Anda di halaman 1dari 37

ASKEP CVA

(Cerebro Vascular
Accident)
Pengertian
 Cerebro Vascular Accident
(CVA)/Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak
(GPDO)/Cerebro Vascular Disease (CVD)/brain
attack.
 Suatu keadaan defisit neurologis yang disebabkan
karena penurunan sirkulasi darah otak.
 Dapat terjadi secara cepat atau gradual
Penyebab

1) Trombosis
2) Embolisme serebral (3/4 kasus stroke)
3) Perdarahan baik intra serebral maupun
subarachnoid (1/4 kasus stroke)
Faktor Resiko Stroke
 Hypertensi (faktor resiko utama)
 Penyakit kardiovaskuler : atrial fibrilasion
 Kadar hematokrit tinggi
 DM (peningkatan arterogenesis)
 Pemakaian kontrasepsi oral
 Penurunan tekanan darah berlebihan
dalam jangka panjang
 Obesitas, perokok, alkoholisme
 Kadar esterogen yang tinggi
 Usia > 35 tahun
 10 Penyalahgunaan obat
 Gangguan aliran darah otak sepintas
 Hyperkolesterolemia
 Infeksi
 Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi
dan ruda paksa)
 Lansia
 Penyakit paru menahun (asma bronkhial)
 Asam urat
TERMINOLOGI
CVA ?
Menurut patologi dan gejala
klinisnya
1. Stroke Haemorhagi
 Disfungsi neurologi fokal yang akut,
disebabkan perdarahan primer substansi
otak yang terjadi secara spontan.
 Disebabkan pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu.
 Merupakan perdarahan serebral dan atau
subarachnoid.
 Biasanya terjadi saat aktivitas/aktif.
 Umumnya terjadi penurunan kesadaran.
Perdarahan otak :

 Perdarahan
Intraserebral
 Perdarahan
Subarachnoid
Gejala ICH SAH
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun
Kejang Umum sementara
Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++
2. Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

 Dapat berupa iskemia atau emboli dan


thrombosis serebral
 Biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari.
 Tidak terjadi perdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
 Kesadaran umummnya baik.
GEJALA INFARK BLEEDING

Permulaan (awitan) Sub akut/kurang Sangat akut/mendadak


Waktu (saat “serangan”) mendadak Sedang aktifitas
Peringatan Bangun pagi/istirahat -
Nyeri Kepala + 50% TIA +++
Kejang +/- +
Muntah - +
-
Koma/kesadaran +/- +++
menurun - ++
Kaku kuduk/Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Bradikardia
Menurut perjalanan penyakit atau
stadiumnya:
1. TIA (Transien Iskemik Attack):
Gangguan neurologis setempat terjadi
beberapa menit sampai beberapa jam. Gejala
hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu < 24 jam.
2. RIND (reversible iskemic neurologi deficit):
Stroke terus berkembang, gangguan neurologis
semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3. Progresiv stroke
Gejala klinis semakin lama semakin jelek
4. Stroke komplit:
Gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen. Stroke komplit dapat
diawali oleh serangan TIA berulang.
Manifestasi Klinis :
2. Defisit Neurologis

 Defisit visual (umum karena jaras visual


terpotong sebagian besar pada hemisfer
serebri)
 Hemianopsia homonimosa (kehilangan
pandangan setengah bidang pandang pada
sisi yang sama)
 Diplopia (penglihatan ganda)
 Penurunan ketajaman penglihatan
 Hilangnya respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
 Hilangnya respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)
3. Defisit Perseptual
 Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau
menyangkal ekstremitas yang mengalami
paralise; kelainan unilateral)
 Disorientasi (waktu, tempat, orang)
 Apraksia (kehilangan kemampuan
menggunakan obyek-obyek dengan tepat)
 Agnosia (ketidakmampuan mengidentifikasi
lingkungan melalui indera)
 Kelainan menemukan letak obyek dalam
ruang, memperkirakan ukurannya dan menilai
jauhnya
 Kerusakan memori mengingat letak spasial
obyek atau tempat
 Disorientasi
4. Defisit Bahasa/Komunikasi

 Afasia ekspresif (kesulitanmengubah suara


menjadi pola-pola bicara yang dapat
difahami) - dapat berbicara dengan
menggunakan respons satu kata
 Afasia reseptif (mampu untuk berbicara, tetapi
menggunakan kata-kata tidak tepat dan tidak
sadar tentang kesalahan ini)
 Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan
reseptif) – tidak mampu berkomunikasi pada
setiap tingkat
 Aleksia (tidak mampu mengerti kata yang
dituliskan)
 Agrafasia (tidak mampu mengekspresikan ide-
ide dalam tulisan)
5. Defisit Intelektual

 Kehilangan memori
 Rentang perhatian singkat
 Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
 Penilaian buruk
 Ketidakmampuan mentransfer pembelajaran
dari satu situasi ke situasi yang lain
 Ketidakmampuan menghitung, memberi
alasan atau berpikir secara abstrak
6. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

