Cardiopatia ischemica e

rivascolarizzazione coronarica

Effetti terapeutici dell’esercizio

sull’apparato cardio-vascolare

F. Baldessin
Anatomia cardiaca
Anatomia cardiaca
Anatomia cardiaca
• Angina pectoris: è legata a uno squilibrio
transitorio tra domanda e apporto metabolico al
miocardio. L’ischemia è reversibile e non provoca
danno anatomico permanente. Nel caso non
infrequente in cui l’ischemia miocardica non si
associ a sintomi, si parla di ischemia silente.

• Infarto miocardico: consegue a un’ischemia

miocardica protratta, che porta a danno cellulare
irreversibile o necrosi miocardica.

• Scompenso cardiaco: esso può manifestarsi come

complicanza di un infarto acuto o pregresso,
oppure può essere precipitato da episodi di
ischemia miocardica transitoria o da aritmie.
 Usuale localizzazione del
dolore miocardico ischemico

Mascella

Lato destro Epigastrio Dorso

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

Le leggi fondamentali del cuore
 Effetti fisiologici del training
fisico
INCREMENTA: RIDUCE:
• Il flusso muscolare • Il VO2 miocardico
e l’estrazione di O2 • La FC e la PA a riposo e
• Il rilascio dell’ NO durante sforzo
• La produzione muscolare
• La capacità
di acido lattico
aerobica
• La trigliceridemia
• La soglia ischemica
• L’aggregabilità
• La capacità piastrinica
lavorativa
• La produzione di
• Il colesterolo HDL catecolamine
Modificazioni della Pressione
Arteriosa nell’esercizio dinamico:
- Stimolazione simpatica a livello del cuore
(direttamente proporzionale all’intensità dello
sforzo).

- Vasodilatazione dei muscoli attivi per effetto

metabolico locale.

- Vasocostrizione simpato-mediata dei distretti

muscolari inattivi e dell’apparato splancnico.

- La vasodilatazione nel distretto cutaneo per

disperdere l’eccesso di calore.
Modificazioni della Pressione
Arteriosa nell’esercizio statico:
Aumento parallelo della PA sistolica e
diastolica.

L’aumento della fc e GC sono inferiori

rispetto all’esercizio dinamico ma non vi è
riduzione delle resistenze.

Sollevamento pesi: 480/390 in pazienti

ipertesi.
Anche nei centometristi 230/215 mmHg.
Ciclismo su strada
Pressione media è maggiore perché è maggiore la
pressione diastolica (in salita e rapporti lunghi in
pianura) :

- maggiore componente isometrica.

- diversa posizione del corpo.

- sforzo statico delle braccia.

Test al cicloergometro
Nel normoteso PA sistolica non maggiore di
210-200 mmHg.

Solo lieve aumento della pressione diastolica o

rimane invariata nel normoteso.

Nell’iperteso tende ad aumentare.

Test al nastro trasportatore

Difficoltà con il metodo auscultatorio.

PA sistolica simile o più alta del

cicloergometro. La PA diastolica diminuisce.

Nell’iperteso PA diastolica aumenta.

 54 studi randomizzati e controllati per un totale
di 2419 soggetti sedentari
• Riduzione media della PA di 3.8/2.6 mmHg.
• Riduzione della PA nelle stesse proporzioni in
ipertesi/normotesi e in sovrappeso/normopeso.
• Non significative differenze tra i vari protocolli
(volume, intensità e tipo di esercizio aerobico).
• Gli studi condotti per >6 mesi hanno ottenuto
risultati meno evidenti sulla PA, probabilmente per
la difficoltà a mantenere la compliance.

Seamus P, Ann Intern Med 2002; 136:493-503

Meccanismi del calo pressorio
(esercizio aerobico)

- modificazioni a livello del muscolo

scheletrico (arricchimento di fibre
muscolari lente – rosse, ossidative con
fenomeno di capillarizzazione, aumento
della sensibilità all’insulina).

- riduzione della reattività pressoria agli

stimoli stressanti (aumento dei livello di
beta-endorfina e beta-lipotropina che
inibiscono l’aumento della renina e delle
catecolamine da stress).
Test ergometrico massimale (cicloergometro o
al treadmill), con carichi continui, crescenti
fino al raggiungimento del carico massimale o
almeno dell'85% della FC massima teorica.

Anomala una PA che superi i 240/115 mmHg

durante esercizio fisico e/o non ritorni ai
valori basali entro 6 minuti dalla fine dello
sforzo.

Il valore sistolico di 240 mmHg deve essere

considerato un limite convenzionale.
Iperteso con rischio globale
alto e molto alto
Non può essere concessa alcuna idoneità ad attività
sportiva agonistica.

Iperteso con rischio basso

L'idoneità potrà essere concessa per tutti gli sport se
la PA sistolica al TEM è <240 mmHg con ritorno alla
base entro 6 minuti.
Iperteso con rischio intermedio
L'idoneità potrà essere concessa se:

- la PA sistolica al test da sforzo è <240 mmHg con

ritorno alla base entro 6 minuti.

- valutando attentamente da caso a caso.

