Case report session

Efusi Pleura

MUTIA OKTAVIANI. D

P R E S E P TO R
D R . S A B R I N A E R M AYA N T I , S P. P ( K ) F I S R
D R . D E S S Y M I Z A R T I S P. P
Latar Belakang
Efusi pleura : suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan melebihi normal di dalam cavum
pleura diantara pleura parietalis dan viseralis dapat berupa transudat atau cairan eksudat.
di Amerika Serikat setiap tahun
- 1,5 juta kasus
pada populasi umum secara internasional, diperkirakan tiap 1 juta orang, 3000 orang
terdiagnosa efusi pleura.
Di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis
hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-negara yang sedang berkembang,
seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis.
Etiologi
Penyebab efusi dapat terjadi pada
- penyakit ganas 41%
- tuberkulosis untuk 33% dari 100 kasus efusi pleura eksudatif, 2 pasien (2%) memiliki koeksistensi tuberkulosis
dan keganasan yang dianalisis dengan kelompok ganas.
- Parapneumoni efusi ditemukan hanya 6% kasus.
- penyebab lain gagal jantungkongestif 3%
-komplikasi dari operasi by pass koroner 2%
-rheumatoid atritis 2%
-erythematous lupus sistemik 1%
- gagal ginjal kronis 1%
-kolesistitis akut 1%, etiologi tidak diketahui 8%.3 Kasus efusi pleura mencapai 2,7% dari penyakit infeksi saluran
napas lainnya
Efusi Pleura
Gejala yang paling sering timbul adalah sesak.
Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul.
Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis serta pemeriksaan fisik yang teliti,
diagnosis yang pasti melalui pungsi percobaan, biopsi dan analisa cairan pleura. Efusi
menunjukkan tanda dan gejala yaitu sesak nafas, bunyi pekak atau datar pada saat perkusi di
atas area yang berisi cairan, bunyi nafas minimal atau tak terdengar dan pergeseran trakea
menjauhi tempat yang sakit.
LAPORAN KASUS
◦ Identitas pasien
◦ Nama : Ny. Y
◦ Umur/tgl lahir : 25 tahun
◦ Jenis kelamin : Perempuan
◦ Pekerjaan : Petani
◦ Nomor RM : 01.03.67.74
◦ Agama : Islam
◦ Status perkawinan : Menikah
◦ Negeri Asal : Indonesia
◦ Tanggal Masuk : 25 Februari 2019
 Anamnesis
Keluhan utama:
Sesak napas sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak napas sejak 1 bulan yang lalu ,tidak Nyeri dada (-)
menciut. Sesak meningkat dengan aktivitas, Demam (-).
karena sesaknya pasien lebih suka tidur Keringat malam (-)
miring ke kiri. Pasien dikonsulkan dari bagian Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)
ginekologi dengan efusi pleura sinistra, dari Penurunan nafsu makan (-)
bagian ginekologi dengan suspek tumor Penurunan BB (-)
ganas ovarium direncanakan laparatomi. BAK dan BAB biasa, tidak ada keluhan.
Batuk (+), hilang timbul sejak 3 bulan yang
lalu, dahak warna putih.
Batuk darah (-), riwayat batuk darah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat TB (-)
Riwayat keganasan (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat TB (-)
Riwayat hipertensi(-)
Riwayat DM (-)
Riwayat keganasan (-)

Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan :

Pasien seorang petani. Pasien tidak merokok. Riwayat memasak dengan kayu bakar lebih kurang 15
tahun, ventilasi buruk.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 110/70
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37ºC
Pernapasan : 21x/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 48 kg
Edema : (-)
Anemis : (-)
Ikterus : (-)
Kulit : tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening: pembesaran KGB (-)
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Gigi dan mulut : tidak ada kelainan
Leher Paru depan
• Inspeksi : Asimetris kiri cembung dari kanan (statis)
JVP : 5 - 2 cmH2O Pergerakan kiri tertinggal dari kanan (dinamis)
• Palpasi : Fremitus kiri melemah dibanding kanan
Deviasi trakea: (-)
• Perkusi : Kanan : Sonor
Kiri : atas – RIC VIII : sonor
RIC VIII – bawah : redup
Jantung • Auskultasi : Kanan : SN Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-
Kiri : atas – RIC VIII : SN
Inspeksi : iktus kordis tidak bronkovesikuler
terlihat RIC VIII – bawah : melemah - menghilang

