Diagnosis & terapi hepatitis

RINO ALVANI GANI

Divisi Hepatobilier Dept. Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RS Cipto Mangunkusumo Jakarta
 Pemeriksaan yang Digunakan untuk Evaluasi dan
Monitoring

• Hepatitis B kronik asimptomatik, maka pemeriksaan lab

diperlukan
• Status infeksi VHB
– Antigen dan Antibodi
– Viral load
• Derajat kerusakan hepatosit
– ALT/SGPT serum
– Pemeriksaan histologis
 Antigen dan Antibodi

• Antigen yang terdapat pada VHB akan menginduksi

produksi antibodi spesifik terhadap antigen tersebut
• Antigen dan antibodi ini berguna untuk menentukan
stadium perjalanan penyakit

Antigen
Loading...Antibodi
HBsAg Anti-HBs
HBeAg Anti-HBe
HBcAg* Anti-HBc IgM
Anti-HBc Total

* Antigen tidak ada dalam serum

 HBsAg & Anti-HBs

HBsAg Selubung luar VHB

Petanda umum infeksi
Petanda serologi pertama yang muncul
Bertahan > 6 bulan = infeksi kronik

Anti-HBs Anti bodi spesifik virus hepatitis B

Kesembuhan dan/kekebalan terhadap virus
hepatitis B
Tidak selalu menunjukkan hilangnya VHB
Satu-satunya petanda imunitas adekuat
 HBeAg
• Adanya HBeAg dalam serum penderita adalah indikator penting dari
adanya replikasi aktif virus.
• HBeAg reaktif adalah ditemukannya HBeAg pada pemeriksaan
serologis
• HBeAg non reaktif tidak ditemukan HBeAg walaupun replikasi virus
Loading...
terus terjadi dan adanya kerusakan hati.
– Disebabkan adanya mutasi pada inti atau area pre-inti dari
genom VHB yang mengurangi atau mencegah produksi dari
HBeAg
– Pasien dengan HBeAg - membutuhkan pengobatan lebih awal
dan untuk periode yang lebih lama

Ghany MG, Doo EC. Management of chronic hepatitis B. Gastroenterol Clin North Am. 2004;33:563-579.
Funk ML, Rosenberg DM, Lok ASF. World-wide epidemiology of HBeAg-negative chronic hepatitis B and associated
precore and core promoter variants. J Viral Hepat. 2002;9:52-61.
 HBeAg
• Serokonversi HBeAg adalah hilangnya HBeAg dan
munculnya Anti-HBe pada pemeriksaan serologis
• Serokonversi HBeAg biasanya menunjukkan penurunan bermakna dari
replikasi aktif virus dan biasanya diikuti dengan perbaikan penyakit hati.
• Pasien dengan serokonversi mengurangi kemungkinan berkembang
menjadi sirosis, progresi ke sirosis dekompensasi, atau HCC.
• Untuk alasan di atas maka HBeAg serokonversi penting
dan secara luas digunakan sebagai penilaian pengobatan
(efektifitas) dalam penanganan Hepatitis B Kronik

Aggarwal R, Ranjan P. Preventing and treating hepatitis B infection. BMJ. 2004;329:1080-1086.

Lok AS, McMahon BJ. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases.
Chronic hepatitis B. Hepatology. 2001;34:1225-1241.
 HBsAg

• Ditemukan di permukaan VHB

• Kemunculannya di darah adalah tanda pertama infeksi
baru dari VHB
• Serokonversi HBsAg menunjukkan resolusi dari hepatitis
B dan timbulnya imunitas, dimana pada Hepatitis B
Kronik sangat jarang terjadi
• Hepatitis B Kronik: bila HBsAg ditemukan dalam darah >
6 bulan
 Anti HBc

• Pemeriksaan antibodi terhadap HBcAg berfungsi untuk

mengetahui apakah seseorang sedang menderita
Hepatitis B akut atau pernah terinfeksi
• Antibodi terhadap antigen ini:
• Anti HBc IgM
• Anti HBs total
• Anti HBc IgM merupakan standar pemeriksaan Hepatitis
B akut
 Indikator Serologis Hepatitis B

McPherson R, Pincus M. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods.

