MYASTHENIA GRAVIS

pembimbing :

dr Wijoyo Halim M.Kes Sp.S

Firdayanty 13777714235
Agung Hidayat Yabasa 13777714227
manal alhabsyi 13777714225
fariani Gimarudding 13777714223
fadliah 13777714242
MYASTENIA GRAVIS
Myasthenia gravis adalah penyakit autoimun yang karakteristiknya ialah
kelemahan otot dan kelelahan, di mediasi oleh sel B, dan berhubungan
dengan antibodi yang akan melawan reseptor asetilkolin, muscle spesifik
kinase (MUSK), Lipoprotein related protein 4 (LRP4), atau agrin di
membran postsynaptic di neuromuskular junction. Subkelompok
berdasarkan antibodi serum dan gambaran klinis termasuk onset dini, onset
lambat, thymoma, MUSK, LRP4, antibodi-negatif, dan bentuk okular dari
myasthenia gravis. Prognosisnya baik dengan pengobatan simtomatik,
imunosupresif, dan suportif yang optimal. Pyridostigmine adalah
pengobatan simptomatik kortikosteroid, azathioprine, dan thymectomy
adalah perawatan imunosupresif lini pertama.
Autoantibody di Myastenia Gravis

 Antibodi AChR
 Antibodi ACh sbersifat patogenik melalui ikatan silang AChRs yang
mengarah ke percepatan degradasi reseptor, melalui pengikatan dan
aktivasi komplemen, dan dengan menginduksi perubahan konformasi
AChR atau memblokir pengikatan asetilkolin.
 Pengendapan radioimmuno adalah tes standar untuk myasthenia gravis
 Tes berbasis sel dapat memiliki sensitivitas yang lebih tinggi, tetapi belum
tersedia secara komersial dan standar
EPIDEMIOLOGI

 Prevalensi myastenia gravis 40-180/ 1.000.000 orang

 Kejadian tahunan 4-12/jt orang
 lebih tingg pad orang tua (onset lambat myasthenia gravis)
 AChR-terkait myasthenia gravis memiliki pola usia bimodal sekitar 30 tahun
dan meningkat pada usia yang lebih tua dari 50 tahun. Puncak insiden
pada dewasa muda terutama pada wanita, yang khas untuk banyak
gangguan autoimun, meskipun onset lambat miastenia gravis sedikit lebih
sering pada pria.
Presentasi Klinis

 Penderuta Tua: kelemahan otot dan gejala bulbar

 Pendetita muda: kelemahan otot yang tidak spesifik
 Kelemahan otot Myastenia Gravis biasa terjadi pada otot extraocculer
bulbar, ekstremitas dan aksial
 60% pasien datang dengan ptosis atau diplopia atau keduanya.
 20% hanya pada otot occular saja
 Kelemahan otot mata eksternal hampir selalu asimetris
 Kelemahan ekstremitas selalu terjadi simetris pada bagian proksimal
daripada distal.
Komorbiditas

 Pasien dengan Myastenia Gravis mengalami

 tiroiditis
 Gangguan hematologis
 Resiko infeksi pernafasan dan osteoporosis
 Miopati inflamasi autoimun
 Amytophic lateral sclerosis.
 Resiko kanker pada semua subkelompoknya.
 Kelainan konduksi
Subkelompok Myastenia Gravis

 Onset dini Myastenia Gravis dengan antibodi AChR

 Onset Lambat Myastenia Gravis dengan antibodi AChR
 Myastenia Gravis terkait Thymoma
 Myastenia Gravis terkait MUSK
 Myastenia Gravis terkait LRP4
 Myastenia Gravis umum Antobody-negative
 Ocular Myastenia Gravis
Perubahan patologi
thymus
THYMOMA, HYPERPLASIA THYMUS
BANYAK DIDAPATKAN PADA PASIEN DENGAN ONSET AWAL MYASTHENIA GRAVIS
DAN SEBAGIAN PASIEN DENGAN ONSET LAMBAT ,
Tes Neurologis

 single fibre electromyography

Stimulasi saraf berulang dan single fibre electromyography untuk tes yang
berguna meningkatkan jitter untuk pasien dengan myasthenia gravis.
Pengobatan sesuai gejala