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jarimedial LMCS RIC V

Paru belakang
Perkusi : Batas Atas : RIC II linea parasternal • Inspeksi : Asimetris kiri cembung dari kanan (statis)
Pergerakan kiri tertinggal dari kanan (dinamis)
Batas Kanan : RIC IV linea parasternal • Palpasi : Fremitus kiri melemah dibanding kanan
Batas Kiri : sulit dinilai • Perkusi : Kanan : Sonor
Kiri : atas – RIC VIII : sonor
Auskultasi : S1S2 Reguler, murmur -, RIC VIII – bawah : redup
• Auskultasi : Kanan : SN Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-
Kiri : atas – RIC VIII : SN
bronkovesikuler
RIC VIII – bawah : melemah - menghilang
Perut
Inspeksi : tampak buncit
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat kelamin : tidak diperiksa

Ekstremitas : edema -/-, clubbing finger -/-
PEMERIKSAAN LABOR
Hb : 10,4 gr/dL Total Protein : 7,9 gr/dl
Leukosit : 4.850/mm3 Albumin : 3,7 gr/dl
Ht : 92% Globulin : 4,2 gr/dl
Trombosit : 375.000/ mm3 Bilirubin total : 0,4 mg/dl
Ureum : 13 mg/dl Bilirubin direk : - mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl Bilirubin indirek: - mg/dl
SGOT/SGPT : 16/6 u/l
Kesan Labor : anemia ringan, leukopenia
Pembacaan rontgen thoraks:
- sentris dan tidak simetris
- Densitas foto sedang
- Tampak gambaran perselubungan homogen di hemithorax
paru kiri

Kesan rontgen thoraks : efusi pleura sinistra

Diagnosis Kerja
Efusi Pleura sinistra ec suspect metastasis keganasan ovarium ke paru

Diagnosis Banding
Efusi pleura ec susp TB, Efusi pleura ec susp CAP

Rencana Pengobatan
IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf
N-acetyl sistein 2×1 caps
Pungsi cairan pleura
Follow-up
◦ 26-02-2019

S/
• A/ Efusi Pleura sinistra ec
S/ sesak napas (+)

Batuk (+) hilang timbul

suspect metastasis keganasan
O/ Keadaan umum : sedang ovarium ke paru
Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 110/80

Nadi : 84 P/
Frekuensi Nafas : 20

Suhu : 36,8 • IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf

Paru
kanan (statis)
: Inspeksi : Asimetris kiri cembung dari
• N-acetyl sistein 2×200mg
Pergerakan kiri tertinggal dari kanan (dinamis)

Palpasi : Fremitus kiri melemah dari • Telah dilakukan pungsi cairan

kanan

Perkusi : Kanan : Sonor

pleura, dikeluarkan cairan
Kiri : atas – RIC VIII : sonor pleura ±400cc pada lapangan
RIC VIII – bawah : redup RIC VIII sinistra.
Auskultasi : Kanan : SN Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-
Kiri : atas – RIC VIII : SN bronkovesikuler • Follow up hasil analisa cairan
RIC VIII – bawah : melemah - menghilang pleura + sitology cairan pleura
27-2-2019
S/ Sesak nafas (+)
A/
Batuk (+) hilang timbul
Demam (-) • A/ Efusi Pleura sinistra ec
O/ Keadaan umum : sedang suspect metastasis keganasan
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 120/80
ovarium ke paru
Nadi : 84
Frekuensi Nafas : 22
Suhu : 36,8
P/
Paru :
• IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf
Inspeksi : Asimetris kiri cembung dari kanan (statis)
Pergerakan kiri tertinggal dari kanan (dinamis) • N-acetyl sistein 2×200mg
Palpasi
Perkusi
: Fremitus kiri melemah dari kanan
: Kanan : Sonor
• Rencana pulang
Kiri : atas – RIC VIII : sonor
RIC VIII – bawah : redup