22nd ed. McGraw Hill.
 Marker Masa Infeksi Infeksi Infeksi Pengidap Imunisasi
Inkubasi Akut Lampau Kronik Inaktif

HBsAg + + - + +/- -

Anti HBs - - + - + +

Anti-HBc- - +/- + + + -
Total

Anti-HBc- - + - +/- + -
IgM

HBeAg +/- + - +/- - -

Anti-HBe - - +/- +/- + -

DNA VHB* +/- + +/- +/- +/- -

*Metode yang digunakan berbeda dalam sensitivitas dan standarisasi

Krajden M, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005;16:2

 DNA VHB

• Cara yang paling akurat untuk mengukur jumlah virus

dalam pasien CHB adalah dengan menghitung kadar
DNA VHB yang ada dalam darah
– Menggunakan satuan copies / mililiter (cp/mL) atau
Loading...
international unit / mililiter (IU/mL) darah.
– Peningkatan dari kadar DNA VHB menunjukkan
bahwa virus sedang aktif bereplikasi
• Jumlah total dari VHB dalam darah disebut sebagai “Viral
Load”
 Viral Load dan Progresifitas Penyakit

• Viral load berfluktuasi pada setiap fase penyakit

• Tingginya viral load merupakan angka penting untuk
memprediksi progresifitas pasien menjadi:
– Sirosis
– Dekompensasi sirosis
– Karsinomahepatoselular (KHS)
• Menurunnya kadar DNA VHB dalam darah menunjukkan
adanya perbaikan spontan atau respon terhadap
pengobatan
 Viral Load dan Progresi Penyakit

• Pemeriksaan DNA VHB dipakai untuk menilai

respons terapi.
• Monitoring DNA VHB harus dilanjutkan untuk
melihat apakah efek supresi antiviral terjaga
• Peningkatan DNA VHB pada pasien yang
sebelumnya berespons terhadap antiviral dapat
mengindikasikan resistensi obat
 DNA VHB
• Lower limit of detection: adalah batas bawah dimana kadar DNA
VHB dalam darah pada tidak dapat dideteksi oleh suatu metode
pemeriksaan. Hal ini biasanya dinyatakan sebagai tak terdeteksi
(undetectable)
• Teknik yang lebih baru dan lebih sensitif untuk mengukur kadar DNA
VHB menggunakan tehnik PCR (polymerase chain reaction)
 DNA VHB

•Karena adanya perbedaan unit yang digunakan maka

WHO mengembangkan standar internasional DNA VHB.

Dimana hasil uji harus dilaporkan dalam IU/mL (1 IU/mL ~
5.6 – 5.8 copies/mL)
•Real-time PCR DNA VHB mempunyai keunggulan: lebih
nyaman, cepat, kisaran yang lebih luas.
– Sistem COBAS, dapat selesai dalam 6 jam dengan
batas bawah 50 copies/mL

Shah S, Singh S. Hepatitis B serology: use and interpretation. Hep B Annual. 2007;4(1):39-54.
 Pemeriksaan Derajat Kerusakan Hati

• ALT/AST, GGT, Alkali fosfatase, bilirubin, albumin dan

globulin serum, darah lengkap dan masa protrombin

• Pada umumnya, ALT akan lebih tinggi dari AST. Namun

seiring dengan perjalanan penyakit, rasio ini akan
terbalik
• Abnormalitas pada albumin, globulin dan masa
prothrombin akan terlihat bila sirosis telah terbentuk

McPherson R, Pincus M. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed. McGraw Hill.
 ALT
• ALT diproduksi secara eksklusif di hati, sehingga meningkatnya
kadar ALT berhubungan dengan derajat kerusakan hati
• Pada pasien infeksi VHB kronik, kadar ALT dapat terus meningkat

menunjukkan proses inflamasi kronik yang berlanjut

• Pemeriksaan ini rutin dilakukan dan berfungsi untuk:
– Menegakkan diagnosis hepatitis B kronik
– Menilai kerusakan hepar pada perjalanan penyakit
– Menentukan kandidat terapi
– Menilai respons terhadap pengobatan

Han KH. Chronic VHB infection with persistently normal ALT: not to treat. Hepatol Int 2008. doi:10.1007/s12072-008-9068-z..
 ALT
ALT

• Pada pasien infeksi VHB kronik,

peningkatan ALT dinilai berapa kali dari
batas atas normal
• Normalisasi ALT adalah ALT yang kembali
dalam batas normal