 Phyridotigmine
 Acetylcholinesterase
-Neostigmine
-Ambenonium chloride
Pengobatan immunosupresan

 Prednisolone
Terapi imunosupresan

Untuk semua pasien dengan myasthenia gravis tidak memiliki hasil

memuaskan dengan pengobatan simtomatik saja, terapi imunosupresif
harus dimulai.
Prednison dan prednisolon meningkatkan kekuatan otot pada myasthenia
gravis. Penggunaan prednison dan prednisolon sama-sama efektif.
Prednisone diaktifkan oleh hati menjadi prednisolon. Efek benefitnya akan
terlihat setelah 2-6 minggu, lebih cepat daripada kebanyakan perawatan
lainnya.
Dalam beberapa pasien, kerusakan awal umum miyastenia gravis telah
dilaporkan berlangsung 3 minggu. Dosis awal yang paling sering adalah 0,75-
1,0 mg/kg per harilalu ditingkatkan secara bertahap; pengaturan dosis
tersebut diperkirakan mengurangi efek samping dan direkomendasikan oleh
beberapa pedoman pengobatan.
Prednisone ataupun prednisolone tidak boleh diberikan sebagai pengobatan
alternatif harian untuk pasien diabetes karena adanya fluktuasi dalam hasil
konsentrasi glukosa.
 Azathioprine adalah obat yang efektif untuk semua kelompok miastenia
gravis, dengan 2-3 mg/kg menjadi dosis yang lebih efektif dalam kombinasi
dengan prednisolone.
Mycophenolate mofetil adalah prodrug yang menghambat perubahan
sintesis purin dan juga menghambat proliferasi sel-B dan sel-T. Kebanyakan
pedoman merekomendasikan obat untuk myasthenia gravis ringan dan
sedang jika terapi imunosupresif awal gagal, diberikan bersama dengan
prednisolone.
 Rituximab merupakan igG kasar antibody monoclonal yang
menghabiskan semua jenis limfosit B melalui pengikatan spesifik ke
transmembran antigen CD20. Obat ini harus dipertimbangkan ringan atupun
beratnya myasthenia gravis yang tidak berespon secara memadai pada
pengobatan imunosupresan lini pertama.
Thymectomy

Thymectomy aman untuk remaja myasthenia gravis, turun ke usia sekitar 5

tahun. Perbaikan dalam menanggapi thymectomy terjadi secara bertahap
setelah beberapa bulan, dan menurut tindak lanjut studi, terus sampai 2
tahun pasca operasi. Dalam peningkatan setelah tindakan thymectomy
tidak menunjukkan adanya gangguan autoimun.
 Thymectomy harus dilakukan lebih awal, tapi tidak pernah darurat; pasien
harus dalam kondisi stabil. imunoglobulin intravena atau pertukaran plasma
segera sebelum operasi akan meningkatkan gejala myasthenia, mengurangi
risiko komplikasi, dan berkontribusi untuk pemulihan yang lebih cepat.
Terapi Suportif

 Aktivitas fisik dan latihan dengan intensitas rendah dan sedang memberikan manfaat
jangka pendek dan jangka panjang untuk pasien dengan myasthenia gravis maka
beristirahat setelah latihan sangat dibutuhkan karena kelemahan meningkat dengan
penggunaan otot yang berulang-ulang.
 Kontrol BB sangat penting untuk pasien dengan myasthenia gravis terutama dengan ada
ggn pernafasan. Infeksi pada pasien dengan myasthenia gravis juga harus dirawat sejak
dini karena dapat menyebabkan eksaserbasi dari myasthenia gravis dan menambah
kerusakan sistem pernafasan
 Obat2an yang tidak boleh diberikan pada pasien dengan myasthenia gravis karena
menyebabkan penyakit semakin memburuk:
1. D-penicillamine dan telithromysin : menggangu transmisi neuromuskular.
2. fluoroquinolones, aminoglikosida, macrolides : penghambat neuromuscular
 Jika pasien memburuk ketika diberikan obat baru, obat ini harus diganti
Pengobatan pada Kegawatan Myasthenia
Gravis