 Labilitas emosional (menunjukkan reaksi


dengan mudah atau tidak tepat)
 Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
 Penurunan toleransi terhadap stres
 Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
 Kekacauan mental dan keputusasaan
 Menarik diri, isolasi
 Depresi
7. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan
usus)

 Lesi unilateral mengakibatkan sensasi dan


kontrol partial kandung kemih, klien sering
mengalami berkemih, dorongan dan
inkontinensia urine.
 lesi stroke batang otak, terjadi kerusakan lateral
yang mengakibatkan neuron motorik bagian
atas kandung kemih dengan kehilangan
semua kontrol miksi
 Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal
kandung kemih sangat baik
 Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan
tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitas
 Konstipasi dann pengerasan feses
8. Gangguan
Kesadaran
Penatalaksanaan :

 Terapiobat : antiplatelet, trombolitik,


antikoagulan, diuresis, antikonvulsan.
 Pembedahan
 Rehabilitasi
Pengkajian
1. Data demografi
 Usia > 35 tahun, prevalensi laki-laki
dan perempuan sama.

2. Keluhan utama
 Didapatkan keluhan kelemahan anggota
gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang

 Stroke hemoragik seringkali mendadak,


saat beraktivitas. Biasanya terjadi keluhan
nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
 Stroke infark tidak mendadak, saat istirahat
atau bangun pagi, kadang nyeri kepala,
tidak kejang, tidak muntah, kesadaran
masih baik.
4. Riwayat penyakit dahulu
 riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga


 menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum
 Kesadaran
CVA bleeding (kesadaran menurun)
GCS menurun
 Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat,
denyut nadi bervariasi

1. B1 (breathing)
Pernafasan cenderung normal, kecuali
pada pasien dengan penurunan
kesadaran/koma biasanya dapat terjadi
penumpukan sekret karena kelemahan
refleks batuk dan bersin.
2. B2 (Blood)
Terdapat hipertensi

3. B3 (Brain)
Biasanya pasien mengeluh kepala pusing,
Kesadaran menurun pada pasien dengan CVA
bleeding. GCS menurun.

4. B4 (Bladder)
Biasanya terjadi inkontinensia urin karena
kelemahan otot-otot perkemihan.
5. B5 (Bowel)
pasien mengeluh mual, muntah, nafsu makan
menurun. Mungkin mengalami inkontinensia
alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.

Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada


beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigeminus, didapatkan
penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah
pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-
otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X
yaitu kemampuan menelan kurang baik,
kesukaran membuka mulut.
6. B6 (Bone)
kehilangan kontrol volenter gerakan motorik.
Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau
hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus
akibat immobilisasi fisik.
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d perdarahan
intracerebral.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan sekresi secret dan ketidak mampuan batuk
efektif sekunder akibat cedera serebrovoskular yang ditandai
dengan adanya sekret pada saluran pernapasan, suaran
napas ronkhi, adanya suara nafas tambahan
3. Gangguan mobilitas fisik b/d dengan
hemiparese/hemiplagia
4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang
lama.
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.
6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) b/d imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
7. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi darah
otak
INTERVENSI
1. Meningkatkan perfusi jaringan otak
(serebral)

 Klien bed rest total pada fase akut


 Observasi vital sign dan tekanan intrakranial
tiap dua jam
 Posisi kepala lebih tinggi 15-30 (beri bantal tipis)
 Anjurkan klien menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
pengunjung
 Kolaborasi pemberian obat neuroprotektor
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara


tambahan
 Berikan O2
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Berikan bronkodilator :
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
3. Mencegah Kerusakan mobilitas fisik

 Ubah posisi klien tiap 2 jam


 latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
sehat
 Latihan gerak pasif pada ekstrimitas yang
sakit
 Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam
posisi fungsionalnya
 Tinggikan kepala dan tangan
 Kolaborasi fisioterapi untuk latihan fisik klien
4. Mencegah gangguan integritas kulit

 latihan ROM dan mobilisasi


 Rubah posisi tiap 2 jam
 Gunakan bantal air atau pengganjal
yang lunak di daerah yang menonjol
 Lakukan masase pada daerah enonjol
yang mengalami tekanan.
 Observasi terhadap eritema dan
kepucatan.
 Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma, panas terhadap
kulit
 Jaga kulit tidak lembab
5. Memenuhi kebutuhan nutrisi

 Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah,


menelan dan reflek batuk
 Posisi kepala lebih tinggi selama dan sesudah
makan
 Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka
mulut secara manual dengan menekan ringan.
 Berikan makan dengan berlahan (sedikit tapi
sering)
 Mulailah makan peroral setengah cair, lunak
ketika klien dapat menelan air
 Anjurkan klien menggunakan sedotan.
 Kolaborasi IV line atau sonde feeding
 Kolaborasi ahli gizi