McPherson R, Pincus M. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed. McGraw Hill.
 ALT flares
• ALT flares adalah peningkatan ALT pada pengobatan yang disertai
dengan penurunan kadar DNA VHB
• ALT flares terjadi saat serokonversi HBeAg, dimana terjadi
peningkatan respons imun akibat terbentuknya antibodi terhadap
HBeAg
• ALT flare juga dapat menunjukkan resistensi terhadap antiviral
• ALT flares sangat berbahaya bila terjadi pada pasien dengan
penyakit hati lanjut, karena dapat meningkatkan resiko
dekompensasi

Lok AS, McMahon BJ. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases. Chronic
hepatitis B. Hepatology. 2001;34:1225-1241.
 Pemeriksaan Histologis Hati
• Pemeriksaan histologis hati tidak dilakukan secara rutin
• Pemeriksaan ini bertujuan untuk menetapkan kandidat
terapi bagi pasien dengan DNA VHB tinggi, namun serum
ALT yang normal atau sedikit meningkat ( < 2x batas atas
normal), misal pasien berusia >30 tahun atau <30 tahun
dengan riwayat KHS dalam keluarga
• Pemeriksaan histologis hati dapat dilakukan melalui dua
cara yaitu: invasif (biopsi) dan noninvasif (misalnya
fibroscan)

Liau Y, Kao J, Pirathvisuth T, Chan H, Chien R, Liu C, et al. Asia Pacific consensus statement management of chronic
hepatitis B: a 2012 update. DOI 10.1007/s12072-012-9365-4
 Biopsi Hati
• Biopsi dapat memberikan informasi sejauh mana
terjadinya fibrosis dan kemungkinan sirosis pada CHB
• Ada beberapa sistem skoring fibrosis hati dan
necroinflammation yang digunakan
– Knodell Histology Activity Index (HAI)
– Ishak System
– Metavir System

(necroinflammation = radang yang disertai dengan kematian dari sel atau

jaringan = necrotic inflammation)
Sistem
SistemMetavir
Metavir
 Evaluasi Pra-Terapi
• Evaluasi pra-terapi dilakukan untuk menentukan kandidat
terapi pada pasien infeksi VHB kronik
• Evaluasi ini juga bertujuan untuk menentukan sejumlah
faktor yang dapat memengaruhi penyakit, antara lain:
– Konsumsi alkohol yang berlebihan
– Ko-infeksi dengan virus lain, sperti VHC atau HIV

– Riwayat keluarga dari kanker hati atau infeksi VHB

– Kebutuhan untuk pemantauan rutin terhadap KHS

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010
 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
• Anamnesis
– Nama, umur, Jenis kelamin
– Keluhan utama, keluhan tambahan
– Riwayat penyakit dahulu
– Faktor resiko pajanan
– Riwayat keluarga dengan sirosis atau KHS

• Pemeriksaan fisik
– Ikterus
– Stigmata sirosis

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010
 Pemeriksaan Laboratorium

• Pemeriksaan diagnostik Hepatitis B

– HBsAg, HBeAg, VHB DNA, Anti-HBs
• Pemeriksaan derajat kerusakan hati
– Darah lengkap, ALT, albumin/globulin, bilirubin, GGT, Alkalin fosfatase, PT
• Pemeriksaan ko-infeksi
– Karena rute penularan sama
– VHC, HIV
• Pemeriksaan lainnya
– USG/biopsi hati (bila diperlukan) untuk menyingkirkan kelainan hati
metabolik atau autoimun
– AFP

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol (2012),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010
 Tujuan terapi Hepatitis B
• Menurunkan kadar DNA VHB hingga tidak terdeteksi dengan
PCR (PCR negativity)
• Serokonversi HBeAg yaitu hilangnya HBeAg dan digantikan
dengan munculnya Anti-HBe (hanya pada pasien HBeAg (+))
• Normalisasi ALT
• Serokonversi HBsAg yaitu hilangnya HBsAg dan digantikan
dengan munculnya Anti-HBs

• Mencegah progresi penyakit menuju sirosis dan KHS

1. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the
management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.
2. Lok ASF, McMahon BJ. AASLD Practice Guideline, Chronic Hepatitis B: Update 2009. Hepatol. 2009 Sep; 50(3):1-36.
Target Akhir Terapi Yang Tepat
 Tujuan Jangka Panjang Pengobatan
Hepatitis B Kronik

Hasil Jangka Panjang yg Optimal

( ↓ HCC / ↓ cirrhosis / ↑ survival)

Post-treatment
Hilangnya HBsAg “kesembuhan”

