DRAFT PEDOMAN

PENANGANAN
KECURANGAN
JKN
Jumat, 7 September 2018
1

TIM BERSAMA
2

PENCEGAHAN
3
KONSEP DASAR
DEFINISI KECURANGAN

Petugas BPJSKes
Tenaga Medis
KESENGAJAAN dan Tenaga
Kes
Penyedia Obat/
Faskes Alkes
TIDAK SESUAI KEUNTUNGAN
KETENTUAN FINANSIAL
Pemberi Kerja
Pelaku Fraud
KERUGIAN PIHAK Peserta
TERTENTU

Regulator/
Pemangku
Kepentingan
Lainnya
4
FRAMEWORK
PENCEGAHAN KECURANGAN

SISTEM PENCEGAHAN
KECURANGAN

UPAYA PENCEGAHAN
KECURANGAN

PEMBINAAN DAN
PENGAWASAN
5
MEMBANGUN SISTEM
PENCEGAHAN KECURANGAN
• Good Corporate Governance dan • Pakta integritas
Good Clinical Governance • Kode etik profesi dan standar
• Pencegahan, deteksi dan perilaku pegawai
penyelesaian (mekanisme • Edukasi budaya anti
investigasi dan pelaporan pelaku kecurangan
kecurangan) • Sosialisasi kegiatan
• Manajemen risiko kecurangan Penyusunan Budaya pencegahan
Kebijakan & Pencegahan
Pedoman Kecurangan

Pembentukan Kendali
Tim Mutu &
Pencegahan Kendali
Kecurangan Biaya • Tim kendali mutu dan kendali
• Sosialisasi kebijakan, regulasi, dan
budaya baru biaya
• Mendorong pelaksanaan tata kelola • Lean management
organisasi dan tata kelola klinik • Audit klinis dan utilization
• Upaya deteksi dan meneruskan review
dugaan kecurangan JKN • Pelayanan berbasis bukti
• Menyelesaikan perselisihan • Penetapan prosedur klaim
• Monitoring, evaluasi dan pelaporan
• Meningkatkan kemampuan
koder/dokter yang berkaitan dengan
klaim
 6
ALUR MEKANISME
PENCEGAHAN KECURANGAN

PENGADUAN

TIM GAH REKOMENDASI

PEMERIKSAAN PENETAPAN ADA T
FASKES/DINKES PERBAIKAN/
INTERNAL/ TIDAKNYA SEPAKAT?
KAB/KOTA/PROV PENGENAAN SANKSI
INVESTIGASI FRAUD ADMINISTRASI
Y

ANALISIS DATA TIM PENCEGAHAN

INTERNAL PUSAT

DETEKSI
7

DETEKSI
8
SUMBER DATA & METODE
DETEKSI KECURANGAN

Lainnya

Kajian hasil audit Kajian/analisis tim

pencegahan

Utilization Review Analisis data klaim

Analisis tren data

Telaah dumas/WBS
9
ALUR MEKANISME
DETEKSI KECURANGAN
SUMBER DATA
LAIN

TIM DETEKSI
PLENO TIM T
DETEKSI:
TIM GAH PUSAT (PENGOLAHAN & LANJUT?
PEETAPAN HASIL
ANALISIS DATA)
DETEKSI

Mekanisme deteksi dalam

pedoman dapat diadaptasi PENYELESAIAN
oleh tim pencegahan masing-
masing stakeholder
10

PENYELESAIAN
 11
Hasil Deteksi

Y
Ekspose
Expose 11:
(Itjen Kemkes,
Tim Pusat
BPJSK, KPK)

1. Dasar telaah expose mengikuti

Memenuhi
T
kriteria dalam pedoman
Kriteria TL?
penyelesaian kecurangan JKN
2. Dalam expose ditentukan: pelaksana
dan biaya pelaksanaan pulbaket Y
serta pelaksana mekanisme tindak Pengumpulan bahan dan
lanjut lainnya keterangan tambahan 1. Pemeriksaan pelanggaran
administratif;
2. Pemeriksaan pelanggaran kode etik;
Ekspose 2 atau
Tim Pusat
ALUR MEKANISME
3. Perbaikan sistem melalui pedoman
pencegahan kecurangan JKN.
T
PENYELESAIAN PIDANA?

KECURANGAN
Y
Lapor ke APH
12
KRITERIA PENGUMPULAN
BAHAN DAN KETERANGAN
1 Frekuensi dugaan kecurangan dilakukan berulang kali dengan frekuensi lebih dari
1 (satu) kali dalam kurun waktu 1 (satu) sampai 3 (tiga) bulan; dan/atau

2 Dugaan kecurangan terjadi di lebih dari 5 (lima) lokus berbeda dalam kurun
waktu 1 (satu) sampai 3 (tiga) bulan; dan/atau Kriteria
3 Dampak finansial berupa nilai kerugian cukup material; dan/atau Pulbaket
Tidak adanya tindak lanjut atas peringatan dan/atau sanksi yang dikenakan BPJS
4 Kesehatan dan/atau Kementerian Kesehatan dalam kurun waktu yang ditentukan
dan telah diberikan peringatan; dan/atau

5 Perbuatan kecurangan dapat diancam sanksi hukum pidana di atas 3 (tiga)

tahun kurungan penjara dan/atau denda di atas Rp.50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah) sesuai ketentuan yang berlaku; dan/atau

6 Dampak kehilangan reputasi atau timbulnya publisitas buruk di media nasional dan
tuntutan hukum jika kecurangan dibiarkan
14
13
KETENTUAN PELAKSANAAN:
PEMERIKSAAN PELANGGARAN ADMINISTRATIF/KODE ETIK
Pelanggaran administrasi dilakukan oleh Pejabat Pemerintahan  mengikuti PP
Pemeriksaan 1 No. 48 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administrasi Kepada
Pelanggaran Pejabat Pemerintahan.
Administratif Pelanggaran administrasi terjadi kerugian karena dilakukan oleh Pegawai Negeri
2 bukan Bendahara atau Pejabat Lain  mengikuti PP No. 38 Tahun 2016 tentang
/Kode Etik Tata Cara Tuntutan Ganti Kerugian Negara/Daerah Terhadap Pegawai Negeri
Bukan Bendahara Atau Pejabat Lain.
Pelanggaran administrasi terjadi kerugian karena dilakukan oleh Bendahara 
3 mengikuti Peraturan BPK No. 3 Tahun 2007 tentang Tata Cara Penyelesaian Ganti
Kerugian Terhadap Bendahara.
Kerugian karena dilakukan oleh orang dan/atau korporasi yang terikat kode etik
4 profesi/asosiasi  pemeriksaan pelanggaran kode etik profesi/asosiasi dilakukan
sesuai standar profesi/asosiasi yang berlaku.
 14
KETENTUAN PELAKSANAAN:
PERBAIKAN SISTEM PENGENDALIAN & PENCEGAHAN

Perbaikan
Sistem/Remedy
Perbaikan mengikuti pedoman
Laporan deteksi berindikasi terjadinya
pencegahan kecurangan JKN di
perbuatan yang melanggar ketentuan
bawah pengawasan Kementerian
(kecurangan) terjadi karena kelemahan sistem
Kesehatan dan/atau Dinas
pengendalian internal dan sistem pencegahan
Kesehatan
kecurangan JKN. Misal: belum adanya standar
operasional, keterbatasan sarana prasarana

16
 TERIMA KASIH

17