Anda di halaman 1dari 41

JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN

BPJS
Landasan Hukum

Kepesertaan & Iuran

Hak & Kewajiban

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat (COB)

PT. Askes (Persero)


Landasan Hukum
UU SJSN dan UU BPJS
Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas 5 Program 9 Prinsip


1. Kegotong-royongan
1. Kemanusiaan 1. Jaminan
2. Nirlaba
Kesehatan
3. Keterbukaan
2. Manfaat (BPJS Kesehatan) 4. Kehati-hatian
2. Jaminan 5. Akuntabilitas
Kecelakaan Kerja 6. Portabilitas
3. Keadilan sosial 3. Jaminan Hari Tua 7. Kepesertaan wajib
bagi seluruh
rakyat Indonesia 4. Jaminan Pensiun 8. Dana amanat
5. Jaminan Kematian 9. Hasil pengelolaan
dana digunakan
(BPJS Ketenagakerjaan)
seluruhnya untuk
pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
UU No. 24 Tahun 2011
Pasal 14
“Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi
Peserta Program Jaminan Sosial “

2013 2014 - 2019

CAKUPAN
SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE


Badan Hukum PUBLIK
Di bawah Menteri BUMN
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Kepesertaan & Iuran
KEPESERTAAN

(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14,


menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi
peserta program Jaminan Sosial)
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
PerPres RI Nomor : 111 Tahun
2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan
bersifat WAJIB dan mencakup
SELURUH penduduk Indonesia 2019 1 Januari 2019

2016 Universal Coverage

Paling lambat 1 Januari 2016


Usaha mikro
2015 Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha besar
3. Usaha menengah

2014 4. Usaha kecil


Mulai 1 Januari 2014
1. PBI
2. TNI/POLRI
3. Eks Askes
4. Eks Jamsostek
5. Lain-lain
9
PESERTA BPJS
KESEHATAN

PBI NON PBI

APBN APBD

JAMKESMAS PJKMU
(EXISTING) /JAMKESDA

PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN BUKAN PEKERJA


PENERIMA UPAH

PEGAWAI PEGAWAI PENERIMA VETERAN,


PEMERINTAH NON INDIVIDU PK
1. INVESTOR
2. PEMBERI
PEMERINTAH PENSIUN KERJA
3. PENERIMA
PENSIUN
1.PNS PUSAT 1. PENGACARA 1.PP PNS 1.VET TUVET
1. PEG. BUMN 2. AKUNTAN 2.VET NTUVET
2.PNS DAERAH 2.PP TNI
3.PNS 2. PEG. BUMD 3. ARSITEK 3.PERINTIS
3.PP POLRI
DIPERBANTUKAN 3. PEG. SWASTA 4. DOKTER,
KEMERDEKA
5. KONSULTAN
4.PP PEJABAT
4.TNI
6. NOTARIS NEGARA AN
5.POLRI
6.PJBT NEGARA 7. PENILAI,
7.PEGAWAI 8. AKTUARIS
PEMERINTAH NON 9. PEMAIN MUSIK, PEMBAWA 10
PNS ACARA
PPU yang
ditanggung
5 (lima) orang

Anak kandung, anak tiri dan/atau


Isteri/Suami yang sah dari peserta
anak angkat yang sah dari peserta

Belum berusia 21 (dua puluh satu)


Tidak atau belum pernah menikah atau tahun atau belum berusia 25 (dua puluh
tidak mempunyai penghasilan sendiri lima) tahun yang masih melanjutkan
pendidikan formal

Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,


Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah
untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll  Iurannya Nominal
IURAN
DIBAYAR OLEH PERSENTASE
PEMBERI KERJA & APBN/APBD
PEKERJA 3% Pemberi Kerja
Pekerja 2% Pekerja
Penerima Upah NON APBN/APBD/BU
(PPU) 4% Pemberi Kerja
0,5% Pekerja

NOMINAL
DIBAYAR OLEH
YANG Kelas 1 : 59.500
BERSANGKUTAN Kelas 2 :42.500
Pekerja Bukan Kelas 3 : 25.500
Penerima Upah
(PBPU)

Bukan Pekerja (BP)

