LAPORAN JAGA

(29/3/2019)
 IDENTITAS PASIEN
 Nama pasien : Tn. L
 Usia : 58 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Semarang
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Ruang : Baitul Izzah 1
 No. RM : 013462XX
 Tanggal Masuk : 29 Maret 2019
 Status Pasien : JKN PBI
 KELUHAN UTAMA

Pasien datang ke IGD Rumah sakit Islam Sultan Agung Semarang dengan
keluhan sesak nafas kurang lebih 3 hari yang lalu. Keluhan ini terjadi setiap saat,
keluhan dirasakan semakin memberat saat beraktivitas dan akan lebih membaik
jika pasien beristirahat. 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh
sesak tanpa aktivitas. Pasien membutuhkan lebih banyak bantal pada saat tidur
untuk mengurangi sesaknya.
Selain itu pasien uga mengeluhkan sering lapar, sering minum karena kehausan,
dan sering kencing terutama pada malam hari.

⊡Dada terasa sesak

 RPD

⊡Hipertensi (+)
⊡Dm (+)
⊡Riwayat jatuh (-)
⊡Riwayat gastritis (-)
 Vital sign

⊡Tekanan darah : 134/81 mmHg

⊡RR : 22x/min
⊡HR :65x/min
⊡Suhu : 36,7 c
⊡Spo2 : 99%
 Pemeriksaan Umum
•Kulit : Rasa gatal (-), pucat (-), petekia (-)
•Kepala : mesocephal
•Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-),
•Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
•Hidung : Simetris, septum deviasi (-), epistaksis (-),discharge (-)
•Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis(-),mukosa
hiperemis (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-)
•Tenggorokan : Nyeri telan(-), radang tenggorokan (-)
•Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran kelenjar thiroid (-),
pembesaran KGB(-)
•Dada : batuk (+), dahak (-), darah (-), buih (-)
•Jantung : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
•Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+) , minum (+), mual (-),muntah (-)
•Muskuloskeletal : lemah (-), kaku (-), nyeri punggung (-)
•Urogenital : urin seperti teh (-), nyeri saat BAK (-)
•Saraf : pusing (-)
•Ekstremitas : bengkak (-), kuku sendok (-). Akral dingin (-)
 Pemeriksaan Thorax – Paru-paru
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 20x/min, Hyperpigmentas (-), tumor (-), inflammation (- RR : 20x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-), inflammation (-),

), spider nevi (-), Hemithorax D=S, ICS Normal spider nevi (-), Hemithorax D=S, ICS Normal

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = kiri, tidak terlihat gerakan Pergerakan hemithorax kanan = kiri, tidak terlihat gerakan otot

otot bantu nafas, retraksi ICS (-) bantu nafas, retraksi ICS (-)

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Stem fremitus D=S Nyeri tekan (-), tumor (-),Sterm fremitus D=S

PERKUSI sonor Sonor

AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler menurun, ronchi (+) , wheezing (- Suara nafas dasar vesikuler menurun, ronchi (+) , wheezing (-)

INTERPRETASI Thoraks simetris, pulmo sonor, suara nasfas vesikuler

 Pemeriksaan Thorax - Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
• Palpasi : pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-), thrill (-)
• Perkusi : Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Apeks jantung : ICS VI 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : BJ I-II reguler, A1<A2
BJ I-II reguler, T1>T2
BJ I-II reguler, P1<P2
BJ I-II reguler, M1<M2
 Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI

bentuk cembung, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI

bising peristaltik (+)  23 kali/menit, bising pembuluh darah (-)

PERKUSI

Perkusi 4 regio : timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 11 cm, sinistra 6 cm

Lien : troube space (+)

Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)

PALPASI

Superfisial Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence muscular (-)

Dalam  Nyeri tekan dalam (+)

Organ  Hepar tidak teraba membesar, lien schuffner (0), ginjal tidak teraba membesar
Extremitas
Extremitas Superior Inferior
Oedem -/- +/+

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
⊡Rhytm : sinus
⊡Regularitas : reguler
⊡Frekuensi : 120x/menit
⊡Axis : normoaxis
⊡Zona Transisi : V4
⊡Gelombang P : 0,12
⊡Interval PR : 0,20
⊡Komplek QRS : 0,12
⊡Gelombang Q : Q patologis di v1
⊡Gelombang R :-
⊡Segmen ST : ST depresi
⊡Gelombang T : T inverted
 Laboratory Examination Results Normal Value

