Pelatihan Internal RSUD H.

Hanafie

Penerapan Klinis
dari Early Warning
System (EWS)

dr. Ahmad Faishal Fahmy SpAn

PASIEN DI
RUMAH
SAKIT
PASIEN DI
RUMAH
SAKIT

PASIEN ICU
PERBURUKAN
SEPSIS
PASIEN DI
RUMAH
SAKIT

PASIEN ICU

PERBURUKAN
SEPSIS

SYOK
SEPSIS
ALL HOSPITAL
IN -PATIENTS

SIRS/SEPSIS

PASIEN ICU

SYOK
SEPSIS
 PASIEN DI
RUMAH
SAKIT

SIRS/SEPSIS

PERBURUKAN
SEPSIS
PASIEN ICU

SYOK
SYOK
SEPSIS
SEPSIS
DI LUAR
RUMAH SAKIT
PANDUAN CPR (CARDIO PULMONARY
RESUSCITATION) TAHUN 2005 PERTAMA THE
CHAIN OF SURVIVAL DISEBUTKAN PENCEGAHAN
CARDIAC ARREST (CA)

CA BISA TERJADI DI LUAR RUMAH SAKIT (OUT-

OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST = OHCA )
ATAU DI DALAM RUMAH SAKIT (IN-HOSPITAL
CARDIAC ARREST = IHCA )
SAY NO TO CARDIAC ARREST

NO CPR
CHAIN OF SURVIVAL IHCA
CHAIN OF SURVIVAL IHCA
 DILATIH UNTUK MENCEGAH
KEJADIAN HENTI JANTUNG

BELAJAR

EWS
- MENGENALI
- MENDETEKSI
- BERTINDAK UNTUK
MENCEGAH PROSES
MEMBURUKNYA KONDISI
PASIEN

PANGGILAN BANTUAN
SEBELUM KRISIS
Tim Reaksi Cepat Institut Kesehatan
Baylor’s di USA
“improvement saving
A call before the 100.000 lives
crisis campaign”
Tim Reaksi Cepat Institut Kesehatan
Baylor’s di USA
“improvement saving
A call before the 100.000 lives
crisis campaign”

Panggilan makin Statistik nasional

banyak >>> intervensi • Henti jantung non ICU
turun 50%
dini
• Transfer ke ICU turun
Makin banyak nyawa 58%
terselamatkan • Kematian menurun 37%
 Alasan memanggil Tim Reaksi Cepat
• Perubahan akut
- TD
- Laju nadi
- Laju napas
- Saturasi oksigen
• Perubahan status mental
• Kondisi pasien lainnya yang menjadi perhatian
 Oxygen Delivery therapies cascade
O2 and Airway maintenance

CPAP or Ventilation

Trachea Optimization of DO2

Alveolus
Vasodilator and low dose inotropes

Arterial blood
Future agents?

Microcirculation

Mitochondria

18
 Oxygen delivery/transport
Uptake in the Lung Oxygenation PaO2
CaO2
Haemoglobin Carrying capacity SaO2 DO2

Delivery Cardiac Output Flow rate / Ht

CaO2 = Cardiac
DO2 = Arterial Oxygen Content
x Output
SaO2 x 1.34 x Hb
SV x HR

Preload Afterload Contract

 DO2I
= index dari oxygen delivery
= volume dari O2 yg dipompa dari LV per minute per
meter persegi (BSA)
= CI x CaO2 x 10 dL/L
(10 dL/L adalah faktor koreksi karena CI diukur dalam L/min/m2
sedangkan CaO2 dalam ml/dl)
= ~ 600 ml O2/min.m-2
VO2I
= index dari oxygen consumption
= volume dari O2 yg dikonsumsi oleh tubuh per
minute per meter persegi (BSA)
= volume dari oksigen yg meninggalkan jantung -
volume oksigen yg kembali ke jantung
= [(CI x CaO2) - (CI x CvO2)] x 10dL/L
= CI x Ca-vO2 x 10 dL/L
= ~150 ml O2/min.m-2
LEMBAR NEWS (National Early
Warning Score)
 Timeline Critical ILL Nilai 0 evaluasi seperti
biasa oleh perawat

Nilai 1-4 perawat PJ yang

bertugas memperikan
penilaian klinis dan
kapan utk intervensi
Redistribution blood flow to vital Post

☠
op(tindakan),
organ (saving Heart & Brain) khemo,
Fail/ Early Sign Partus, PEB,
Nilai 5-6 atau satu
decomp Compensation; & Symptom
parameter bernilaiInfection,
3,
dokter jaga danperdarahan,
Preserve brain and heart Perawat PJ yang Trauma dll
bertugas memberikan
laporan ke RRT yang
Onset of
Compensatory phase bertugas
illness
Depends on; Tachypnea
Henti Bradycardia • Age Tachycardia
Hypotension Hypertension
Jika nilai 7 atau lebih
Jantung/ • Severity of illness pasien
pH dipersiapkan
Alkalosis
Death Severe • Preexisting disease Lactate
untuk masuk HCU atau
CRP
ICU dan dokter konsultan
Acidosis
 Normal Leucocyte
di infokan, termasuk KIE
ke keluarga pasien

Where were should we?