- escludendo gli sport che comportano sforzi strenui

in particolare quelli con impegno di “pressione”
costante e significativo (sollevamento pesi, body
building).
Nell’iperteso con rischio basso e
intermedio e risposta pressoria
all'esercizio sia anormale.
L'idoneità alla pratica sportiva agonistica sarà
subordinata al raggiungimento di un buon controllo
pressorio, di base e durante sforzo, mediante
trattamento farmacologico.
L'idoneità dovrà essere comunque:
- limitata a sei mesi.
- effettuati periodici controlli della PA per verificare
l’effetto dell’attività fisica e l’efficacia della terapia.
- è necessaria una dichiarazione d’impegno da parte
dello sportivo a rispettare l’assunzione dei farmaci
nelle dosi consigliate.
 Iperteso non idoneo
all’attività agonistica
Attività sportive non
agonistiche del gruppo
A (con impegno
minimo-moderato di
tipo aerobico) con
finalità terapeutiche,
subordinando sempre
il giudizio ad una
valutazione
complessiva del quadro
clinico.
Sedute di allenamento con esercizi di tipo aerobico
per NON MENO di 3 volte/settimana.

È possibile prevedere anche esercizi basati sulla potenza

muscolare per 2-3 volte/settimana.

Gli esercizi di tipo dinamico accordo tra il medico ed il

paziente: tapis roulant, running, Jogging.

Intensità lieve - moderata, valutata sulla base della

frequenza Cardiaca (FC) ottenuta ad un test ergometrico
preliminare di tipo diagnostico/valutativo.
Per i pazienti più sedentari, gli anziani, gli obesi
ed i pazienti con cardiopatia ipertensiva
significativa:

- esercizi di tipo aerobico.

- FC di allenamento tra il 40%-60% max.
- nelle prime fasi di allenamento, esercizi a
bassa intensità, finalizzati al recupero di una
certa mobilità osteoarticolare.
Pazienti non complicati

- FC di allenamento: 70%-85% max.

- la durata non meno di 30’ effettivi per gli
esercizi di resistenza, preceduti da almeno
10’ di riscaldamento e seguiti da 10’ di
defaticamento.
Esercizi di potenza

- 10-12 ripetizioni sia per gli arti superiori che

inferiori, con ogni serie separata da almeno 1’ da
quello successivo, per 2-3 volte/settimana.

- per evitare di incrementare troppo le resistenze

periferiche, ridurre al minimo i pesi aumentando nel
contempo il numero delle serie.
L’OMS ha definito la Cardiologia Riabilitativa (CR):

“…un processo multifattoriale, attivo e dinamico, che

ha come fine quello di favorire la stabilità clinica, di
ridurre le disabilità conseguenti alla malattia e di
supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo
attivo nella società, con l’obiettivo di ridurre il rischio
di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare
la qualità della vita e di incidere complessivamente
in modo positivo sulla sopravvivenza.”
48 studi, 8940 pz
63 studi, 21295 pz

........nonostante programmi diversi e l’arruolamento di

pazienti selezionati, i programmi di riabilitazione riducono
le recidive di IMA e la mortalità nei pazienti
coronaropatici.
FASE 1
la rassicurazione del paziente,
l’educazione-informazione sanitaria, la
valutazione dei fattori di rischio, la
mobilizzazione precoce.
FASE 2
programma di valutazione globale del
rischio e di intervento (attività fisica in
ambiente ospedaliero, supporto educativo
e psicologico).

FASE 3
il mantenimento a lungo termine dell’attività
fisica e del cambiamento nello stile di vita.
FASE 2
-“………. pazienti con cardiopatia
clinicamente instabile o con una malattia
concomitante limitante dovrebbero
essere esclusi da un programma di
esercizio fisico.”

- in presenza di una stabilità clinica, a

30 gg dall’evento acuto.
 "intensiva“ regime di "intensiva”
degenza regime ambulatoriale "estensiva“
(RO o DH) Fase 2 Fase 2 Fase 3
Tipologia medio-alto rischio, rischio basso Stabili, già ciclo
Paziente disabili e più complessi. clinicamente stabili e di riabilitazione
che non richiedono “intensivo”.
speciale supervisione.

Tipologia di elevata intensità ad elevata Programmi di

prestazione riabilitativa e intensità riabilitativa mantenimento.
media/elevata intensità e bassa intensità
assistenziale clinica. assistenziale clinica.

Sede Unità di Riabilitazione Unità di Territorio

Intensiva ospedaliera (RO riabilitazione (palestre,
o DH). ambulatoriale. altro..).

Durata 2- 8 settimane 8 – 12 settimane Lungo termine

N Engl J Med 2000; 342:454.
3241 pz
3 anni
I 3180 pz, II 2975 pz, III 2392 pz.
 Psiche ed
cardiopatia
La prevalenza di depressione nei pazienti dopo
IM è del 15-45%.

La depressione aumenta di 3 o 4 volte il rischio

di mortalità cardiaca.

E’ altamente predittiva di una ridotta aderenza

ai trattamenti raccomandati dopo 3 e 12 mesi.
25.420 pz (78% uomini; 61.3 aa)
Post-chirurgici (Bybass AC 34.3%; valvolari 18.4%).
Recente PTCA (21.6%).
Coronaropatie (13.2%).
Non coronaropatici (12.5%).
42.419 test da sforzo e 743.471 ore di esercizio.
20 eventi gravi: 5 in relazione al test da sforzo e 15 in
relazione all’esercizio fisico.
Il tasso di eventi: 1/8484 test da sforzo e 1/49.565 ore per
di esercizio.
Nessuna complicanza fatale o defibrillazione.