Hemoglobin 7,2 g/dL (L) 13,2 - 17,3 g/dL

Hematocrit 21,8% (L) 33 – 45%
Leucocyte 9940 ribu/dL 3.800 – 10.600 ribu/dL
Trombocyte 283.000 ribu/dL 150.000 – 440.000 ribu/dL
Ureum 122 ( H ) mg/dL 10-50 mg/dL
Creatinin 6.35 ( H ) mg/dL 0,5-0,9 mg/dL
Na 135 mmol/L 135 – 147 mmol/L
K 4.31 mmol/L 3,5 – 5 mmol/L
Cl 99.4 mmol/L 95 – 105 mmol/L
 ABNORMALITAS
DATA

⊡A. Anamnesis ⊡B. Pemeriksaan fisik

⊡1. sesak saat istirahat, ⊡2. rhonki (+/+)
membaik dengan ⊡3. udem ekstremitas
perubahan posisi inferior
⊡4. pembesaran jantung
⊡C Pemeriksaan Penunjang
⊡Ekokardiogram FE <40%
⊡Anemi
⊡Ureum kreatinin tinggi
⊡hiperglikemi
 Problem list

CHF
Anemia
Azotemi

DM tipe 2
 Congestive
heart failure
⊡Ass :
□Anatomi : LVH
□Fungsional : NYHA IV
□Etiology : IHD, HHD
⊡IP Dx : - BNP > 35 dan Pro-NT BNP > 125
⊡Ip Tx
oCaptopril 2x12,5mg : remodelling factor with inhibit RAS Activating
o Furosemid 40mg 1x1
oMaintenance : antagonist aldosteron : sprinolacton 25 mg 1 x 1, or B blocker
(bisoprolol) or ARB, ACE-I for first line therapy
⊡IPMx : Vital Sign, klinis
⊡IPEx :
oBed Rest/ Restriction of physical activity
oSodium and fluid restriction
oReducing emotional stress
oSit position or a half sleep position
oLow fat intake
oLow salt intake
oHigh fiber diet
 Anemia
4. Initial Plan of Monitoring :
1. Assessment
■ anemia mikrocytic hipochromic Vital Sign
■ anemia normositic normochromic
■ anemia makrositic Complete blood count (Hb, Ht)

General Status
2. Initial Plan of Diagnosis :
■ eritrocyte index(MCV, MCH, MCHC) Reaksi transfusi

3. Initial Plan of Therapy 5. Initial Plan of Education :

⊡ Packed red blood cell transfusion Explain about Anemia
Explain about treatment of anemia
(two kolfs ) Explain about side effect of anemia’s treatment
 Azotemia
⊡Ass : insufisiensi renal
⊡IP Dx :
■Cek LFG : 25,8
■USG Abdomen
⊡IpTx :
⊡Non pharmacology
⊡ Principal therapy : inhibit progressivity
diet low in protein and limiting comsumtion salt
control blood pressure
fluid balance : water consumption
control : plasma glucosa, uric acid
• IpMx : - Vital Sign, GFR,, general state,
awareness, fluid balance, re-check ureum and blood
creatinin

⊡IpEx :
⊡Do not do heavy activity
⊡Sufficient rest and take medication regularly
⊡Explain about proper daily intake, including type of
diet and food
⊡Routine Control of Blood Pressure
 DM tipe II
 Assesment  IP Tx
Complication Non pharmacology
a. Akut komplikasi Medical nutrition therapy
Hiper/hipoglikemi Pharmacology
b. Kronik : Makrovaskular : CAD, - Metformin 2x500mg (sesudah makan)
PAD, cerebrovaskuler disease  IP Mx
Mikrovaskular : neuropati, a. Vital sign
nefropati, retinopati b. Clinical manifestation
 IP Dx (hypoglycemia/hyperglycemia)
a. HbA1c c. Blood glucose
b. Angiograph d. HBA1c (every 3 month)
c. ABPI  IP Ex
d. Funduskopi a. Maintain weight
e. EMG b. Avoid drink and eat too much carbs
f. Microalbumin Test and glucose
g. CT-Scan c. Mild Exercise at least 30 minute in
everyday
d. Consumption drug regularly
e. Routine check of blood glucose