Rabu, 26 Juni 2019

Esti L W
Fitria Rizki
Nama : Ny. E
Usia : 39th

KELUHAN UTAMA :
Kaki kiri tidak bisa digerakkan Post Kecelakaan 1 hari yang lalu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN: Tidak ada

2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RS POLRI diantar keluarga dengan keluhan Kaki kiri tidak bisa
digerakkan Post Kecelakaan 1 hari yang lalu SMRS.
BAK sejak ± 14 jam SMRS POLRI. Keluhan BAK nyeri, terasa panas, disangkal. BAK
mengedan dan lancer dengan prubahan posisi disangkal. Keluhan ini baru pertama
kali dirasakan pasien. Sebelumnya pasien hanya merasakan BAK kadang sedikit-
sedikit tapi jika malam hari pasien bias BAK 3-4 kali. BAK keluar seperti pasir
disangkal.

3
4
5
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

 Tidak ada

6
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 87x/m
Pernafasan : 20x/m
Suhu : 36,5 C

7
KEPALA : Normocephal
MATA : Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI-/-
LEHER : Trakea di tengah, pemb KGB (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, massa (-),
THORAX
Palpasi : Nyeri tekan (+), defans
Inspeksi : Simetris, retraksi -/- muscular (-)
Palpasi : Nyeri tekan -, masa - Perkusi : Timpani
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : BU + NT -
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh, -/-
Cor : BJ I-II Reg, mur mur -, gallop – EKSTREMITAS
Akral hangat/dingin, CRT< 2 detik, edema -/-
8
Et regio CVA:
I: Massa (-), sikatrik(-), Hiperemis (-)
P: Nyeri tekan (-/-),
P: Nyeri ketuk (-/-)

Et regio Suprasimpisis:
I: Massa (+), sikatrik(-), Hiperemis (-), Distensi (+)
P: Nyeri tekan (+), Massa (+), buli-buli teraba
et regio genetalia externa
penis
I: sirkumsisi (+) meatus ureta stenosis (-) Sekret (-)
P: nyeri tekan - uretra pars bulosa normal , indurasi (keras) (-)

Skrotum
I: tanda radang - pembesaran -/- benjolan-
p: nyeri tekan -
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
HEMOGLOBIN : 15,6 g/dL
HEMATOKRIT : 49 %
LEUKOSIT : 10.400
TROMBOSIT : 301.000

11
 Diagnosis Tatalaksana
Retensi urin ec susp BPH
Pemasangan kateter,
initial urin 600cc
IVFD RL 20 tpm
Inj ranitidine 2x50mg
Rectal Toucher
Ceftriaxon 1x2gram
* Tonus sfingter ani : baik/kuat
* Rectum : ampula tidak kolaps, mukosa
licin
* Massa (-), nyeri tekan (-)
* Prostat (jam 12): permukaan licin, tidak
berbenjol nodul (-) konsistensi kenyal,
simetris, uk30 gram, nyeri tekan -, Fases-
darah-
Nama : Tn. S
Usia : 44th

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pinggang sebelah kanan sejak ± 1,5 jam SMRS POLRI

KELUHAN TAMBAHAN: Tidak ada

13
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RS POLRI diantar keluarga dengan keluhan nyeri pinggang
kanan sejak ± 1,5 jam SMRS POLRI. Nyeri pinggang dirasakan mendadak, tidak
menjalar. Keluhan ini baru dirasakan pertama kali. BAK nyeri, ataupun sulit BAK
disangkal pasien. Demam disangkal oleh pasien dan tidak pernah nyeri pinggang
hingga ektremitas sebelumnya.

14
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

 Tidak ada

15
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 97x/m
Pernafasan : 20x/m
Suhu : 36,5 C

16
KEPALA : Normocephal
MATA : Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI-/-
LEHER : Trakea di tengah, pemb KGB (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, massa (-),
THORAX
Palpasi : Nyeri tekan (+), defans
Inspeksi : Simetris, retraksi -/- muscular (-)
Palpasi : Nyeri tekan -, masa - Perkusi : Timpani
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : BU + NT -
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh, -/-
Cor : BJ I-II Reg, mur mur -, gallop – EKSTREMITAS
Akral hangat/dingin, CRT< 2 detik, edema -/-
17
Et regio CVA:
I: Massa (-), sikatrik(-), Hiperemis (-)
P: Nyeri tekan (+/-),
P: Nyeri ketuk (-/-)

Et regio Suprasimpisis:
I: Massa (+), sikatrik(-), Hiperemis (-), Distensi (+)
P: Nyeri tekan (+), Massa (+), buli-buli teraba
et regio genetalia externa
penis
I: sirkumsisi (+) meatus ureta stenosis (-) Sekret (-)
P: nyeri tekan - uretra pars bulosa normal , indurasi (keras) (-)

Skrotum
I: tanda radang - pembesaran -/- benjolan-
p: nyeri tekan -
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
HEMOGLOBIN : 15,6 g/dL
HEMATOKRIT : 49 %
LEUKOSIT : 9.400
TROMBOSIT : 301.000

20
DIAGNOSIS : TATALAKSANA :
Colic renal dextra dd ISK, LBP IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Pemeriksaan Tambahan: Saran : USG
Laseq -/-
Kernig -/-
Patrick -/-
Kontra patric -/-

21
 Nama : Ny. M
 Usia : 45 th

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada jari kaki sebelah kanan sejak ± 2 jam SMRS POLRI

