg/hari
Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
PAS 8 mg/kg/hari 8g 8g 9g
LAPORAN KASUS
A. Identitas
 Nama : Tn. D
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 48 tahun
 Alamat : Dusun II Batui
 Pekerjaan : Petani
 Pendidikan Terakhir : SMP
 Tanggal Masuk RS : 16 Agustus 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 16 Agustus 2018
 Ruangan ` : Dahlia
 B. Anamnesis

 Keluhan utama : Sesak napas

 Riwayat Penyaki Sekarang :
Pasien masuk RS dibawa oleh keluarganya dengan
keluhan sesak napas sejak kurang lebih 2 minggu,
memberat kemarin dulu, sesak muncul tiba-tiba, sesak tidak
berkurang bila minum obat, disertai batuk berdahak
kadang-kadang muncul dahaknya warna putih tidak ada
darah, nyeri dada muncul bila batuk, nyeri ulu hati, sering
keringat malam, penurunan berat badan dalam 3 bulan
terakhir dari 63 kg menjadi 50 kg dan pasien rasa lemas.
BAB keras dan BAK lancar.
 Riwayat penyakit dahulu
 Pasien memiliki riwayat masuk RS 2 kali dengan keluhan yang sama
 Tanggal 6 -24 Juli 2018: diagnosis TB MDR dengan hasil
Genexpert MTB detected low resistence detected.
 Tanggal 27 Juli -6 Agustus 2018 dirawat di RSUD Undata Palu
 Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tidaka ada

 Riwayat penyakit dalam keluarga:

Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama
 C. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum :
 SP : sakit sedang/ composmentis/ gizi kurang
 BB: 50 Kg TB: 170 cm IMT: 17,8 Kg/m2

 Tanda Vital
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Denyut nadi : 70 kali/menit
- Suhu : 36,2 o C
- Respirasi : 36 kali/menit
 Kepala :
 Bentuk :Normocephal
 Rambut :Warna hitam, tidak mudah dicabut
 Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), isokor (+/+)
 Hidung : Rhinorrhea (-/-)
 Telinga :Otorrhea (-/-)
 Mulut :Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis
(-)
 Leher :
 Kelenjar GB : pembesaran (-)
 Tiroid : pembesaran (-)
 JVP : tidak dilakukan pemeriksaan
 Massa lain : tidak didapatkan
 Thoraks
 Paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada kiri dan kanan simetris, retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : krepitasi (-), vocal fremitus sama kanan dan kiri
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Rhonki (+/+), Wh (-/-)

 Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Perkusi :
 Batas Atas : SIC II linea parasternal dextra et sinistra
 Batas Kanan : SIC IV linea parasternal dextra
 Batas Kiri : SIC IV linea midclavicular sinistra
 Auskultasi : BJ S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
 Inspeksi : perut tampak datar
 Auskultasi : peristaltic (+) kesan normal
 Perkusi : tympani (+)
 Palpasi : Nyeri tekan region epigasterium (+)

 Anggota Gerak :
 Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), tidak ada hambatan gerak
 Batas : Akral hangat (+/+), edema (-/-),tidak ada hambatan gerak
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
DARAH LENGKAP (16 Agustus 2018) NILAI RUJUKAN

WBC 6,3 x 103/mm3 4,0 – 10.0

RBC 3,80 x 106/uL 4,5 – 6,5
HGB 12,3 g/dL 13-17
HCT 37,1 % 40– 54
MCV 98 um3 80-100
MCH 32,5 pg 27 – 32
MCHC 33,2 g/dL 32 – 36
RDWsd 58 um3 39-52
PLT 223x 103/mm3 150 -500
Eusinofil 0,75 0-0,5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

KIMIA DARAH (16 Agustus 2018) NILAI RUJUKAN

Urea 27,6 mg/dl 18-55mg/dL

Creatinin 1,26 mg/dl 0,7 – 1.3mg/dL

Glukosa (GDP) 134 mg/dl 100.mg/dl

 Radiologi Foto thoraks tanggal 14/7/2018

Foto thoraks AP :
Kesan : Bronchopneumonia ec.KP Duplex, Batas cor normal , Segmen tulang
intak

Hasil Genexpert 02/Juni/2018:

