Anda di halaman 1dari 22

MORNING REPORT

MINGGU PAGI, 02 JUNI 2019

LABORATORIUM BEDAH UMUM Oleh :


RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
ARIKAH ROSHINAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2019 NUR FITRIA IMANI DARUSMAN
KASUS
No Pasien Diagnosis Terapi

1. Tn. W/ 19 Th COR GCS 456 + Vulnus Ekskoriatum Regio Genu Dextra, Regio • Rawat Luka
Dorsum Pedis Sinistra, Regio Manus Sinistra • Inj. ATS 1 amp
KASUS
PRIMARY SURVEY

1. Airway + C spine control

Look : Clear (+), Obstruksi (-), epistaktis (-), edema (-), deformitas (-) cervical

Listen : Suara tambahan : gurgling (-), stridor (-), snoring (-), hoarsness (-)

Feel : deviasi trakea (-), nyeri tekan cervical (-), krepitasi (-)
PRIMARY SURVEY

2. Breathing
RR 20x/menit Sp O2 98% → Spontan
Dada simestris, retraksi intercostal (-)
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Perkusi Auskultasi
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
PRIMARY SURVEY

3. Circulation

TD : 125/70 mmHg N : 80x/m regular, kuat angkat

CRT < 2 detik akral hangat +/+ Cyanosis -/-


PRIMARY SURVEY

4. Disability
GCS 456
Pupil : bulat isokor 3mm/3mm Refleks Cahaya : +/+

5. Exposure
Cidera Otak Ringan GCS 456
Vulnus Ekskoriatum Regio Genu Dextra,
Vulnus Ekskoriatum Regio Dorsum Pedis Sinistra,
Vulnus Ekskoriatum Regio Manus Sinistra

Tatalaksana
Head Up 15-30o
Rawat luka
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. W
 TTL/Usia : 13 Mei 2000/ 19 Th
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 No. RM : 203596 / No. Reg 433468
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Status : Belum Menikah
 Suku : Madura
 Alamat : Pejagan
 Datang ke IGD : 02 Juni 2019 pukul 13.00 WIB
 Pembiayaan : Jasa Raharja
SECONDARY SURVEY
1.Anamnesis
 Keluhan Utama : Luka pada tangan kiri dan kaki kiri
RPS : pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu pada pukul 13.00 WIB dengan
keluhan luka pada tangan kiri dan kaki kiri post KLL 1 jam SMRS. Kecelakaan
motor tunggal. Pasien jatuh sendiri karena jalan licin, pasien terjatuh ke arah
kiri. Kepala pasien terbentur aspal. Pasien mengenakan pengaman kepala
saat kecelakaan. Pasien sadar saat kejadian. Nyeri kepala (+), kejang (-),
mual (-), muntah (-), mimisan (-)
SECONDARY SURVEY

1. Anamnesis
 RPD : -
 RPK : DM (-), HT (-)
 R. MRS : -
 R. Pengobatan : -
 R. Alergi : -
SECONDARY SURVEY

2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)


Head
a/i/c/d -/-/-/-

Thorax
Pulmo
I : dada simetris (+), retraksi intercostal (-), jejas (-), dada tertinggal satu sisi (-)
P: dBN
P: A:
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler
Sonor Sonor Vesikuler Vesikuler

Cor : dBN
SECONDARY SURVEY

2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)


Abdomen
I : Perut datar, darm counter (-), darm stefung (-), jejas (-)
A : Peristaltik (+) normal
P : Timpani (+), tapping pain (-)
P : Soufel, defans muscular (-), nyeri tekan (-)

- - -
- - -
- - -
SECONDARY SURVEY

2. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

Ekstremitas

akral hangat +/+, pucat (-), CRT <2 detik, turgor (N), deformitas (-)
SECONDARY SURVEY

2. Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Regio Dorsum Pedis

Terdapat vulnus ekskoriatum


Regio Dorsum Pedis Sinistra
dengan ukuran 3 x 4 cm, 2 x 3
cm dan 2 x 2 cm
SECONDARY SURVEY

2. Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Regio Genu Dextra

Terdapat vulnus ekskoriatum


Regio Genu Dextra dengan
ukuran 6 x 7 cm,
SECONDARY SURVEY

2. Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Manus Sinistra

Terdapat vulnus ekskoriatum


Regio Manus Sinistra dengan
ukuran 3 x 4 cm dan 3 x 4 cm
RESUME
Pasien laki-laki 19 tahun dengan COR GCS 456. Airway, breathing , circulation
dan Disability CLEAR. Exposure didapatkan vulnus ekskoriatum regio genu
dextra, regio dorsum pedis sinistra, regio manus sinistra
INITIAL ASSESSMENT
(DIAGNOSA AWAL)

Diagnosa Utama : COR GCS 456 + Vulnus Ekskoriatum Regio Genu Dextra,
Regio Dorsum Pedis Sinistra, Regio Manus Sinistra
Diagnosis Penyerta :
Diagnosis Komplikasi : -
Diagnosa Banding :-
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL, Kimia Klinik
Foto Thorax
Ct-scan kepala
NILAI
ITEM PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI

DL Hematologi Lengkap pg/ml


Hemoglobin 11.8 11.7 – 15.5 gr/dL
Eritrosit 3.91 3.8 – 5.2 juta/uL
Leukosit 5.3 3.6 – 11.0 ribu/ uL
Trombosit 373 150 – 440 ribu/mm3
MPV 6.10 7.2 – 11.1 fL
Hematokrit 30.7 35 – 47 %
Index Eritrosit pg/ml
MCV 81.1 70– 96 fL
MCH 28.9 26 – 34 pg
MCHC 35.6 30 – 36 %
RDW-CV 12.61 11.5 – 14.5 %
Hitung Jenis Leukosit
pg/ml

Basofil 0.88 0–1 %


Neutrofil 60.40 40 – 70 %
Limfosit 22.77 22 – 40 %
Eosinofil 2.25 2-4 %
Monosit 4.72 4-8 %
Diagnosa Utama : COR GCS 456 + Vulnus Ekskoriatum
Regio Genu Dextra, Regio Dorsum Pedis Sinistra, Regio
Manus Sinistra
Diagnosis Penyerta : -
Diagnosis Komplikasi : -
TATALAKSANA
Head Up 15-30o
Rawat Luka

Medikamentosa :
• Inj. ATS 1 amp
TERIMAKASIH