Post-treatment
Supresi HBV DNA yang berkelanjutan Memprediksi
Serokonversi HBeAg keberhasilan
ja
ngka panjang
On-treatment
Supresi HBV DNA Memprediksi
Penurunan Kuanti HBsAg keberhasilan

Telbivudine is not indicated to treat or prevent liver failure or HCC nor improve QOL or survival in patients with liver disease.
 Serokonversi HBeAg
• Serokonversi HbeAg adalah hilangnya HBeAg dan
munculnya Anti-Hbe pada pemeriksaan serologis
• Serokonversi HBeAg biasanya menunjukkan penurunan bermakna dari
replikasi aktif virus dan biasanya diikuti dengan perbaikan penyakit hati.
• Pasien dengan serokonversi mengurangi kemungkinan berkembang

Loading...
menjadi sirosis, progresi ke sirosis dekompensasi, atau HCC.
• Untuk alasan di atas maka HBeAg serokonversi penting
dan secara luas digunakan sebagai penilaian pengobatan
(efektifitas) dalam penanganan Hepatitis B Kronik

Aggarwal R, Ranjan P. Preventing and treating hepatitis B infection. BMJ. 2004;329:1080-1086.

Lok AS, McMahon BJ. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases.
Chronic hepatitis B. Hepatology. 2001;34:1225-1241.
 Serokonversi HBeAg adalah
Tujuan Utama
Serokonversi HBeAg

Memperbaiki outcomes
Remisi Penyakit
Potensi Stop Pengobatan
·
Bila serokonversi disertai
disertai dengan
dengan HBV
HBVDNA
DN
· Perbaikan Biokimia, SIntesis negatif (tak terdeteksi) dengan selang
Hati, Histopatologi waktu pemeriksaan (sedikitnya) 2 x 6
bulan
· HBsAg loss/serokonversi
· Mencegah Sirosis & Ca Hati
· Meningkatkan survival

Niederau C, et al. N Engl J Med. 1996;334:1422-1427.

Yuen MF, et al. Hepatology. 2001;34:785-791.
Mommeja-Marin H, et al. Hepatology. 2003;37:1309-1319.
Liaw Y-F, et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-1535.
Liaw Y-F, et al. Asian-Pacific Treatment Guideline. Hepatology Int. 2008;2:263-283.
 Indikasi terapi
Konsensus PPHI 2012 & APASL 2012
• Pada pasien dengan HBeAg positif, terapi dapat dimulai pada:
– DNA VHB diatas 2 x 104 IU/mL dengan ALT dengan 2-5x batas atas normal
yang menetap selama 3-6 bulan atau ALTT serum > 5x batas atas normal, atau
dengan gambaran histologis fibrosis derajat sedang sampai berat.
• Sedangkan pada pasien HBeAg negatif, terapi dimulai pada:
– Pasien dengan DNA VHB lebih dari 2 x 103 IU/mL dan kenaikan SGPT > 2x batas atas
normal yang menetap selama 3-6 bulan.
• Pada pasien dengan sirosis yang terkompensasi, maka terapi akan dimulai
pada pasien pada DNA VHB >2 x 103 IU/mL.
• Pada sirosis dekompensata, terapi harus segera dimulai tanpa melihat nilai
DNA VHB ataupun ALT.

Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the
management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.
 Treatment Criteria for
Chronic Hepatitis B
• Recommended HBV DNA and ALT levels outlined in the
following table
HBeAg Positive HBeAg Negative
Liver Society
HBV DNA, ALT HBV DNA, ALT
Guidelines*
IU/mL IU/mL
EASL 2009[1] > 2000 > ULN† > 2000 > ULN†
APASL 2008[2] ≥ 20,000 > 2 x ULN† ≥ 2000 > 2 x ULN†

> 2 x ULN‡ or ≥ 2 x ULN‡ or

AASLD 2009[3] > 20,000 ≥ 20,000**
(+) biopsy (+) biopsy

*Although ALT and HBV DNA are primary tests used to determine treatment candidacy, the levels of
elevation that warrant consideration of treatment are not universally agreed upon.
†Laboratory normal.
‡30 U/L for men and 19 U/L for women.
**In patients older than 40 yrs of age, 2000 IU/mL should be considered as a cutoff for treatment.
1. EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242.
2. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;3:263-283.
3. Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662.
 Kriteria Yang Tepat untuk Terapi