MTB detected low; rifampicin resistance detected
 E. RESUME
Pasien laki-laki usia 48 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan
dispneu sejak kurang lebih 2 minggu, batuk berdahak kadang-kadang
muncul dahaknya warna putih, angina muncul bila batuk, nyeri epigastrium,
nausea, malaise, keringat malam (+), penurunan berat badan dalam 3 bulan
terakhir dari 63 kg menjadi 50 kg. Defekasi keras dan miksi lancar. Pasien
memiliki riwayat masuk RS 2 kali dengan keluhan yang sama. Tanggal 6 -24
Juli 2018: diagnosis TB MDR dengan hasil Genexpert MTB detected low
resistence detected. Tanggal 27 Juli -6 Agustus 2018 dirawat di RSUD
Undata Palu. Keadaan umum sakit sedang, BB 50 kg, TB 170 cm, status gizi
kurang. Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 100/60
mmHg, nadi 70 x/menit, pernapasan 36 x/menit dan suhu 36,2 0C. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan adanya rhonki +/+ pada auskultasi di seluruh
lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium RBC 3,80 106/mm3, HGB 12,3
mg/dl, HCT 37,1%, MCH 32,5 pg, RDWsd 58 um3, eosinofil 0,75.
Pemeriksaan serum glukosa 134 mg/dl. Hasil foto thoraks kesan
bronkopneumonia ec. KP Duplex dan hasil genexpert MTB detected low,
rifampicin resistance detrected.
F. Diagnosis Kerja
 TB MDR
 Dyspepsia

G. Diagnosis Banding
 Bronkitis
 Pneumonia

H. Penatalaksanaan
 O2 2 lpm
 IVFD RL 20 tpm
 OAT TB MDR
 Injeksi omeprazole vial /12 jam/IV
 Sucralfat syr 3x2 cth

I. Anjuran Pemeriksaan
 Pemeriksaan SGOT dan SGPT

J. Prognosis
 Qua ad vitam: dubia ad bonam
 Qua ad sonationem: dubia ad bonam
 Follow up Hari ke 1
R. Dahlia ( 17 Agustus 2018)
S O A P
- Sesak berkurang - KU:sakit sedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
- Batuk kadang- - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Injeksi omeprazole
kadang - Tanda Vital: vial 1/12 jam/IV
- Lemas TD:100/60 mmHg - Sucralfat syr 3x2 cth
- Nyeri ulu hati N:72x/menit - OAT MDR
- Mual R:20x/menit Kanamisin 750 mg/IM
S:36,4 C Moksifloksasin 400
- PemeriksaanFisik: mg
 Mata:konjungtiva anemis -/-, Etionamide 250 mg
sclera ikterus-/-, pupil isokor Isoniazid 300 mg
(+/+) Pryrazinamid 500 mg
 Thoraks: Etambutol 400 mg
Paru-paru:
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/-
Jantung: normal
 Abdomen:nyeri tekan regio
epigsastrium, organomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 2
R. Dahlia ( 18 Agustus 2018)
S O A P
- Sesak - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
- Batuk kadang- - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Injeksi omeprazole
kadang - Tanda vital: vial 1/12 jam/IV
- Nyeri ulu hati TD:90/60 mmHg - Sucralfat syr 3x2 cth
N:70x/menit - OAT MDR
R:28x/menit Kanamisin 750 mg/IM
S:36,5 C Moksifloksasin 400 mg
- PemeriksaanFisik: Etionamide 250 mg
 Mata:konjungtiva anemis -/-, Isoniazid 300 mg
sclera ikterus-/-, pupil isokor (+/+) Pryrazinamid 500 mg
 Thoraks: Etambutol 400 mg
Paru-paru:
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/-
Jantung: normal
 Abdomen:nyeri tekan regio
epigsastrium, organomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema(-/-)
Hasil lab: SGOT 406,2 U/L
SGPT 506,5 U/L
 Follow up Hari ke 3
R. Dahlia ( 19 Agustus 2018)
S O A P
- Sesak - KU:sakit sedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
- Batuk kadang- - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Injeksi omeprazole vial
kadang - Tanda vital 1/12 jam/IV
- Nyeri ulu hati TD:100/60 mmHg - Sucralfat syr 3x2 cth
N:74x/menit - OAT MDR
R:40x/menit Kanamisin 750 mg/IM
S:36,2 C Moksifloksasin 400 mg
- PemeriksaanFisik: Etionamide 250 mg
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera Isoniazid 300 mg
ikterus-/-, pupil isokor (+/+) Pryrazinamid 500 mg
 Thoraks: Etambutol 400 mg
Paru-paru:
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/-
Jantung: normal
 Abdomen:nyeri tekan regio
epigsastrium, organomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema (-/-)
 Follow up Hari ke 4
R. Dahlia ( 20Agustus 2018)
S O A P
- Sesak berkurang - KU:sakit sedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
- Btuk kadang- - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - InjeksiOmeprazole vial
kadang - Tanda vital: 1/12 jam/IV
- Lemas TD:100/70 mmHg
- Sucralfat syr 3x2 cth
- Nyeri ulu hati N:80 x/menit
- Hepa Q 2x1
R:20x/menit
S:36,5 C - OAT MDR