DECEASED EWS 7- EWS 5-6 EWS 1-4 EWS 0

Deteriorasi

EWS
EARLY RECOGNITION
EARLY DIAGNOSTIC Good Oxygen Delivery (GOD)
EARLY INTERVENTION
EARLY TREATMENT
Nice Oxygen Consumption (NOC)
EARLY ICU ADMITION
ILUSTRASI KASUS
 Nilai 1-4 Nilai 5-6 Nilai 7-…

Gelisah
Perawat PJ yang bertugas
Keseimbangan
memberikan penilaian klinis cairan
dan kapan utk intervensi Tanda2 infeksi
(terutama dg NIlai 4) Nyeri
Escalation
process
Setelah 4 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap 4
bahkan menjadi naik…

Keluhan objektif
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, dokter jaga dan Perawat PJ dan subjektif,
yang bertugas memberikan laporan ke RRT yang bertugas perlunya
pemeriksaan
penunjang
Setelah 1 jam melakukan
interfensi dan nilai tetap
5-6 bahkan menjadi naik…

Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk HCU atau ICU dan
dokter konsultan di infokan, termasuk KIE ke keluarga pasien
Nilai 0 evaluasi seperti biasa oleh perawat
3x per hari

Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas

memperikan penilaian klinis dan
intervensi dan juga kapan utk dinilai
ulang

Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3,

DJ ruangan dan Perawat PJ yang
bertugas memberikan laporan ke DJ
ICU yang bertugas, dan memberikan
penilai klinis juga intervensi

Jika nilai 7 atau lebih pasien

dipersiapkan untuk masuk HCU atau
ICU dan dokter konsultan di infokan,
Juga KIE keluarga dalam mengambil
keputusan dan prognosis pasien
 Contoh kasus 1
• Pada jam serah terima perawat
sore ke perawat malam, wanita
30 tahun dengan batu ureter
rencana akan operasi besok
• Ln 130, Lp 20,
• Suhu 38,5 Td 115/70
• “Room Air” Kesadaran CM
• Sat 94%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 0
• 1
• 0
• 1
• 0
• 2 Nilai 1-4 perawat PJ yang bertugas
memperikan penilaian klinis dan intervensi dan

• 0
juga kapan utk dinilai ulang
Gelisah
Keseimbangan
cairan

4
Tanda2 infeksi
Nyeri
 keterangan
• Terjadinya penurunan keadaan umum pasien
di ruangan sering kali tidak termonitor dengan
baik di ruangan dan dengan adanya “score” ini
maka diharapkan dapat mencegah
keterlambatan dalam mengambil keputusan
untuk perbaikan keadaan umum
• Dan juga dapat mengedukasi para perawat
untuk belajar memahai pentingnya keadaan
kritis (early recognition)
 Contoh kasus 2
• Pasien ruangan 70 th dg sirosis
hepatis post tindakan pungsi
asites.
• Ln 135 Lp 28
• S 37,4 Td 130/60
• F.mask 6lt/mnt kes CM
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 3
• 0
• 2
• 0
• 0
• 3
Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk
HCU atau ICU dan dokter konsultan di infokan,
Juga KIE keluarga dalam mengambil keputusan dan
• 0 prognosis pasien
Jika nilai 7 atau lebih prognosis dan kesiapan keluarga pasien (mental dan

8
materi)
 keterangan
• Tetap menjaga kesinambungan pemantauan
keadaan pasien.
• Mencegah keterlambatan penentuan keadaan
umum pasien (unplanned admissions ICU
patiens)
• Memberikan kesempatan keluarga pasien
berdiskusi dalam menggambil keputusan
 Contoh kasus 3
• Pasien IGD 40 th dg batuk dan
sesak, Riw Asma (post terapi)
• Ln 102 Lp 30
• S 37,4 Td 130/60
• NC 4 Ltr/mnt kes CM
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 3
• 0
• 0
• 0
• 1
• 1
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
• 0 dan memberikan penilai klinis juga intervensi

5
 keterangan
• Pada penilaian di IGD dapat menjadi acuan ke
keluarga pasien utk di rawat di HCU
• Mengajak keluarga pasien sebagai team dalam
memahami penanganan medis.
• Menjadi acuan stabilisasi di Ruang Resusitasi
sebelum memindahkan pasien dan juga dalam
eksplorasi kasus medis pasien
 Contoh kasus 4
• Pasien ruangan “asupan kurang”,
78 th
• Ln 88 Lp 14
• S 37,4 Td 120/60
• “Room air” pain
• Sat 98%
• Berapa nilai “EWS” pada pasien
ini?
 Implementasi
• 0
• 0
• 0
• 0
• 0
• 0
Nilai 5-6 atau satu parameter bernilai 3, DJ
ruangan dan Perawat PJ yang bertugas
memberikan laporan ke DJ ICU yang bertugas,
• 3 dan memberikan penilai klinis juga intervensi

3
 keterangan
• Level kesadaran merupakan kompensasi utama
dalam “score”,
• akan tetapi pasien tetap sadar (looks good) bukan
berarti baik, sedangkan pasien penurunan
kesadaran (something wrong) ada sesuatu yg
“penting”
• Dapat menyebabkan masalah jalan nafas yg
serius
• Dibutuhkan penilaian yg baik dalam menilai
kesadaan
• Apakah intubasi di perlukan?
Tim Reaksi Cepat (Rapid Respon Team)

Tim reaksi cepat dengan cepat

menanggapi perubahan kondisi pasien
didalam maupun di luar ICU sebelum
kondisi mereka memburuk,dan
membantu memastikan hasil yang
optimal
Tim Reaksi Cepat (Rapid Respon Team)

Tim multidisiplin yang terdiri dari personel

terlatih dari unit perawatan intensif yang
bertugas 24 jam per hari, 7 hari per minggu
untuk evaluasi pasien yang mengalami tanda
dan gejala klinis yeng mengarah ke
perburukan atau kondisi yang berat.