TERAPI TERAPI
Immune Reactivation
Clearance Phase
HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter variants)
<
HBV < 2000 IU/mL
2 x 1DNA
08 -
2 x 1011 IU/mL 200,000 - 2 x 109 IU/mL

AL
T

Normal/mild Mode rate/severe CH Normal/mild CH Mode rate/severe CH

CH
Cirrhosis Inactive cirrhosis irrhosis
C

HBeAg+
chronic hepatitis
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia 2012
 HBeAg P
ositif

DNA V HB < 2 x 10^4 IU /mL DNA VHB ≥ 2 x 10 ^4 IU/mL

ALT norm al ALT normal

ALT 1-2x batas ALT 2-5x batas ALT > 5x batas
atas nor mal atas nor mal atas nor mal

Tidak diberikan Tidak diberikan Tidak diberik an Pe ng obatan diberikan a

pengobatan pengobatan pengobatan kenaikan ALT enetap
bil Terdapat indikasi mulai
m> 3 bulan atau dapat
terapi
Pantau DNA VHB, Pantau DNA VHB, Pantau DNA V HB, terrisiko
HBeAg & ALT HBeAg & ALT HBeAg & ALT de kom pensasi B ila DNA VHB < 2 x
10^5 IU/mL dan tidak
ada tanda
dekompensasi, bias
dipantau 3-6 bulan untuk
timbulnya
s
Perti mbangka n biopsi
Pertimbangkan hepar atau
biopsi hepar atau pem eri ksaan
pemeriksaa n serokonversi
Surveilans KHS dengan fibrosis non invasif pada pasien ≥≥ 30
pada pasien 30 tahun
tahun pontan HBeAg
atau < 30 30 tahun
tahun dengan
dengan riwayat KHS atau
riwayat KHS atau
USG maupun AFP/ 6 sirosis dalam keluarga
bulan bagi kelompok
risiko tinggi Bila terdapat
Bila terdapat inflamasi
terdapat inflamasi atau
inflamasi atau fibrosis
atau fibrosis deraja
fibrosis derajat
deraj
sedang atau lebih, terapi
Respo n Tidak res pon

Pantau DN A
VHB, HBeAg & Pertimbangkan
ALT 1-3 bula n strategi terapi lain
setelah terapi
 HBeAg negatif

DNA V HB < 2 x 10^3 IU/

mL DNA VHB 2 x 10^3 IU/mL

ALT 1-2 x ALT > 2 x

ALT nor mal ALT nor mal
batas atas normal batas atas normal

Tidak di berikan pengobatan Pengobatan diberikan bila

Pantau DNA VHB dan ALT Tidak diberikan Tidak diberikan k
enaikan ALT menetap > 3
pengobatan pengobatan bulan atau terdapat risiko
Pantau DNA VHB dan
da Pantau DNA VHB dan
da dekompensasi
ALT ALT

Tidak
Surveilans KHS dengan Respon respon
USG maupun AFP/
USG AFP/66bulan
bula
bagi kelompok risiko tingg i Pertimbangkan biopsi hepar atau saa
pemerikksaan fibrosisnon
pemerikksaa fibrosis noninvasif
invasifpada
padapasienn tau
pasien
30 tahun aatau < <
30 tahun dengan riwayat KHS atau sirosis dalam alam
dala
keluarga Pantau DN A antauP un
Bila terdapat inflamasi atau fibrosis derajat sedang VHB
VHB dan
dan ALT
ALT 1-3
1 respon tertunda
tuk respon
Bila terdapat inflamasi atau fibrosis derajat sedan bulan setelah atau
tertund
atau lebih, terapi terapi
pertimbangkan
strategi terapi
lain
Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the
management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.
 Pilihan Terapi Hepatitis B
• Interferon:
– IFN-α
– PEG-IFN
• Analog Nukleosida:
– Lamivudin
– Telbivudin
– Entecavir
• Analog Nukleotida
– Adefovir
– Tenofovir
1. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the
management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.
2. Leung N. Recent data on treatment of chronic hepatitis B with nucleos(t)ide analogues. Hepatol Int. 2008 June;
2(2): 163–178.
 Interferon
• Terapi interferon boleh digunakan pada pasien dengan karakteristik:
– Pasien muda yang telah memenuhi indikasi terapi, tanpa penyakit
penyerta, dan memiliki biaya yang mencukupi.
– Pada pasien yang diketahui terinfeksi VHB genotip A atau B, mengingat
penelitian yang ada telah membuktikan bahwa terapi Interferon akan
memberikan efektivitas yang lebih baik pada infeksi VHB dari genotip
tersebut.