Auskultasi : Kanan : SN Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-

Kiri : atas – RIC VIII : SN bronkovesikuler
RIC VIII – bawah : melemah - menghilang
 DISKUSI
Pasien perempuan 25 tahun mengeluh sesak napas sejak 1
bulan yang lalu tidak menciut dan berlangsung terus menerus.
Keluhan sesak dirasakan berat saat bernapas dan sedikit
berkurang dengan perubahan posisi tidur kearah kiri yang
membuatnya sulit untuk melakukan aktifitas. Pasien juga
mengeluh batuk sejak 2 bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik paru saat inspeksi ditemukan asimetris
dimana dada kiri tertinggal saat bernapas, pada palpasi
ditemukan fremitus pada dada kiri menurun sedangkan pada
dada kanan normal, pada perkusi ditemukan sonor pada dada
kanan dan redup pada dada kiri bagian RIC VIII - bawah, pada
auskultasi ditemukan suara nafas yang melemah pada dada kiri
bagian RIC VIII - bawah sedangkan pada kanan normal.
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukosit
3.950 /mm3 (leukopenia), kadar hemoglobin pada pasien ini
(Hb 10,4 gr/dL). Pada pasien juga ditemukan adanya
peningkatan bilirubun total (0,4 mg/dL). Pada kasus ini pasien
telah dilakukan aspirasi cairan pleura dengan jumlah ±400cc.
Pada foto thorak AP ditemukan perselubungan homogen yang
menutupi lapang paru kiri bagian bawah. Disamping itu pada
pasien juga diberikan terapi penunjang lainnya berupa pemberian
oksigen nasal kanul 2 liter/ menit untuk mengatasi keluhan
sesaknya dan keadaan hypoxemia. Pasien juga diberikan cairan
berupa IVFD NaCl 0,9% sebanyak 20 tpm, pemberian N asetyl
sistein 2 x 200 mg
Efusi pleura didefinisikan sebagai suatu keadaan di mana terdapatnya cairan yang
berlebih jumlahnya di dalam cavum pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan
antara pembentukan dan reabsorbsi (penyerapan) cairan pleura ataupun adanya cairan di
cavum pleura yang volumenya melebihi normal. Dalam keadaan normal, jumlah cairan
dalam rongga pleura sekitar 5-15 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan
plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5
gr/dl. Cairan dalam jumlah yang berlebih dapat mengganggu pernapasan dengan
membatasi peregangan paru selama inhalasi. Dalam keadaan normal, rongga pleura
berisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan pleura parietalis dan visceralis,
yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan masuk ke dalam rongga melalui pleura
parieatalis yang bertekanan tinggi dan diserap oleh sirkulasi di pleura visceralis yang
bertekanan rendah dan diserap juga oleh kelenjar limfe dalam pleura parietalis dan
pleura visceralis.
Akumulasi cairan melebihi volume normal dan menimbulkan gangguan jika cairan yang
diproduksi oleh pleura parietalis dan visceralis tidak mampu diserap oleh pembuluh limfe
dan pembuluh darah mikropleura visceral atau sebaliknya yaitu produksi cairan melebihi
kemampuan penyerapan. Akumulasi cairan pleura melebihi normal dapat disebabkan
oleh beberapa kelainan, antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru atau organ luar
paru.
Pada seseorang yang mengalami efusi pleura, gejala klinis dapat berupa keluhan sesak
nafas, rasa berat pada dada, nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak berupa nyeri
pleuritik atau nyeri tumpul yang terlokalisir, pada beberapa penderita dapat timbul
batuk-batuk kering. Keluhan berat badan menurun dapat dikaitkan dengan neoplasma
dan tuberkulosis, batuk berdarah dikaitkan dengan neoplasma, emboli paru dan
tuberkulosa yang berat. Demam subfebris pada tuberkulosis, demam menggigil pada
empiema, ascites pada sirosis hepatis.
 Pada kasus ini pasien perempuan 25 tahun, tidak menciut dan berlangsung
terus menerus. Keluhan sesak dirasakan berat saat bernafas dan sedikit
berkurang dengan perubahan posisi tidur kearah kiri yang membuatnya sulit
untuk melakukan aktifitas

