Anda di halaman 1dari 28

Ganista Alkautsar

MORNING REPORT LABORATORIUM ILMU BEDAH UMUM


RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
BANGKALAN

MINGGU MALAM, 16 JUNI 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM


MALANG
2019
MINGGU MALAM, 16 JUNI 2019
No Nama Diagnosis Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Metamizole 3 x 500 mg
COB GCS 111 + vulnus - Inj ranitidin 2 x 50 mg
Ny. D/ 27 th ekskoriasi regio pedis - Inj ceftriaxon 2 x 1 gr
1
sinistra, vulnus laceratum - Inj citicolin 3 x 250 mg
regio parietal sinistra - Inj ATS 1500 IU
- Inj Fenitoin 3 x 100 mg
- Rawat Luka
- IVFD RL 20 tpm
COR GCS 456 + Skin Avulsi - Rawat luka
regio parietal, vulnus - Inj ketorolac 30 mg x 3
2 Tn. A/ 38 th appertum regio servikal, vul. - Inj ceftriaxon 2 x 1 g
Appertum regio labia - Inj ranitidin 2 x 50 mg
- Inj citicolin 3 x 250 mg
superior - Inj ATS 1500 IU
No Nama Diagnosis Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Rawat luka
- Inj ketorolac 30 mg x 3
Ny. L/ 24 th COR GCS 456 + Hematoma
3 - Inj ceftriaxon 2 x 1 g
parietal S - Inj ranitidin 2 x 50 mg
- Inj citicolin 3 x 250 mg
- Inj ATS 1500 IU
PRIMARY SURVEY
1. AIRWAY + CERVICAL SPINE CONTROL
• Look : Clear (+), Obstruksi (-), jejas (-), epistaktis (-), edema (-), deformitas
cervical (-).
• Listen : Suara tambahan : gargling (-), stridor (-), snoring (-), hoarsness (-).
• Feel : deviasi trakea (-), nyeri tekan cervical (-), krepitasi (-).
PRIMARY SURVEY
2. BREATHING
RR 24 x/menit
SpO2 98% → dengan masker NRM 15 lpm
Dada simestris, retraksi intercostal (-),
Perkusi Auskultasi

Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler


Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Tatalaksana
O2 masker NRM 15 lpm
PRIMARY SURVEY
3. CIRCULATION + HEMORRHAGE CONTROL
TD : 115/55 mmHg
HR : 90 x/m regular, kuat angkat
CRT < 2 detik
akral hangat +/+
Cyanosis -/-

Tatalaksana :
 Pasang kateter
 IVFD RL 20 tpm
 Rawat Luka
PRIMARY SURVEY
4.DISABILITY
GCS: E 1 V 1 M 1
Pupil : bulat anisokor, 4 mm/5 mm
Refleks Cahaya : +/+
5.EXPOSURE
Look : Vulnus ekskoriasi regio pedis sinistra, vulnus laceratum regio parietal sinistra
Feel : Tidak ada krepitasi, tidak ada deformitas
Move : Tidak dapat dievaluasi

Tatalaksana
 Foto skull, Foto cervikal
LAPORAN KASUS
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl lahir/usia : 01 Juli 2003/ 15 th
Alamat : Burneh
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Madura
Pekerjaan : Pelajar
No. RM : 204370
Tgl Datang IGD : 16 Juni 2018 Pukul 21.15 WIB
Pembiayaan : Jasa Raharja
ANAMNESA
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan rujukan dari PKM Galis ke IGD RSUD Syamrabu pada hari
Minggu, 16 Juni 2019 pukul 21.15 WIB dengan penurunan kesadaran setelah
kecelakaan 1 hari SMRS, kecelakaan motor vs motor di jalan raya, saat kejadian
pasien tidak sadar. Pasien tidak memakai helm. Pasien sempat sadar di PKM
kemudian pasien mengalami penurunan kesadaran 9 jam SMRS. Riwayat muntah (+) 2
kali di puskesmas. Kejang 2 kali di IGD selama 5 menit, demam (+), keluar darah dari
hidung dan telinga (-).
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu :, DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-),

penyakit paru (-), Asma (-), keganasan (-), trauma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa (-), HT (-) DM (-), penyakit jantung (-),

penyakit ginjal (-)