- PemeriksaanFisik: Kanamisin 750 mg/IM

 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus-/-, pupil Moksifloksasin 400 mg
isokor (+/+)
Etionamide 250 mg
 Thoraks:
Isoniazid 300 mg
Paru-paru:
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/- Pryrazinamid 500 mg

Jantung: normal Etambutol 400 mg

 Abdomen:nyeri tekan regio epigsastrium, organomegali
(-)
 Ekstremitas: akral hangat ekstremitas superior &
inferior (+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 5
R. Dahlia ( 21Agustus 2018)
S O A P
- Sesak - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
berkurang - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Injeksiomeprazole vial
- Batuk kadang - Tanda vital: 1/12 jam/IV
kadang TD:100/70 mmHg - Sucralfat syr 3x2 cth
- Lemas N:80 x/menit - Hepa Q 2x1
- Nyeri ulu hati R:20x/menit - OAT MDR
S:36,5 C Kanamisin 750 mg/IM
- PemeriksaanFisik: Moksifloksasin 400 mg
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus-/-, pupil Etionamide 250 mg
isokor (+/+) Isoniazid 300 mg
 Thoraks: Pryrazinamid 500 mg
Paru-paru: Etambutol 400 mg
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/-
Jantung: normal
 Abdomen:nyeri tekan regio epigsastrium, organomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat ekstremitas superior &
inferior (+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 6
R. Dahlia ( 22Agustus 2018)
S O A P
- Sesak berkurang - KU:sakitsedang TB MDR - VFD RL 20 tpmInjeksi
- Batuk kadang- - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Omeprazole vial 1/12
kadang - Tanda vital: jam/IV
- Lemas TD:100/70 mmHg
- Sucralfat syr 3x2 cth
- Nyeri ulu hati N:80 x/menit
- Hepa Q 2x1
R:20x/menit
S:36,5 C - OAT MDR

- PemeriksaanFisik: Kanamisin 750 mg/IM

 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus-/-, pupil Moksifloksasin 400 mg
isokor (+/+)
Etionamide 250 mg
 Thoraks:
Isoniazid 300 mg
Paru-paru:
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/- Pryrazinamid 500 mg

Jantung: normal Etambutol 400 mg

 Abdomen:nyeri tekan regio epigsastrium,
organomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat ekstremitas superior &
inferior (+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 7
R. Dahlia ( 23Agustus 2018)
S O A P
- Sesak - KU:sakit sedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
berkurang - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Injeksi omeprazole vial
- Batuk kadang- - Tanda vital: 1/12 jam/IV
kadang TD:100/70 mmHg
- Sucralfat syr 3x2 cth
- Lemas N:80 x/menit
- Hepa Q 2x1
- Nyeri ulu hati R:20x/menit
S:36,5 C - OAT MDR

- PemeriksaanFisik: Kanamisin 750 mg/IM

 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus-/-, pupil Moksifloksasin 400 mg
isokor (+/+)
Etionamide 250 mg
 Thoraks:
Isoniazid 300 mg
Paru-paru:
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/- Pryrazinamid 500 mg

