Anda di halaman 1dari 17

Ganista Alkautsar

MORNING REPORT LABORATORIUM ILMU BEDAH UMUM


RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
BANGKALAN

RABU MALAM, 26 JUNI 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM


MALANG
2019
RABU MALAM, 26 JUNI 2019
No Nama Diagnosis Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Rawat luka
- Inj ketorolac 30 mg x 3
Tn. S/ 16 th COR GCS 456 + Open
1 - Inj ceftriaxon 2 x 1 g
Fraktur digiti V pedis D - Inj ranitidin 2 x 50 mg
- Inj citicolin 3 x 250 mg
- Inj ATS 1500 IU
- IVFD RL 20 tpm
- Rawat luka
- Inj ketorolac 30 mg x 3
Nn. M / 17 th COR GCS 456 + Vulnus App
2 - Inj ceftriaxon 2 x 1 g
regio genu D - Inj ranitidin 2 x 50 mg
- Inj citicolin 3 x 250 mg
- Inj ATS 1500 IU
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Omeprazole 3 x 1
Ny. S / 85 th - Inj Vicillin 3 x 1.5 g
3 S. Ileus obstruksi - Inj. Metamizole 3 x 1
- Pasang NGT dan Kateter
LAPORAN KASUS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl lahir/usia : 01 Juli 1933/ 85 th
Alamat : Geger
Status Pernikahan : Janda
Agama : Islam
Suku : Madura
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No. RM : 204238
Tgl Datang IGD : 16 Juni 2018 Pukul 22.00 WIB
Pembiayaan : Jasa Raharja
ANAMNESA
Keluhan Utama : Tidak bisa BAB

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu pada hari Rabu, 26 Juni 2019 pukul 20.00
WIB dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 4 hari yang lalu. Pasien tidak bisa kentut
sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa nyeri pada perut sebelah kiri sejak 2 hari SMRS.
Pasien juga mengatakan bahwa awal mula perut terasa kembung, kemudian semakin
lama semakin membesar. Muntah kemarin 2 x berupa makanan dan hari ini muntah 2
x berupa cairan berwarna hitam kehijauan. Dada terasa panas sejak 1 hari SMRS,
ternggorokan terasa nyeri sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan menurun sejak 1 hari
SMRS. Riwayat demam (-)
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu :, DM (-), HT (+) dengan pengobatan tidak teratur, penyakit

jantung (-), penyakit ginjal (-), penyakit paru (-), Asma (-), keganasan (-), trauma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa (-), HT (+) saudara kandung, DM (-),

penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-)

Riwayat Alergi : -

Riwayat Pengobatan : -
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, lemah
GCS : E4 V5 M6
TTV :
TD : 177/90 mmHg
HR :79 x/m, kuat angkat
RR : 22 x/m
Temp : 37,1 C
SpO2 : 98 % Spontan
HEAD TO TOE
Kepala – Leher
 a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax – cardiovasculer
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, retraksi (-), jejas (-)
 Palpasi : taktil fremitus normal, krepitasi (-)
 Perkusi :

 Auskultasi :

 Pulmo : Rh -/-, Wh -/-


 Cor : S1 S2 tunggal, reguler
HEAD TO TOE
Urogenital : dbn Ekstremitas Superior : dbn
Anal – Perianal : dbn Ekstremitas Inferior : dbn
 Rectal Touche :
 Pada inspeksi anal dan perianal tidak
didapatkan kelainan
 Mukosa rektum (N)
 Ampula rekti (N)
 Massa (-)
 Nyeri (+)
 Feses (+)
 Darah (-)
STATUS LOKALIS
Regio Abdomen
 Inspeksi : • Perkusi :
 Tampak cembung • timpani
 Darm contour (-) • Palpasi :
 Darm steifung (-) • Nyeri tekan
- + +
 Jejas (-)
- + +
 Auskultasi
- + +
 Bising usus ↓
 Metallic sound (+) • Defans muscular (+)
 Bruit (-) • Tidak teraba massa
INITIAL ASSESSMENT
(DIAGNOSA AWAL)

Diagnosa Primer : S. Ileus Obstruksi


Diagnosis Sekunder : Hipertensi grade II
Diagnosis Komplikasi : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NILAI
ITEM PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 13.7 13.2 – 17.3 gr/dL
Eritrosit 5.53 4.4 – 5.9 juta/uL
Leukosit 10.8 3.8 – 11.6 ribu/ uL
353 140 – 392 ribu/mm3
Hematokrit 37.3 40 - 52 %
Index Eritrosit pg/ml
MCV 82.0 70– 96 fL
MCH 24.5 26 – 34 pg
MCHC 33.5 30 – 36 %
Hitung Jenis Leukosit
pg/ml

Basofil 0.5 0–1 %


Neutrofil 72.10 40 – 70 %
Limfosit 19.80 22 – 40 %
Eosinofil 0.74 2-4 %
Monosit 5.42 4-8 %
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Thorax
PEMERIKSAAN PENUNJANG
BOF/LLD
RESUME
Ny. S (85 th) datang ke IGD RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan pada hari Rabu
malam, 26 Juni 2019 pada pukul 22.00 WIB dengan keluhan tidak bisa BAB. Nyeri terus
menerus pada perut sebelah kiri sejak 2 hari yll. Mulanya terasa kembung, semakin lama
semakin membesar, flatus (-), nausea (+), vomiting (+).

Pada pemeriksaan status lokalis abdomen didapatkan abdomen tampak cembung, bising usus
↓ , metallic sound (+), perkusi timpani, nyeri tekan (+), dan tidak teraba massa.

Pada pemeriksaan BOF/LLD didapatkan gambaran dilatasi usus dan herring bone sign.
WORKING DIAGNOSA
Diagnosa Utama : Ileus Obstruktif
Diagnosa Sekunder : Hipertensi grade II
Diagnosa Komplikasi : -
TATALAKSANA
Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 Inj Omeprazole 3 x 1
 Inj Vicillin 3 x 1.5 g
 Inj. Metamizole 3 x 1
Non-medika mentosa
 Pro NGT
 Pro catheter
TERIMAKASIH