KELUHAN TAMBAHAN: Tidak ada

22
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RS POLRI diantar keluarga dengan keluhan nyeri jari kaki
sebelah kanan setelah terjatuh dari motor sejak ± 2 jam SMRS POLRI. Pasien tidak
sengaja mengegas motor saat belum siap untuk jalan, kemudian pasien terseret
motor dan menabrak pagar. Posisi pasien menahan motor kearah kanan, tidak
sampai terjatuh seluruh tubuh. Pasien tidak memakai helm. Setelah terjatuh pasien
sadar dan masih dapat berjalan. Setelah itu pasien menyiram jari kakinya
menggunakan alcohol, kemudian diguyur bensin barulah pasien ke Puskesmas.
Tindakan di puskesmas luka diberi kasa dengan alcohol kemudian ditutup dan
disarankan ke Puskesmas untuk dinawa ke RS.

23
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

 Tidak ada

24
PRIMARY SURVEY
Airway : Clear
Breathing : Spontan, pergerakan dada simetris, RR 20x/menit
Circulation : Akral hangat, nadi 97 x/menit, TD 110/80 mmHg, CRT <2”
Disability : GCS E4M6V5
Exposure :

SECONDARY SURVEY
Allergy : Tidak ada
Medication : Tidak ada
Past Illness : Tidak ada
Last Meal : ± 10 jam SMRS
Environment :

25
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 97x/m
Pernafasan : 20x/m
Suhu : 36,5 C

26
KEPALA : Normocephal
MATA : Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI-/-
LEHER : Trakea di tengah, pemb KGB (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, massa (-),
THORAX
Palpasi : Nyeri tekan (+), defans
Inspeksi : Simetris, retraksi -/- muscular (-)
Palpasi : Nyeri tekan -, masa - Perkusi : Timpani
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : BU + NT -
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh, -/-
Cor : BJ I-II Reg, mur mur -, gallop – EKSTREMITAS
Akral hangat/dingin, CRT< 2 detik, edema -/-
27
28
 Regio pedis dextra digiti II FEEL
LOOK Akral hangat
Luka kotor tepi tidak rata CRT <2”
Darah (+) Nyeri tekan (+)
Dasar luka otot Krepitasi (-)
Bone exposed (+)
Memar (-) ROM
Bengkak (-) Baik
Deformitas (-)

29
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
HEMOGLOBIN : 15,6 g/dL
HEMATOKRIT : 49 %
LEUKOSIT : 9.400
TROMBOSIT : 301.000

30
DIAGNOSIS : TATALAKSANA :
Finger tip injury IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Konsul SpOT
- Rencana debridement + repair stump
senin sore
- Cek dl bt ct ur cr alb sgot sgpt gds
elektrolit hbsag antihcv antihiv
- Konsul ipd cardio anestesi
- Kasih antibiotik dan analgetik

31
 Nama : Nn. A
 Usia : 16 th

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pinggang kanan sejak ± 3 hari SMRS POLRI

KELUHAN TAMBAHAN: Tidak ada

32
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RS POLRI diantar keluarga dengan keluhan nyeri pinggang
kanan sejak ± 3 hari SMRS POLRI. Nyeri dirasakan menjalar kearah perut dan
selangkangan kanan bawah. BAK nyeri dan sulit keluar. Pasien mengaku jadi
anyang-anyangan. BAK dengan perubahan posisi jadi lebih lancar disangkal. Sehari
setelah nyeri pinggang dan BAK pasien demam. Nyeri kadang dirasakan hingga ke
tungkai bawah dan makin nyeri apabila berjalan jauh serta merunduk. Kegiatan
disekolah tidak ada mengikuti kegiatan ekstrakulikuler yang bersifat banyak
menggnakan fisik. HPHT Jum’at minggu lalu, haid selalu teratur dan lancer. Keputihn
disangkal. Riwayat trauma disangkal.

33
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 BAK nyeri, panas disertai demam yang hilang timbul kurang lebih 3 bulan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

 Tidak ada

34
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 87x/m
Pernafasan : 20x/m
Suhu : 36,5 C

35
KEPALA : Normocephal
MATA : Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI-/-
LEHER : Trakea di tengah, pemb KGB (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung, massa (-),
THORAX
Palpasi : Nyeri tekan (+), defans
Inspeksi : Simetris, retraksi -/- muscular (-)
Palpasi : Nyeri tekan -, masa - Perkusi : Timpani
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : BU + NT -
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh, -/-
Cor : BJ I-II Reg, mur mur -, gallop – EKSTREMITAS
Akral hangat/dingin, CRT< 2 detik, edema -/-
36
Et regio CVA:
I: Massa (-), sikatrik(-), Hiperemis (-)
P: Nyeri tekan (+/-),
P: Nyeri ketuk (+/-)

Et regio Suprasimpisis:
I: Massa (+), sikatrik(-), Hiperemis (-), Distensi (+)
P: Nyeri tekan (+), Massa (+), buli-buli teraba
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
HEMOGLOBIN : 15,6 g/dL
HEMATOKRIT : 49 %
LEUKOSIT : 7.400
TROMBOSIT : 250.000

38
DIAGNOSIS : TATALAKSANA :
ISK dd BSK, LBP IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Saran : UL

Pemeriksaan Tambahan:
Laseq +/-
Kernig +/-
Patrick +/-
Kontra patric +/-

39