Jantung: normal Etambutol 400 mg

 Abdomen:nyeri tekan regio epigsastrium,
organomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat ekstremitas superior &
inferior (+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 8
R. Dahlia ( 24Agustus 2018)
S O A P
- Sesak - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
berkurang - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Injeksiomeprazole
- Batuk - Tanda vital vial 1/12 jam/IV
kadang- TD:100/70 mmHg
- Sucralfat syr 3x2 cth
kadang N:80 x/menit
- Lemas R:20x/menit - Hepa Q 2x1
- Nyeri ulu S:36,5 C - OAT MDR
hati - PemeriksaanFisik: Kanamisin 750
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus-/-, mg/IM
pupil isokor (+/+)
Moksifloksasin 400
 Thoraks:
mg
Paru-paru:
Ausklutasi:Rh+/+,Wh-/- Etionamide 250 mg
Jantung: normal Isoniazid 300 mg
 Abdomen:nyeri tekan regio epigsastrium, Pryrazinamid 500 mg
organomegali (-)
Etambutol 400 mg
 Ekstremitas: akral hangat ekstremitas superior &
inferior (+/+), edema(-/-)
 Hasil SGOT 3854 U/L, SGPT 300,5 U/L
(Hiperaktivitas enzim transaminase)
 Follow up Hari ke 9
R. Dahlia ( 25Agustus 2018)
S O A P
- Sesak - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
berkurang - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Injeksiomeprazole vial
- Batuk kadang- - Tanda vital: 1/12 jam/IV
kadang TD:90/70 mmHg
- Sucralfat syr 3x2 cth
- Lemas N:70x/menit
- Nyeri ulu hati R:20x/menit - Hepa Q 2x1
S:36,5 C - OAT MDR
- PemeriksaanFisik: Kanamisin 750 mg/IM
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera Moksifloksasin 400 mg
ikterus-/-, pupil isokor (+/+)
 Thoraks: Etionamide 250 mg
Paru-paru: Isoniazid 300 mg
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/- Pryrazinamid 500 mg
Jantung: normal Etambutol 400 mg
 Abdomen:nyeri tekan regio
epigsastrium, organomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 10
R. Dahlia ( 26Agustus 2018)
S O A P
- Sesak - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
berkurang - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Injeksiomeprazole vial
- Batuk kadang- - Tanda vitak 1/12 jam/IV
kadang TD:100/70 mmHg
- Sucralfat syr 3x2 cth
- Lemas N:81 x/menit
- Nyeri ulu hati R:20x/menit - Hepa Q 2x1
S:36,5 C - OAT MDR
- Pemeriksaan Fisik: Kanamisin 750 mg/IM
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera Moksifloksasin 400 mg
ikterus-/-, pupil isokor (+/+)
 Thoraks: Etionamide 250 mg
Paru-paru: Isoniazid 300 mg
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/- Pryrazinamid 500 mg
Jantung: normal Etambutol 400 mg
 Abdomen:nyeri tekan regio
epigsastrium, organomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 11
R. Dahlia ( 27 Agustus 2018)
S O A P
- Sesak - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
berkurang - Kesadaran: composmentis Dyspepsia - Injeksi omeprazole vial
- Batuk kadang- - Tanda vital 1/12 jam/IV
kadang TD:100/60 mmHg
- Sucralfat syr 3x2 cth
- Lemas N:84 x/menit
- Nyeri ulu hati R:20x/menit - Hepa Q 2x1
S:36,5 C - OAT MDR
- Pemeriksaan Fisik: Kanamisin 750 mg/IM
