PENGUKURAN TANDA

VITAL

Oleh :
Yogik Setia Anggreini, MMedEd.
 NADI
• Saat mengkaji nadi : merasakan/mendengar
gelombang tekanan dari darah yang
dipompa dari jantung ke dalam arteri.
• Setiap denyut sesuai dengan denyut jantung.
• Untuk mengkaji nadi :
– auskultasi apeks jantung dengan stetoskop
– palpasi nadi peripheral dengan jari
 TEMPAT MENGKAJI NADI
RADIALIS PULSE TEMPORALIS PULSE
BRACHIALIS PULSE CAROTID PULSE

APICAL PULSE

FEMORAL PULSE

POPLITEAL PULSE

POSTERIOR TIBIAL
PULSE
DORSALIS PEDIS
PULSE
kdm-vitalsign2-hsp-11/10/00
• Palpasi nadi pada arteri radialis selama 60’
• Gunakan jari telunjuk dan jari tengah
• Pada klien dengan gips atau bidai; dengan
ganguan sirkulasi perifer (DM/vaskular disease);
sedang dilakukan prosedur vaskular infasif

Kaji seluruh nadi periferal di seluruh ekstremitas

• Dalam keadaan darurat palpasi nadi
femoral atau karotid pada klien dengan
gangguan KV berat
• Jangan menekan arteri karotid terlalu
kuat menstimulasi nervus vagus
dan menyebabkan refleks bradikardi.
• Jangan menekan kedua arteri karotid
secara bersamaan mengganggu
sirkulasi serebral
• Klien dengan disritmia jantung/mendapat
obat jantung (Digoxin) auskultasi
nadi apikal 60 ‘.

Tempatkan diafragma stetoskop pada apeks

jantung ( di batas bawah jantung, pada
rongga interkostal ke 5, 7 -9 cm dari garis
midsternal)
• Untuk pengkajian pada infant/toddler

auskultasi nadi apikal atau palpasi nadi

karotid/femoral
atau observasi dan hitung denyutan dari
fontanelle anterior
 NILAI NADI PADA
BERBAGAI USIA
NEWBORN : 70 - 190X/menit
3 th : 80 - 125 x/menit
10 th : 70 - 110 x/menit
16 th : 55 - 100 x/menit
Dewasa : 60 - 100 x/menit
Usila : 60 -100 x/menit
• Peningkatan nadi stimulasi sistem
saraf simpatis : takut, marah, nyeri; perubahan
suhu tubuh
• Penurunan nadi tidur, relaksasi,
stimulasi saraf vagus : muntah, suctioning
• Saat mengkaji kecepatan nadi, kaji pula
amplitudo dan irama
ISTILAH -ISTILAH
• Bradikardi : nadi < 60x/mt
• Takikardi : nadi > 100 x/mt
• disritmia : irama yang irreguler
• parodoxical pulse : nadi yang melamah saat
inspirasi dan menguat saat ekspirasi
• pulse deficit : nadi radial lebih rendah dari
nadi apikal
 RESPIRASI
• Fokus :kecepatan, kedalaman dan irama
pernafasan
• Waspadai tanda-tanda masalah pernafasan :
– sianosis
– nyeri dada
– cemas
– gelisah
– bingung
– keluhan adanya intake udara yang tidak adekuat
atau kesulitan bernafas harus diwaspadai
Menentukan kecepatan pernafasan
• hitung jumlah pernafasan selama 60 detik
• satu pernafasan : satu inspirasi dan satu
ekspirasi
• Lakukan dengan tidak mencolok
• Klien yang tahu pernafasannya sedang
dihitung akan sengaja bernafas yang akan
mengganggu kecepatannya
• Pegang pergelangan tangan klien seperti
saat menghitung nadi
KECEPATAN PERNAFASAN PADA
BERBAGAI USIA
Newborn : 30 - 80 x/mt
3 th : 20 - 30 x/mt
10 th : 16 - 22 x/mt
16 th : 15 - 20 x/mt
Dewasa : 12 -20 x/mt
Usila : 15 - 25 x/mt
• Pernafasan meningkat :
- stress emosional : takut/kecemasan
- gangguan metabolik : diabetes melitus
- abnormalitas jaringan paru : emphysema
- gangguan yang menhambat ekspansi
dinding dada : myasthenia gravis
• Turun :
- depresi susunan saraf : sedasi/anastesi

kdm-vitalsign2-hsp-11/10/00
KEDALAMAN PERNAFASAN
- merefleksikan volume tidal
- observasi turun naiknya dada dan kaji usaha yang
diperlukan untuk bernafas.
- pernafasan seharusnya mudah dan tenang.
- Catat adanya suara nafas abnormal : wheezing
- Hasilnya : dangkal, sedang, dalam, nafas
dangkal : trauma dada : fraktur iga
-nafas dalam : gangguan neurologik
• KESIMETRISAN
- kesimetrisan dinding dada saat inspirasi
- deformitas skelet, fraktur iga, kolapsnya
jaringan paru akan menyebabkan
ketidaksimetrisan
- Observasi penggunaan otot dada dan perut
- Observasi penggunaan otot bantu pernafasan :
skalenus, sternokleidomastoideus, otot abdominal
IRAMA DAN POLA NAFAS
-Anak dan orang dewasa normal : irama
reguler, diselingi dengan nafas dalam