 Kegawatan didefinisikan sebagai kebutuhan untuk dilakukan intubasi

untuk membantu pernafasan yang disebabkan karena kelemahan otot
akibat penyakit.
 Pengobatan termasuk perawatan intensif untuk membantu pernafasan,
pengobatan infeksi, dan pemantauan fungsi vital dan mobilisasi
 Immunoglobulin intravena dan pertukaran plasma merupakan terapi
imunosupresif spesifik dengan efek cepat terjadi setelah 2-5 hari, dan
salah satunya harus diberikan pada pasien dengan eksaserbasi
myasthenia gravis yang parah dan gawat. Dua alternatif pengobatan ini
sama efektifnya, dan dapat diberikan bersamaan jika diperlukan
 Immunoglobulin intravena lebih mudah dilakukan dengan resiko yang lebih sedikit
sedangkan pertukaran plasma mungkin memiliki efek yang sedikit lebih cepat tetapi
penggunaan kateter untuk pertukaran plasma menjadi rumit karena diperlukan akses ke
vena besar.
 Pada pasien dengan eksaserbasi akut yang tidak merespon immunoglobulin intravena
atau pertukaran plasma, dapat dicoba pemberian kortikosteroid dosis tinggi.
 Kondisi kegawatan myasthenia gravis dapat dipulihkan. Terkadang respon terhadap
pengobatan terlambat, tetapi perawatan intensif dan pemberian imunosupresif tetap
harus dilanjutkan selama masih diperlukan, kadang selama beberapa minggu.
 Pengobatan Myasthenia Gravis dalam
Kehamilan

 Kehamilan tidak selalu mempengaruhi myasthenia gravis, jika tidak disertai dengan
kegawatan myasthenia gravis. Selama minggu pertama dan beberapa bulan post-
partum, gejala buruk biasanya meningkat, terutama karena stress dan tuntutan baru.
 Pyridostigmine dan kortikosteroid dianggap terapi aman untuk wanita hamil. Obat-
obatan ini tidak meningkatkan risiko malformasi janin atau IUGR.
 Pertukaran plasma dan imunoglobulin intravena dapat digunakan dengan aman untuk
eksaserbasi kehamilan, dan juga sebagai persiapan untuk melahirkan. Bukti efek
teratogenik dari obat imunosupresif jarang ditemukan. Namun, hati-hati untuk
penggunaan obat-obatan ini, dan produsen obat imunosupresif umumnya tidak
menganjurkan penggunaan dalam masa kehamilan.
 Azathioprine telah banyak digunakan pada wanita muda dengan bentuk AChR, MUSK
atau LPR4 dari myasthenia gravis. Sehingga dapat diketahui bahwa obat ini rendah
dalam peningkatan efek teratogenik
 Proses laktasi harus dianjurkan pada pasien dengan myasthenia gravis, juga pada wanita
dengan penggunaan obat imunosupresif, tetapi dosis dari pengobatan yang masuk ke
air susu ibu harus diperhitungkan
 Mycophenolate mofetl dan methotrexate memiliki potensi efek teratogenik.
Methotrexate mungkin juga mengurangi kesuburan wanita. Kedua obat ini seharusnya
jarang digunakan pada wanita usia muda dan tidak penah diberikan selama masa
kehamilan.
 Sebagian besar pasien wanita dengan myasthenia gravis melahirkan dengan cara yang
tidak rumit. Terlepas dari resiko myasthenia gravis neonatal, biasanya tidak membutuhkan
tindakan pencegahan. Operasi sesar tidak dianjurkan pada wanita ini, tetapi harus
dipertimbangkan jika terdapat “prolonged birth” pada wanita dengan myasthenia gravis
pada tingkat sedang atau berat akibat otot yang lemah.
Pengobatan Myasthenia Gravis pada
Neonatal