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera Moksifloksasin 400 mg
ikterus-/-, pupil isokor (+/+)
 Thoraks: Etionamide 250 mg
Paru-paru: Isoniazid 300 mg
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/- Pryrazinamid 500 mg
Jantung: normal Etambutol 400 mg
 Abdomen:nyeri tekan regio
epigsastrium, organomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 12
R. Dahlia ( 28 Agustus 2018)
S O A P
- Batuk kadang- - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
kadang - Kesadaran: composmentis - Omeprazole 20 mg 2x1
- lemas - Tanda vital
- Sucralfat syr 3x2 cth
TD:90/60mmHg
N:80x/menit - Hepa Q 3x1
R:20x/menit - OAT MDR
S:36,2 C Kanamisin 750 mg/IM
- PemeriksaanFisik: Moksifloksasin 400 mg
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterus-/-, pupil isokor (+/+) Etionamide 250 mg
 Thoraks: Isoniazid 300 mg
Paru-paru: Pryrazinamid 500 mg
Auskultasi: Rh+/+,Wh-/- Etambutol 400 mg
Jantung: normal
 Abdomen:normal
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 13
R. Dahlia ( 29 Agustus 2018)
S O A P
- Batuk kadang - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
kadang - Kesadaran: composmentis - Omeprazole 20 mg
- Lemas - Tanda vital 2x1
TD:90/60mmHg
- Sucralfat syr 3x2 cth
N:80x/menit
R:20x/menit - Hepa Q 3x1
S:36,2 C - OAT MDR
- PemeriksaanFisik: Kanamisin 750 mg/IM
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera Moksifloksasin 400 mg
ikterus-/-, pupil isokor (+/+)
 Thoraks: Etionamide 250 mg
Paru-paru: Isoniazid 300 mg
Auskultasi: Rh+/+,Wh-/- Pryrazinamid 500 mg
Jantung: normal Etambutol 400 mg
 Abdomen:normal
 Ekstremitas: akral hangat ekstremitas
superior & inferior (+/+), edema(-/-)
 Hasil SGOT 40,8 U/L, SGPT 93,5
U/L Peningkatan aktivitas enzim
transaminase
 Follow up Hari ke 14
R. Dahlia ( 30Agustus 2018)
S O A P
Lemas - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
- Kesadaran: composmentis dan - Omeprazole 20 mg 2x1
- Tanda vital gangguan
- Sucralfat syr 3x2 cth
TD:90/60mmHg fungsi hati
N:74x/menit - Hepa Q 3x1
R:20x/menit - Farbion ampul/ drips
S:36,4 C
- PemeriksaanFisik:
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterus-/-, pupil isokor (+/+)
 Thoraks:
Paru-paru:
Auskultasi: Rh+/+,Wh-/-
Jantung: normal
 Abdomen:normal
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 15
R. Dahlia ( 31 Agustus 2018)
S O A P
Lemas - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
- Kesadaran: composmentis dan - Omeprazole 20 mg 2x1
gangguan - Sucralfat syr 3x2 cth
- Tanda vital
fungsi hati - Hepa Q 3x1
TD:90/60mmHg - Farbion ampul/drips
N:76x/menit
R:20x/menit
S:36,5 C
- PemeriksaanFisik:
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterus-/-, pupil isokor (+/+)
 Thoraks:
Paru-paru:
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/-
Jantung: normal
 Abdomen: normal
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 16
R. Dahlia (01 September 2018)
S O A P
Lemas - KU:sakitsedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
- Kesadaran: composmentis dan - Omeprazole 20 mg 2x1
- Tanda vital gangguan
