May 3rd , 2014

Physician in Charge:
Dr.Dikara WS Maulidy, Sp. PD
 Patient Identity

 Name : Mr. Ruminsi
 Sex : Male
 Age : 41 years old
 Religion : Islam
 Tribe : Banjar
 Nation : Indonesia
 Marital status : Married
 Address : Kotabaru
 Occupation : Not work
Date of Hospitalization: Desember 09th 2017
 HETEROANAMNESIS

 Keluhan utama: Nyeri Kepala dan Leher
 Pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat sejak 1 hari yll. Nyeri
yang dirasakan pada kedua belah kepala nyeri sangat hebat
seperti diikat dan menjalar hingga ke leher (VAS=7). Selain itu
pasien juga mengalami hidung berdarah atau mimisan sejak satu
hari tersebut. Pasien juga akan menjalani pengobatan kemoterapi
Ca nasofaring, sudah menjalaninya selama 1 kali. Rencananya,
hari selasa ini (12 desember 2017) pasien akan menjalani
kemoterapi yang kedua. Makan dan minum pasien normal tidak
ada keluhan. Mual dan muntah disangkal.
 
History of prior disease: HT (+), KNF ON
Kemoterapi sejak 20 september 2017
History of familial disease : hypertension (+)
 Physical Examination
General appearance Looked Normal Consincoius. GCS : 456


Blood Pressure 120/90 mmHg
Pulse Rate 96 bpm regular, strong
Respiration rate 25 tpm
T ax 37,20C
Skin Turgor normal; hematom (-), hiper or hipo pigementasi (-).
Head P>> KGB (+/-), P>> Tiroid (-). Massa nodul multiple
Eyes Konjungtiva anemis(+/+); sklera ikterik (-/-); nistagmus (-/-)
Neck Massa nodul multiple dextra (Ct Scan : Ca nasofaring)
Chest Heart Ictus invisible, palpable in MCL (S) ICS VI
Batas kanan jantung: linea sternalis ICS 4 dan 5;
pinggang jantung (-)
S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
Lung Gerakan napas simetris D=S; irama napas cepat dan dangkal
Fremitus vokal D=S
Perkusi: S S
S S
 Physical Examination

Abdomen Bentuk kembung, striae (-); BU = 1x/menit

T

Nyeri tekan ABDOMEN (-)
Perkusi
T T
T T T
T T T

Extremities Genu D & S : Edema (-/-), erythema (-/-) Pain (-/-)

Kuku: normal

Neurology Refleks patologis (-/-)

Bicara Disartria (-)

Suara sengau
 PROTOKOL
KEMO
Laboratory result 8 Desember 2017

Laboratory result 11 Desember 2017


Laboratory result 14 Desember 2017


Laboratory result 16 Desember 2017


Laboratory result 17 Desember 2017


Laboratory result 20 Desember 2017


Laboratory result 22 Desember 2017


Laboratory result 23 Desember 2017


FOTO THORAX

CT Scan Kepala


EKG

 Cue & Clue Probl List Idx PDx PTx Pmo
Ax: 1. KNF on 1. Biopsi 1.IVFD NS 20 Clinical
Pasien mengeluhkan nyeri Kemoterapi jaringan tpm


kepala hebat sejak 1 Pembesaran
hari yll seperti diikat
2. Inj. Ketorolac tumor
dan menjalar hingga
ke leher (VAS=7). 3x30 mg nasofaring
Selain itu pasien juga
mengalami hidung 3. Inj. Ranitidin Observasi
berdarah. Pasien juga 2x50 mg cancer pain
akan menjalani
pengobatan
4. PROTOKOL
kemoterapi Ca
nasofaring, sudah SESUAI
menjalaninya selama 1 KEMOTERAPI
kali. Rencananya, hari
selasa ini (12 desember
2017) pasien akan
menjalani kemoterapi
yang kedua.
Px):
CT SCAN KEPALA
28 agustus 2018 :
Primary left
nasofaring
mucosal masesse
+ lympodenopaty
regional + bone
destruction left
basis cranii
 Probl
Cue & Clue Idx PDxIK PTx Pmo
List
Ax: 2. Hipertensi 1. Tanda 1. Candesartan Clinical
Hipertensi (+) sejak 1 Stage I Vital 16 mg 0-0-1 TTV


tahun yang lalu dan terutam 2. Amlodipin
rutin a 10 mg 1-0-0
mengkonsumnsi Tekanan
obat. tetapi hanya Darah
meminum saat tensi
tinggi dan os
merasakan pusing.

Px):
TD: >130/80
 Follow Up (December
24 2017 )
th

Subjective
06.00 AM Objective Assessment P.Tx

1. Penurunan VS 1. KNF on kemoterapi 1. IVFD Ns : D5 20

kesadaran (+) BP: >130/80 2. HT stage I tpm
2. Berbicara mmHg 2. Inj. Omeprazole
meracau (+) HR: 115 x/m 1x40
3. Fever (+) RR: 28x/m 3. Inj. Ketorolac 3x30
4. Batuk darah T: 38,4°C 4. Inj. Asam
(+) Traneksamat 3x1
5. Pusing amp
5. PCT Flash K/p
6. P.O Codein 6x10
mg
7. P.O Asam tracetat
3x1 tab
 Cronologies

Desember 25th 2017
05.00 AM  patient felt in bathroom and decrease of
concionuses
05.30 AM  Keluarga mengikhlaskan dan tidak
memberi tahu petugas medis tentang kondisi pasien.
05.45 AM  pasien dinyatakan meninggal dihadapan
keluarga, dokter muda, dan perawat. Sempat diekg
beberapa menit sebelum kematian, ekg flattening.