Riwayat Alergi : -

Riwayat Imunisasi tetanus : -


SECONDARY SURVEY
2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Head
a/i/c/d -/-/-/-

Thorax
Pulmo
I : Dada simetris (+/+), retraksi intercostal (-), jejas (-), dada tertinggal satu sisi (-).
P: Simetris +/+.
P: Sonor Sonor A: Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Cor : S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur (-).


SECONDARY SURVEY
2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Abdomen
I : Perut datar, distended (-), darm contour (-), darm steifung (-), jejas (-).
A : BU (+) normal
P : Timpani (+), tapping pain (-)
P : Supel, defans muscular (-), nyeri tekan (TDE)
- - -
- - -
- - -

Genitalia : tidak evaluasi


 Ekstremitas:
 Akral hangat (+/+), pucat (-/-), CRT <2 detik.
 Status Lokalis
Look : Vulnus Ekskoriasi regio pedis sinistra ukuran 5 x 5 cm
Vulnus laceratum regio parietal sinistra ukuran 7x1x3 cm
Feel : Tidak ada krepitasi, tidak ada deformitas, sensibilitas
dan nyeri tekan (TDE)
Move : Tidak dapat dievaluasi
RESUME
Pasien laki-laki 15 tahun dengan penurunan kesadaran setelah kecelakaan motor vs
motor. Airway, breathing, circulation dan Disability CLEAR. Riwayat konvulsi (+), febris
(+), vomiting (+). Exposure didapatkan Vulnus Ekskoriasi regio pedis sinistra, Vulnus
laceratum regio parietal sinistra. Feel : Tidak ada krepitasi, tidak ada deformitas,
sensibilitas dan nyeri tekan (TDE). Move : TDE
INITIAL ASSESSMENT
(DIAGNOSA AWAL)

Diagnosa Primer : COB GCS 111 + vulnus ekskoriasi regio pedis sinistra, vulnus
laceratum regio parietal sinistra
Diagnosis Sekunder : -
Diagnosis Komplikasi : -
Diagnosa Banding : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium  DL
Foto Thorax AP
Foto Skull AP/Lat
Foto Cervikal AP/Lat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NILAI
ITEM PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap pg/ml
Hemoglobin 13.7 13.2 – 17.3 gr/dL
Eritrosit 5.53 4.4 – 5.9 juta/uL
Leukosit 10.8 3.8 – 11.6 ribu/ uL
Trombosit 353 140 – 392 ribu/mm3
Hematokrit 34.3 40 - 52 %
Index Eritrosit pg/ml
MCV 82.0 70– 96 fL
MCH 24.5 26 – 34 pg
MCHC 33.5 30 – 36 %
Hitung Jenis Leukosit
pg/ml

Basofil 0.5 0–1 %


Neutrofil 72.10 40 – 70 %
Limfosit 19.80 22 – 40 %
Eosinofil 0.74 2-4 %
Monosit 5.42 4-8 %
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Thorax
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Skull
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Servikal
WORKING DIAGNOSA
Diagnosa primer :
COB GCS 111 + vulnus ekskoriasi regio pedis sinistra, vulnus laceratum regio
parietal sinistra
Diagnosa sekunder : -
Diagnosa komplikasi: -
TATALAKSANA
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Metamizole 3 x 500 mg
- Inj ranitidin 2 x 50 mg
- Inj ceftriaxon 2 x 1 gr
- Inj citicolin 3 x 250 mg
- Inj ATS 1500 IU
- Inj Fenitoin 3 x 100 mg
- Rawat Luka
TERIMAKASIH