Physician in Charge:

Dr. Fauzia Noor Liani, Sp. PD

 Patient Identity

 Name : Mrs. Sanah
 Sex : Female
 Age : 49 years old
 Religion : Islam
 Tribe : Banjar
 Nation : Indonesia
 Marital status : Married
 Address : Kelayan B Rt.004
 Occupation : Housewife
Date of Hospitalization: Desember 25th 2017
 HETEROANAMNESIS

 Keluhan utama: sesak nafas
 Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu disertai dengan
nyeri ulu hati. Sesak nafas yang dirasakan hilang timbul. Pasien juga
sekarang mulai berbicara meranyau dan sulit dipahami. Selain itu,
pasien terlihat nafas dengan sesak nafas yang hebat terlihat menarik
nafas dalam. Pasien juga mengeluhkan adanya bisul kemerahan dan
gatal dipantat sejak 10 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasakan
gatal kemerahan pada bagian perut. Tremor (+) dan terdapat bintik
perdarahan pada bagian mulut dalam pasien. Pusing juga
dikeluhkan. Mual dan muntah disangkal. Juga terdapat ada bab cair
3x berlendir dan berampas tetapi tidak disertai darah.

 
History of prior disease: DM (+) tidak
terkontrol sejak 5 tahun yang lalu.
Kolestrol (+)
History of familial disease : hypertension (-)
DM (+)
 Physical Examination
General appearance Looked normal Conscious, GCS : 4 2 6


Blood Pressure 130/80 mmHg
Pulse Rate 131 bpm regular, strong. SP02 : 97% 4 lpm
Respiration rate 36 tpm
T ax 37,00C
Skin Turgor normal; hematom (-), tinea corporis (+)
Head P>> KGB (-/-), P>> Tiroid (-)
Eyes Konjungtiva anemis(+/+); sklera ikterik (-/-); nistagmus (-/-)
Neck JVP R + 5 cmH2O at 30 0 position
Chest Heart Ictus invisible, palpable in MCL (S) ICS VI
Batas kanan jantung: linea sternalis ICS 4 dan 5;
pinggang jantung (-)
S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
Lung Gerakan napas simetris D=S; irama napas cepat dan dalam
Fremitus vokal D=S
Perkusi: S S
S S
 Physical Examination

Abdomen Bentuk kembung, striae (-); BU = 1x/menit

T

Nyeri tekan + pada lateral kanan
Perkusi
T T
T T T
T T T

Extremities Genu D & S : Edema (-/-), erythema (-/-) Pain (-/-)

Kuku: normal

Neurology Refleks patologis (-/-)

Bicara Disartria (-)

Suara sengau
Pemeriksaan Laboratorium


EKG

 CXR

 Probl
Cue & Clue Idx PDx PTx Pmo
List
Ax: 1. DM tipe II 1. HBa1C 1. o2 4 LPM Clinical
Penurunan kesadaran 2. Susp. 2. AGD 2. Line 1 : Drip


sejak 3 hari yang KAD Insulin Status
lalu diserati sesak 3. Asidosis - GDS >250 : Elektrolit
nafas. Sesak nafas Metabolik 5iu per 4 jam
yang dirasakan - GDS 200-250 :
berat dan terlihat 2,5iu Cek GDS
usaha yang kuat - GDS <200 : perjam
untuk menarik 1iu
nafas. Pasien 3. Levemir 0-0- Observasi
riwayat DM sejak 5 12iu KU
tahun yang lalu 4. Novorapid 3x4
tidak terkontrol iu

Px):
TD: >130/80
RR : 36x/menit
Kusmaull cepat dan
dalam
SPO2 : 97% 4 lpm
Thorax : RH (-), WH (-)
Glukosa : 601 mg/dL
 Probl
Cue & Clue Idx PDx PTx Pmo
List
Ax: 1. Sepsis - Decubitus 1. Darah 1. PCT flash Clinical
Demam Tinggi pada 2 - HAP Rutin 3x1


hari terkahir. Pada 2. UL 2. Inj Urine output
bagian perut dan 3. Pasang Ceftriaxone
muka terdapat tinea DC 2x1 gr Obs Demam
corporis (+) 3. Inj.
Metronidazol
Px): e 3x500 mg
TD: >140/--- 4. P.O Cetrizin
T : 39,6 3x1 tab
RR : 40x/menit 5. Salep
Leukosit 14,400 Ketokonazol
e
 Probl
Cue & Clue Idx PDx PTx Pmo
List
Ax: 1. Dispepsia - NSDI Clinical
Nyeri ulu hati yang Syndrome Gastropath 1. Elektroli 1. Inj.


hebat sejak 3 hari y t darah Omeprazole Urine output
yang lalu tetapi - Low 2. USG 1x40 mg
sebenarnya sudah intake Abdome 2. Inj. Obs
kama mengalami n Metoclopram ABDOMIN
hal serupa dimana 3. Pasang id 3x1 amp AL PAIN +
pasien biasa NGT 3. Line 2 : Low intake
meminum obat K >5,5 drip
maag. Nafsu makan insulin tanpa K SE per 4 jam
pasien juga turun. K 3,5-5,5 drip
insulin dengan
Px): KN2 20 tpm
TD: >130/80 K <3,5 drip K saja
RR : 36x/menit
Nyeri tekan lateral
kanan
Leukosit 14,400
Ureum 38
Creatinin 1,6
 Follow Up (30 Desember 2017)
Subjective Objective Assessment P.Tx
1. Penurunan GCS E1V1M1 1. DM T2 1. o2 4 LPM
kesadaran (+) BP: >140/…. 2. Susp. 2. Line 1 : Drip Insulin
2. Fever (+)
3. Defecation (-)
4. Sesak (+)
mmHg
HR: .. x/m
teraba lemah
KAD
3. Asidosis
Metabolik
- GDS >250 : 5iu
- GDS 200-250 : 2,5iu
- GDS <200 : 1iu
06.00 AM RR: 44x/m 4. Sepsis 3. Levemir 0-0-12iu
T: 39,6°C 5. Dispepsia 4. Novorapid 3x4 iu
Spo02 : 56 15 Syndrome 5. PCT flash 3x1
NRM 6. Inj Ceftriaxone 2x1 gr
Nafas Kusmaull 7. Inj. Metronidazole 3x500 mg
Tinea corporis 8. P.O Cetrizin 3x1 tab
(+) 9. Salep Ketokonazole
10. Inj. Omeprazole 1x40 mg
11. Inj. Metoclopramid 3x1 amp
12. Line 2 :
K >5,5 drip insulin tanpa K
K 3,5-5,5 drip insulin dengan
KN2 20 tpm
K <3,5 drip K saja