 Neonatal myastenia gravis terjadi pada 10-15% bayi dari ibu yang memiliki
penyakit ini. Penyebab kelemahan otot pada bayi-bayi ini adalah transfer
AChR atau MUSK antibodi ibu dari igG melalui plasenta. Kelemahan ini
biasanya berlangsung selama beberapa hari atau beberapa minggu dan
biasanya ringan tetapi dapat mengganggu saat makan dan bernafas.
Ibu dengan myasthenia gravis harus selalu melahirkan di rumah sakit yang
berpengalaman dalam resusitasi pada bayi baru lahir. Faktanya
myasthenia gravis tidak terjadi pada semua bayi dan kejadian pada bayi
tidak berhubungan dengan keparahan penyakit ibu atau konsentrasi
antibodI AChR dapat dijelaskan oleh variasi dalam epitope AChR,
epitopbinding affinity, dan non AChR faktor.
 Transplasenta antibodI AChR bisa dilakukan, dalam kasus yang jarang, produksi
arthrogyposis menyebabkan penghambatan gerakan intrauterin yang parah. Beberapa
malformasi skeletal dilaporkan pada 3 dari 127 bayi . arthrogyposis, AChR antibody
menyebabkan kelahiran mati dan aborsi spontan berulang bisa dihindari dengan infus
immunoglobulin intravena atau bertukar plasma sebelum dan selama kehamilan.
Pengobatan ini harus diberikan pada pasien wanita dengan myasthenia gravis yang
sedang merencanakan kehamilan
Kesimpulan dan Prognosis

 Banyak pasien dengan myasthenia gravis membaik dan dapat

mengontrol penyakit. Namun, kebanyakan membutuhkan pengobatan
jangka panjang dan seumur hidup dengan inhibitor acetylcholinesterase
dan biasanya imunosupresi dosis rendah.
 Untuk pasien dengan gejala yang berat dimana tidak merespon
pengobatan, dengan sebuah diagnosis dikonfirmasi dengan adanya
autoantibodi dan bukan komorbiditas sebagai penyebab gejala,
beberapa obat bisa dicoba, penggunaan obat dengan “off label” dan
dengan monitoring yang ketat.
 Eculizumab, belimumab, leflunomide dan etanercept adalah obat yang mungkin
memiliki potensi untuk menadi pilihan terapi baru pada myasthenia gravis, walaupun
beberapa obat immunoaktif bisa mencetuskan dan memperburuk myasthenia gravis
 Tirasemativ (CK-2017357) secara selektif sensitif dengan cepat pada otot skeletal ke
kalsium dengan mengikat kompleks troponin dan menguatkan respon otot ketika respon
input saraf berkurang ke penyakit neuromuscular.
 Banyaknya faktor yang terkait dengan fungsi otot pada myasthenia gravis harus
mendorong penelitian masa depan tentang pengobatan berdasarkan penilaian dan
pemantauan biomarker (autoantibodi). Tujuannya harus menekan respon imun anti-
AChR, anti-MUSK, atau anti-LRP4 tanpa mempengaruhi reaksi imun lainnya. Sebuah
pengobatan alternatif mengembangkan toleransi terhadap antigen (AChR, MUSK dan
LPR4) yang menginduksi myasthenia gravis
 Pasien dengan myasthenia gravis tanpa antibodi yang terdeteksi mungkin memiliki
patogen antibodi terhadap antigen tak terdefinisi di neuromuscular junction; banyak
protein mempengaruhi fungsi AChR, sintesis dan pemeliharaan yang bisa berpotensi
mendasari penyakit autoantibodi-negatif. Autoimun myasthenia gravis dengan T-cell-
mediated dan mekanisme non-antibodi yang mempengaruhi transmisi neuromuscular
secara teoritis bisa ada.
 Ketika penyebab myasthenia gravis dapat diidentifikasi, mereka mungkin dapat
menghindari atau mencegah, secara potensial, sebagai contoh, dengan vaksinasi.
 upaya penelitian harus memiliki target obat imunosupresif baru dan kombinasi obat
untuk subgroup myasthenia gravis. Penelitian yang akan datang harus didorong dan
didukung. Myasthenia gravis yang berat dapat pulih maka harus di terapi dengan baik
dan optimis.
Terima kasih