- Sucralfat syr 3x2 cth
TD:90/60mmHg fungsi hati
N:76 x/menit - Hepa Q 3x1
R:20x/menit - Farbion ampul/drips
S:36,5 C
- PemeriksaanFisik:
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterus-/-, pupil isokor (+/+)
 Thoraks:
Paru-paru:
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/-
Jantung: normal
 Abdomen:normal
 Ekstremitas: akral hangat ekstremitas
superior & inferior (+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 17
R. Dahlia ( 02 September2018)
S O A P
Lemas - KU:sakit sedang TB MDR - IVFD RL 20 tpm
- Kesadaran: composmentis dan - Omeprazole 20 mg 2x1
- Tanda vital gangguan
- Sucralfat syr 3x2 cth
TD:90/60mmHg fungsi hati
N:76x/menit - Hepa Q 3x1
R:20x/menit - Farbion ampul/drips
S:36,5 C
- PemeriksaanFisik:
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterus-/-, pupil isokor (+/+)
 Thoraks:
Paru-paru:
Auskultasi:Rh+/+,Wh-/-
Jantung: normal
 Abdomen:normal
 Ekstremitas: akral hangat ekstremitas
superior & inferior (+/+), edema(-/-)
 Follow up Hari ke 18
R. Dahlia ( 03 September 2018)
S O A P
Tidak ada keluhan - KU:baik TB - Omeprazole 20 mg 2x1
- Kesadaran: composmentis MDR&ga - Sucralfat syr 3x2 cth
- Tanda vital ngguan
- Hepa Q 3x1
TD:100/70mmHg fungsi hati
N:76x/menit - Farbion ampul/drips
R:20x/menit Pulang
S:36,5 C Kontrol setiap hari ke Poli
- PemeriksaanFisik: TB MDR
 Mata:konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterus-/-, pupil isokor (+/+)
 Thoraks:
Paru-paru:
Auskultasi Rh+/+,Wh-/-
Jantung: normal
 Abdomen:normal
 Ekstremitas: akral hangat
ekstremitas superior & inferior
(+/+), edema(-/-)
PEMBAHASAN
Pasien laki-laki usia 48 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan
dispneu sejak kurang lebih 2 minggu, batuk berdahak kadang-
kadang muncul dahaknya warna putih, angina muncul bila batuk,
nyeri epigastrium, nausea, malaise, keringat malam (+), penurunan
berat badan dalam 3 bulan terakhir dari 63 kg menjadi 50 kg.
Defekasi keras dan miksi lancar. Pasien memiliki riwayat masuk RS 2 kali
dengan keluhan yang sama. Tanggal 6 -24 Juli 2018: diagnosis TB
MDR dengan hasil Genexpert MTB detected low resistence
detected. Tanggal 27 Juli -6 Agustus 2018 dirawat di RSUD
Undata Palu. Keadaan umum sakit sedang, BB 50 kg, TB 170 cm, status
gizi kurang. Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah
100/60 mmHg, nadi 70 x/menit, pernapasan 36 x/menit dan suhu 36,2 0C.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya rhonki +/+ pada auskultasi
di seluruh lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium RBC 3,80
106/mm3, HGB 12,3 mg/dl, HCT 37,1%, MCH 32,5 pg, RDWsd 58
um3, eosinofil 0,75. Pemeriksaan serum glukosa 134 mg/dl. Hasil foto
thoraks kesan bronkopneumonia ec. KP Duplex dan hasil
genexpert MTB detected low, rifampicin resistance detrected.
Tuberkulosis adalahpenyakit infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberculosis (kadang-kadang disebabkan oleh M. bovis dan
africanum), yang dapat menyerang berbagai organ, terutama paru-paru
dengan cara penularan melalui udara.1.2.7.8