• Pemberiannya hanya dibatasi 1 tahun saja

• Interferon tidak boleh diberikan pada pasien dengan karakteristik:

– Pasien sirosis dekompensata
– Pasien dengan gangguan psikiatri
– Pasien yang sedang hamil
– Pasien dengan penyakit autoimun aktif

Konsensus PPHI 2012

 Analog Nukleosida
• Pemberian analog nukelosida pada umumnya ditujukan untuk jangka
panjang (seumur hidup) kecuali indikasi penghentian terapi dicapai
• Analog nukleosida dapat dipertimbangkan pada kondisi sebagai berikut,
antara lain:
– Pasien lebih tua tanpa penyakit komorbid lainnya
– Pasien dengan fibrosis lanjut
• Pemberian jangka panjang akan meningkatkan risiko resistensi, karena itu
perlu dilakukan monitoring DNA VHB
• Juga perlu dilakukan monitoring fungsi ginjal pada Adefovir dan Tenofovir

1. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the
management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic
hepatitis B virus infection. J Hepatol (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010
 Indikasi Penghentian Terapi Analog Nukleos(t)i

• Indikasi penghentian terapi analog nukleos(t)ida:

– Pada HBeAg +:
Serokonversi HBeAg dengan DNA VHB tidak terdeteksi yang
bertahan 12 bulan pada pasien HBeAg positif
– Pada HBeAg -:
DNA VHB tidak terdeteksi pada 3 pemeriksaan dalam jangka 6
bulan pada pasien HBeAg negatif.

• Pemeriksaan HBeAg, ALT dan DNA VHB dilakukan tiap bulan

pada 3 bulan pertama terapi dihentikan. Kemudian dilanjutkan tiap 3
bulan selama satu tahun. Bila tidak ada relaps, pemeriksaan
dilakukan tiap 3 bulan pada pasien sirosis dan tiap 6 bulan pada non-
sirosis.
1. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the
management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.
 Perbandingan Interferon dengan Analog Nukleos(t)ida
Interferon Analog Nukleos(t)ida

Durasi terapi Dibatasi (maksimal 48 miunggu) Seringkali harus jangka panjang (seumur hidup)

Cara pemberian Injeksi subkutan Oral 1 kali per hari

Dapat digunakan pada sirosis Tidak Ya

dekompensata

Efek samping Banyak Minimal

Kemampuan menekan DNA Sedikit lebih rendah Sedikit lebih tinggi, pemakaian lebih dari 1 tahun
VHB dalam 1 tahun akan menigkatkan angka ini lebih jauh

Kemampuan serokonversi Sedikit lebih rendah Sedikit lebih tinggi, pemakaian lebih dari 1 tahun
HBeAg dalam 1 tahun (pada akan menigkatkan angka ini lebih jauh
HBeAg positif)

Kemampuan serokonversi Lebih tinggi Lebih rendah, dapat menyamai IFN pada
HBsAg dalam 1 tahun pemakaian lebih dari 1 tahun

Respon biokimia Seimbang Seimbang

Respon histopatologis Seimbang Seimbang

1. Van Bömmel F, Berg T. HBV Treatment-Standard of care in Hepatology, a clinical textbook. Duesseldorf: Flying Publisher.
2009: 119-142.
2. Leung N. Recent data on treatment of chronic hepatitis B with nucleos(t)ide analogues. Hepatol Int. 2008 June; 2(2): 163–
178.
 Variabel Interferon Lamivudin Adefovir Entecavir Telbivudin Tenofovir

DNA VHB tak 67% Meningkat

terdeteksi 19-70% 22-44% 13-21% sampai 92% pada 56-60% 76-80%
pemakaian 3 tahun

16-42%
21-22%
Meningkat sampai Meningkat sampai
Serokonversi
20-32% 27% pada terapi 2 12% 44% pada 22.5-26% 21%
HbeAg
tahun dan 40%
pemakaian 3 tahun
pada terapi 3 tahun

3-8%
Mencapai 11% 0-1%, HbsAg loss
Serokonversi setelah 3 tahun bisa mencapai 0% 2-5.1% <1% 3%
HbsAg pada pasien dengan 2.8% pada terapi 2
serokonversi tahun
HbeAg