Keluhan sesak ini timbul akibat terjadinya timbunan

cairan dalam rongga pleura yang akan memberikan
kompresi patologis pada paru sehingga ekspansinya
terganggu dan sesak tidak menciut karena bronkus
tetap normal. Makin banyak timbunan cairan maka
sesak makin terasa berat
Pasien juga mengeluh batuk yang berlangsung sepanjang hari, kemudian
memberat sejak munculnya keluhan sesak nafas. Batuk dengan dahak
yang sulit dikeluarkan, bila dahak keluar biasanya berwarna putih. Batuk
awalnya disertai dengan demam yang tidak tinggi dan tidak menggigil,
serta tidak berkeringat malam hari. Batuk darah disangkal oleh pasien.
Batuk pada efusi pleura mungkin disebabkan oleh rangsangan pada pleura
oleh karena cairan pleura yang berlebihan, proses inflamasi ataupun
massa pada paru-paru.
Pada pemeriksaan fisik paru saat inspeksi ditemukan asimetris dimana
dada kiri lebih cembung dan pergerakan tertinggal saat bernafas, pada
palpasi ditemukan fremitus pada dada kiri menurun sedangkan pada
dada kanan normal, pada perkusi ditemukan redup pada dada kiri bagian
RIC VII - bawah dan sonor pada dada kanan, pada auskultasi ditemukan
suara vesikuler yang menurun pada dada kiri sedangkan pada kanan
normal. Semua abnormalitas yang ditemukan pada pasien kemungkinan
disebabkan karena timbunan cairan pada rongga pleura kanan.
Untuk konfirmasi dugaan akan adanya efusi pleura maka mutlak diperlukan pemeriksaan foto
toraks (PA). 5 Bila masih meragukan (karena temuan klinis yang kuat) dapat dimintakan pula
pada posisi lateral dengan sisi yang sakit di depan. Suatu perselubungan yang menutupi
gambaran paru normal yang dimulai dari diafragma (bila posisi pasien duduk atau berdiri)
adalah suatu tanda jelas dari efusi pleura. Batas perselubungan ini akan membentuk suatu
kurva dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari bagian medial. Kelainan dapat
unilateral atau bilateral tergantung dari etiologi penyakitnya. Pada kasus ini telah dilakukan
pemeriksaan foto thorak AP dan ditemukan adanya perselubungan homogen pada
hemithorak sinistra dengan kesan efusi pleura sinistra .
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka pasien
ini didiagnosis dengan Efusi pleura sinistra ec metastasis keganasan ovarium ke paru.
Diagnosis efusi pleura sinistra karena pada anamnesis pasien ditemukan keluhan
sesak yang berat dan terus menerus tidak membaik dengan istirahat tetapi sedikit
berkurang jika posisi tidur ke arah kiri, ditemukan juga keluhan batuk dengan dahak
yang sulit dikeluarkan. Pada pemeriksaam fisik ditemukan asimetris dimana dada kiri
tertinggal, fremitus serta suara vesikuler melemah pada sisi kiri, dan saat diperkusi
ditemukan redup pada sisi kiri, serta pada pemeriksaan foto thorak ditemukan adanya
efusi pleura kiri.
Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan kausal,
thorakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis. Pada kasus ini karena pasien
mengalami efusi pleura maka dilakukan thorakosintesis yaitu berupa evakuasi cairan pleura
sebanyak 400 cc yang berguna sebagai terapi terapeutik dan diagnostik. Sebagai terapi
terapeutik evakuasi ini bertujuan mengeluarkan sebanyak mungkin cairan patologis yang
tertimbun dalam rongga pleura (sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali
aspirasi), sehingga diharapkan paru pada sisi yang sakit dapat mengembang lagi dengan baik,
serta jantung dan mediastinum tidak lagi terdesak ke sisi yang sehat, dan penderita dapat
bernapas dengan lega kembali. Sebagai terapi diagnostik dilakukan dengan mengambil sedikit
cairan pleura untuk dilihat secara fisik (warna cairan) dan untuk pemeriksaan biokimia (uji
Rivalta), serta sitologi.
Disamping itu pada pasien juga diberikan terapi penunjang lainnya berupa
pemberian oksigen nasal kanul 2 liter/ menit untuk mengatasi keluhan
sesaknya dan keadaan hypoxemia. Pasien juga diberikan cairan berupa IVFD
NaCl sebanyak 20 tpm, pemberian mukolitik berupa N asetil sistein 2x200 mg
untuk membantu pengeluaran dahak.
TERIMAKASIH