Multidrug Resistance Tuberculosis (TB MDR) adalah salah satu jenis

resistensi bakteri TB terhadap minimal dua obat anti TB lini pertama, yaitu
isoniazid dan rifampisin yang merupakan dua obat TB yang paling
efektif.2.5.6.7.8.10

Klasifikasi TB paru dibagi atas pasien berdasarkan konfirmasi hasil

pemeriksaan bakteriologis, berdasarkan riwayat pengobatan dan hasil
pemeriksaan bakteorologis dan uji resistensi obat.3 Dari pemeriksaan
bakteoriologis dan uji resistensi obat menggunakan metode genexpet maka
hasilnya MTB detected low, rifampicin resistace low.
Gejala respiratorik antara lainbatuk atau batuk berdarah, sesak napas, nyeri
dada dan sering terserang flu. Sedangkan gejala sistemik antara lain
demam, malaise, berat badan turun, rasa lelah dan keringat malam hari.4
Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan sesak napas, batuk berdahak,
nyeri dada, keringat malam, berat badan turun dan lemas.

Terdapat 5 kategori resistensi terhadap obat anti TB antara lain

monoresisten , poliresisten, TB MDR, XDR-TB, TB resisten rifampisin,
resisten OAT total.

Pada kasus ini pasien telah dilakukan pemeriksaan genexpert atau TMC di
RSUD Luwuk tanggal 30/5/2018 hasilnya MTB detected medium, rif
resistance detected dan hasil foto thoraks tanggal 28/5/2018 kesan TB paru
aktif.
Penetapan pasien TB MDR yang akan diobati, pasien TB MDR dengan
kondisi khusus termasuk golongannya antara lain kelainan fungsi hati yaitu
kenaikan SGOT/SGPT > 3 kali nilai normal atau terbukti menderita
penyakit hati kronik.3
 Pengelompokkan OAT
Golongan Jenis Obat
Golongan 1 Obat lini pertama Isoniazid (H), Rifampisin (R),
Etambutol (E),Pirazinamid (Z),
Streptomisin (S)
Golongan 2 Obat suntik lini kedua Kanamisin (Km), Amikasin (Am),
Kapreomisin (Cm)
Golongan 3 Golongan florokuinolon Levofloksasin (Lfx), Mofsifloksasin
(Mfx), Ofloksasin (Ofx)
Golongan 4 Obat bakteriostatik lini kedua Etionamid (Eto), Protionamid (Pto),
Sikloserin (Cs), Terizidon (Trd), Para
amino salisilat (PAS)
Golongan 5 Obat yang belum terbukti efikasinya Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd),
Klaritromisin (Clr), Imipenem (lpm)
Dan tidak direkomendasikan oleh WHO Amoksilin/asam klavulanat
untuk pengobatan rutin TB MDR (Amx/Clv)
 Paduan obat standar TB MDR di Indonesia adalah
minimal 6 bulan fase intensif dengan paduan obat
pirazinamid, etambutol, kanamisin, levoloksasin, etionamid,
sikloserin dan dilanjutkan 18 bulan fase lanjutan dengan
paduan obat pirazinamid, etambutol, levoloksasin, etionamid,
sikloserin (6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs / 18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs).
Etambutol dan pirazinamid dapat diberikan namun tidak
termasuk obat paduan standar, bila telah terbukti resisten
maka etambutol tidak diberikan.3Pada kasus ini pasien
diberikan OAT golongan 1 berupa Isoniazid (INH),
Pirazinamid (Z), Etambutol (E). Golongan 2 berupa obat
suntik lini kedua yaitu Kanamisin (Km).Golongan 3 golongan
flurokuinolon berupa Mofsifloksasin (Mfx). Golongan 4 obat
bakteriostatik lini kedua berupa Etionamid (Eto).
 OAT Berat Badan (BB)
<33kg 33-50kg 51-70kg >70kg
Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg
Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Etambutol 20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg
Kapreomisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
 Berat Badan (BB)

OAT <33kg 33-50 kg 51-71 kg >70 kg

Levofloksasin 7,5-10 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000 mg

(dosis standar)
Levofloksasin 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
(dosis tinggi)
Moksifloksasin 7,5-10 mg/kg/hari 400 mg 400 mg 400 mg
Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000 mg
PAS 8 mg/kg/hari 8g 8g 9g
 Pada kasus ini pasien memiliki berat badan 50 kg jadi dosis
obat yang diberikan
 Kanamisin (Kn) : 500-750 mg ambil dosis maksimal yaitu 750
mg
 Moksifloksasin (Mfx): 400 mg
 Etionamid (Eto): 500 mg tetapi diambil setengahnya jadi 250
mg
 Isoniazid (INH): 300 mg memakai dosis maksmum untuk
dosis harian
 Pirazinamid (Z): 750 mg-1500 mg dibagi dosis maksimal lalu
dibagi 3 yaitu 500 mg
 Etambutol (E): 800-1200 mg diambil dosis maksimal lalu
dibagi 3 yaitu 400 mg
 Pengobatan yang diberikan pada pasien ini juga
berupa omeprazole, sucralfat sirup, hepa Q, dan
farbion. Omeprazole diberikan karena untuk
mencegah efek samping dari obat TB MDR yaitu
gangguan gastrointestinal. Sucralfat diberikan
karena melapisi mukosa dari lambung. Farbion
mengandung vitamin B1, B6 dan B12 diberikan
karena pasien kurang asupan makanan dan badan
terasa lemas. Hepa Q diberikan untuk membantu
fungsi hati.
 Prognosis pada pasien ini qua ad vitam dan
sonationem yaitu dubia ad bonam. Pasien
prognosisnya bisa ragu-ragu kalau pasien tidak patuh
minum obat dan tidak sesuai pengobatan spesifiknya
sehingga bisa mengakibatkan komplikasi sedangkan
prognosis baik bila mengikuti semua aturan strategi
pengobatan yang diberikan.
 KESIMPULAN
Multidrug Resistance Tuberculosis (TB MDR): salah satu jenis
resistensi bakteri TB terhadap minimal dua obat anti TB lini
pertama, yaitu isoniazid dan rifampisin yang merupakan dua obat
TB yang paling efektif.2.5.6.7.8.10