-infant : nafas cepat, diselingi dengan

periode apnea singkat
 POLA PERNAFASAN
• Eupnea : kecepatan dan irama normal
• takipnea : peningkatan kecepatan
pernafasan
• bradypnea : pernafasan lambat tetapi reguler
• apnea : hilangnya pernafasan (dapat secara
periodik)
• hiperventilasi : pernafasan lebih dalam,
kecepatan normal
•cheyne-stokes : pernafasan yang meningkat
lebih cepat dan dalam secara bertahap,
kemudian melambat; diselingi oleh periode
apnea
• biot’s : pernafasan yang menjadi cepat dan
dalam dengan adanya saat berhenti; kedalaman
pernafasan sama
Kussmaul’s : pernafasan yang lebih cepat
dan dalam tanpa ada saat berhenti
apneustic : pernafasn yang mengap-
mengap, yang bertahan lama diikuti dengan
ekspirasi singkat, inefisien
 TEKANAN DARAH
• Secara tidak langsung menrefleksikan
tekanan pada dinding arteria saat darah
bersirkulasi, elastisitas arteri, kardiak
output, status sirkulasi, keseimbangan
cairan
• 2 tahap siklus jantung : tekanan sistolik dan
tekanan diastolik
• Tekanan sistolik menggambarkan tekanan
maksimum pada dinding arteri saat puncak
sistole (kontraksi ventrikel kiri)
•Tekanan diastolik menggambarkan tekanan
arterial minimum yang terjadi saat diastole
(relaksasi ventrikel kiri)
• pulse pressure : perbedaan antara sistolik
dan diastolik
Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan
darah arteri :
- aktivitas fisik
- stress emosional
- posisi tubuh
- irama sirkadian
- usia
Pengaruh hemodimnamik pada tekanan
darah
• kardiak output
• tahanan pembuluh darah perifer T.D.
• volume darah
• viskositas darah

SEBALIKNYA
Tekanan darah pada berbagai usia (mmHg)
Sistolik Diastolik Mean
Newborn : 50 -52 25 - 30 35- 40
3 th : 78 - 114 46 - 78
10 th : 90 - 132 56 - 86
16 th : 104 -108 60 -90
Dewasa : 95 - 140 60 - 90
Usila : 140 - 160 70 -90
Mengukur tekanan darah
• Alat : sphygnomanometer dan stetoskop
• Kaji tekanan darah pada lengan atau kaki dangan
mendengarkan pulsasi pada brakhial atau popliteal
• Ragu : recheck tunggu 30’
• Mengukur T.D. klien untuk pertama kali :
- lakukan di kedua lengan
- perbedaan 5 - 10 mmHg : Normal
- perbedaan > 15 mmHg : penyakit
jantung : coartasio aorta atau obsrtuksi
arteri
• tekanan darah ortostatik :
- ukur t.d saat klien berbaring, duduk, dan
berdiri
- lihat perbedaan pada setiap posisi
- penurunan hingga 20 mmHg atau lebih :
hipotensi ortostatik
• tekanan darah pada infant :
- metode flush
- digunakan saat tidak dapat
mengauskultasi nadi perifer
- pasang cuff pada pergelangan tangan
atau kaki, pompa untuk membendung
aliran darah.
- lepaskan bendungan, kaki akan
memerah, baca angka pada manometer :
t. d. rata-rata
• tekanan darah dengan palpasi
- nadi tidak dapat diauskultsi
- pasang cuff dan palpasi nadi brakhialis
- pompa cuff hingga manometer terbaca
30 mmHg diatas titik terakhir nadi
terpalpasi
- Turunkan tekanan dengan perlahan
- angka pada saat denyutan teraba :
tekanan sistolik
 Body Temperature
• Body temperature reflects the balance between
the heat produced and the heat lost from the
body, and is measured in heat units called
degrees.
• There are two kinds of body temperature: core
temperature and surface temperature.
• A number of factors affect the body’s heat
production. The most important are these five:
1. Basal metabolic rate. The basal metabolic rate
(BMR)
2. Muscle activity.
3. Thyroxine output
4. Epinephrine, norepinephrine, and
sympathetic stimulation/stress response
5. Fever.

Heat is lost from the body through radiation,

conduction,convection,and evaporation
kdm-vitalsign2-hsp-11/10/00