Normalisasi ALT 39-59% 41-75% 48-61% 68-79% 70% 60-68%

Perbaikan
38% 49-62% 53-68% 72% 60-68% 67-74%
histologis

15-30%,
0% pada pasien
Resistensi 0% mencapai 57% 0% 2.3-6% 0%
naif
pada tahun ketiga

Konsensus PPHI 2012

 Profil terapi Hepatitis B pada HBeAg -
Variabel Interferon Lamivudin Adefovir Entecavir Telbivudin Tenofovir

DNA VHB 19-53 26-73 51-63 90 88.3 93

tak
terdeteksi

Serokonversi 4-6 0 0 0 0 0
HbsAg

Normalisasi 38-59 71-79 72-77 78 74 76

ALT

Perbaikan 61-63 64 70 59 71
Histologis

Resistensi 0 6-27, 0, 0 2.3-2.7 0

mencapai Meningkat
57% pada sampai 11%
tahun ketiga pada tahun
ke-3

Konsensus PPHI 2012

 Efek Samping

PEG-IFN-2a Gejala flu, sefalgia, fatigue, mialgia, alopesia, reaksi lokal injeksi,
depresi sum-sum tulang dan depresi sampai menimbulkan gejala
psikotik

Lamivudin Infeksi respiratorik viral, sefalgia, anoreksia, abdominal discomfort,

diare, malaise, fatigue, demam, alopesia

Telbivudin Peningkatan kreatinin, miopati, fatigue, malaise

Entecavir Nasofaringitis, sefalgia, diare
Adefovir Sefalgia, nyeri abdomen
Tenofovir Nausea, ALT flare

1. Liaw YF, Kao JH, Piratvisuth T, Chan HLY, Chien RN, Liu CJ, et al. Asian-Pacific consensus statement on the
management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int. (2012). DOI 10.1007/s12072-012-9365-4.
2. Leung N. Recent data on treatment of chronic hepatitis B with nucleos(t)ide analogues. Hepatol Int. 2008 June;
2(2): 163–178.
 Pemantauan Respon Terapi
Pemeriksaan Waktu pemeriksaan

DNA VHB 3-6 bulan sekali sampai 12 bulan selesai

terapi

HBeAg/Anti HBe 3-6 bulan sekali sampai 12 bulan selesai

terapi

HBsAg/Anti-HBs Awal dan akhir terapi

ALT 3-6 bulan sekali sampai 12 bulan selesai

terapi

Biopsi Sesuai indikasi

USG dan AFP Setiap 6 bulan pada usia >40 tahun

Konsensus PPHI 2012

 Pemantauan Efek Samping

Terapi Pemeriksaan Waktu pemeriksaan

interferon Darah Lengkap 1 bulan sekali

Penapisan depresi dan Pada setiap kunjungan

gangguan psikiatri

adefovir atau tenofovir Pemeriksaan fungsi ginjal 1-3 bulan sekali

telbivudin Penapisan adanya miopati Pada setiap kunjungan

lewat anamnesis dan
pemeriksaan fisik

Konsensus PPHI 2012

 Kesimpulan
Indikasi terapi hepatitis B kronik

Indikator HBeAg Positif HBeAg negatif

DNA VHB > 2 x 104 IU/mL > 2 x 103 IU/mL

ALT/histologis ALT >2x batas atas ALT >2x batas atas

normal yang menetap normal yang menetap
selama 3-6 bulan atau selama 3-6 bulan atau
gambaran histologis gambaran histologis
fibrosis derajat sedang fibrosis derajat sedang
sampai berat sampai berat
 Kesimpulan
Pilihan terapi hepatitis B pada pada pasien naïf
atau yang tidak diketahui profil resistensinya:
•Interferon (interferon konvensional, Peg-IFN
α2a, Peg-IFN α2b)
•Analog nukleos(t)ida (lamivudin, adefovir,
entecavir, telbivudin, tenofovir)

Panduan yang ada saat ini tidak menyarankan

pilihan obat tertentu.
 Kesimpulan
• Selama terapi, DNA VHB, HBeAg dan anti
HBe (hanya pada pasien HBeAg positif), ALT,
HBsAg, anti-HBs, dan pemeriksaan efek
samping harus dilakukan secara berkala
• Terapi interferon diberikan selama 1 tahun,
sementara terapi dengan analog nukleos(t)ida
diberikan seumur hidup kecuali ditemukan
adanya indikasi penghentian terapi
Terima
Kasih