Diagnosis TB resisten obat ganda diperiksa dahaknya untuk

selanjutnya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi.
Jika hasil uji kepekaaan terdapat M.tuberculosis yang resisten
minimal terhadap rifampisin dan isoniazid maka dapat
ditegakkan diagnosis TB resisten obat ganda.1.3

Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan melakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang bertujuan
untuk mengetahui data awal berbagai fungsi organ (ginjal, hati
dan jantung) dan elektrolit.3
Strategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji
resistensi dan frekuensi penggunaan OAT di negara tersebut
terdiri dari pengobatan paduan standar, paduan empiris dan
paduan individual.3

Paduan obat standar TB resisten obat ganda di Indonesia adalah

minimal 6 bulan fase intensif dengan paduan obat pirazinamid,
etambutol, kanamisin, levoloksasin, etionamid, sikloserin dan
dilanjutkan 18 bulan fase lanjutan dengan paduan obat
pirazinamid, etambutol, levoloksasin, etionamid, sikloserin(6Z-
(E)-Kn-Lfx-Eto- Cs / 18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs).3

Bila diberikan pengobatan yang spesifik sesuai strategi

pengobatan dari dosis pemberian sampai kepatuan minum obat
pada pasien TB MDR maka hampir semua penderita TB dapat
disembuhkan, meskipun ada beberapa kasus akan kambuh.4
 DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian Kesehatan RI 2013. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis . Jakarta; 2013.
2. CDC. TB elimination multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB).
Division of tuberculosis eliminatation; 2012. http://www.cdc.gov/tb
3. Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian penyakit
dan Penyehatan Lingkungan. Petunjuk teknis manajemen terpadu
pengendalian tuberculosis resisten obat. Jakarta; 2011.
4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Ilmu
penyakit dalam. Jilid III. Jakarta. Internapublishing; 2014.
5. Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian penyakit
dan Penyehatan Lingkungan 2011. Rencana aksi nasional programmatic
management of drug resistance tuberculosis pengendalian tuberculosis
Indonesia 2011-2014. Jakarta; 2011.
6. Soepandi PZ. 2010. Diagnosis dan penatalaksanaan TB MDR. CDK:
497-501.
7. MOH. Prevention, diagnosis and management of tuberculosis.
Singapore; 2016.http://www.moh.gov.sg/cpg
8. WHO. Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) 2012.
www.who.int/tb
9. Kementerian Kesehatan RI 2015. Infodatin. Jakarta: Pusadatin;
2015.www.depkes.go.id/folder/view/01/structure-publikasi-pusdatin-info-
datin.html
10. Waghray P. Insights into development and treatment of multi-drug resistant
tuberculosis (Mdr-Tb). Imedpub Journals [serial online] 2017 Nov [cited 2018 Aug
19]; 2(3):[1 screen]. Available from: URL: http://insightsinchestdiseases.imedpub.com
11. Teran R, Waard JH. Recent advances in the laboratory diagnosis of tuberculosis. EJIFCC
[serial online] 2015 [cited 2018 Aug 31]; 295-309. Available from: URL:
http://www.ifcc.org/media/334114/eJIFCC2015Vol26No4pp295-309.pdf

12. WHO. Treatment of tuberculosis guidelines for treatment of drug-susceptible

tuberculosis and patient care. Geneva: World Health Organization, 2017. URL:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255052/9789241550000eng.pdf;jsess
ionid=493B05B379281C52B46BAEC8CE72312B?sequence=1
13. USAID. International standards for tuberculosis care. ISTC 3RD edition, 2014.
http://www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd.pdf

14. WHO. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health
Organization, 2016. www.who.int/entity/tb/areas-of -work/drug-resistant-
tb/treatment/MDRTBguidlines_OnlineAppendices.pdf.