* Per 1 Juli 2015, iuran berubah menjadi 5%, dimana 4% ditanggung Pemberi Kerja 1% ditanggung Pekerja
Besaran kenaikan iuran BPJS Kesehatan untuk kategori PBPU
dan PB adalah sebagai berikut :
•1. Iuran BPJS Kelas 1 : Rp. 80.000,- naik Rp. 20.500,- dari
tarif iuran sebelumnya sebesar Rp. 59.500,- Peserta
mendapatkan fasilitas kesehatan rawat inap setara kelas 1
dengan jumlah pasien per kamar 2-4 orang.
•2. Iuran BPJS Kelas 2 : Rp. 51.000,- naik Rp. 8.500,- dari
tarif iuran sebelumnya sebesar Rp. 42.500,- Peserta
mendapatkan fasilitas kesehatan rawat inap setara kelas 2
dengan jumlah pasien per kamar 3-5 orang.
•3. Iuran BPJS Kelas 3 : Rp. 25.500,- tarif iurannya tetap,
tidak berubah dari tarif iuran sebelumnya. Peserta
mendapatkan fasilitas kesehatan rawat inap setara kelas 3
dengan jumlah pasien per kamar 4-6 orang.
• Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta BPJS Kesehatan kategori Penerima Bantuan Iuran
(PBI) di mana iurannya dibebankan sebesar Rp 19.225 per
orang per bulan.
• Pekerja Penerima Upah (PPU) – PNS/TNI-POLRI/NON-PNS
Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja
di lembaga pemerintahan seperti Pegawai Negeri Sipil,
anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara dan pegawai
pemerintah non-PNS ditetapkan sebesar 5% dari gaji atau
upah per bulan dengan ketentuan, sebesar 3% iuran
dibayarkan oleh pemberi kerja dan 2% dibayar oleh peserta.
• Pekerja Penerima Upah (PPU) –
BUMN/BUMD/Swasta
• Untuk kelompok ini, iuran BPJS Kesehatan yang
dibebankan adalah sebesar 5% dari gaji atau upah per
bulan dengan ketentuan 4% dibayarkan oleh pemberi
kerja dan 1% dibayar oleh peserta.
• Adapun iuran BPJS Kesehatan untuk peserta keluarga
tambahan kelompok PPU, yaitu anak ke-4 dan
setrusnya, ayah, ibu, mertua, iurannya sebesar 1% dari
gaji atau upah per orang per bulan dan dibayarkan oleh
si pekerja penerima upah.
• Kelompok Veteran, Perintis Kemerdekaan,
dan keluarga
• Untuk kelompok ini, iuran BPJS Kesehatan
ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji pokok
PNS golongan IIIA dengan masa kerja 14 tahun
per bulan, dibayar oleh pemerintah.
• Keluarga di sini termasuk, janda, duda, anak
yatim piatu dari veteran atau perintis
kemerdekaan.
IURAN PEGAWAI BADAN USAHA

1,5 x 2x
Kelas 2 PTKP Kelas 1 PTKP
K1 K1
3.543.750 4.725.000
ILUSTRASI PENGHITUNGAN IURAN

Penghasilan Manfaat Pemberi Kerja Pekerja (0,5%) Total (4,5%) PMPM (Jika 5
(4%) Jiwa)
3.000.000 Kelas 2 120.000 15.000 135.000 27.000
4.000.000 Kelas 1 160.000 20.000 180.000 36.000
10.000.000 Kelas 1 189.000 23.625 212.625 42.525
* Peserta Tambahan dengan potongan 1% manfaat kelas rawat mengikuti peserta inti
HAK DAN KEWAJIBAN
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan

• Hak Peserta
– Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah
untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
– Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak
dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
– Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan; dan
– Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan
saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS
Kesehatan.
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan

• Kewajiban Peserta
– Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta
membayar iuran yang besarannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ;
– Melaporkan perubahan data peserta, baik karena
pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran,
pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan
tingkat I;
– Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau
dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.
– Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan
kesehatan.
Manfaat Jaminan Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran
yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan


dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
Pelayanan medis;
kesehatan tingkat • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
pertama, meliputi operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pelayanan pakai;
kesehatan non • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
spesialistik yang medis;
mencakup: • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
FASKES TINGKAT PERTAMA
Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 2
1. Puskesmas atau yang setara
2. Praktik dokter
3. Praktik dokter gigi
4. Klinik pratama atau yang setara
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
FASKES TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN CABANG BATAM
TAHUN 2014
No Jenis Faskes Faskes

1 Puskesmas 16
2 Dokter Umum 2
3 Klinik Pratama 42
4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI
• TNI AL 1
• TNI AD 2
• TNI AU -

5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 2


6 Dokter Gigi 2
TOTAL 67
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
FASKES TINGKAT LANJUTAN
BPJS KESEHATAN CABANG PANGKALPINANG TAHUN 2014

No Jenis Faskes Faskes

1 Rumah Sakit Pemerintah 2

2 Rumah Sakit Swasta 5

TOTAL 7
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
III

PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN

31
TAHAPAN PROGRAM RUJUK BALIK

PRB :
SE Diryan No.
1. DM 020 Tahun 2014 SE Diryan
2. HT No. 47
3. TB PRB 1. DM 2. HT
3. Jantung 4. Tahun 2014
Paru PRB: 9
Asma
4. Asma PENYAKIT
5. PPOK
13 Jan 2014 30 Jan 2014

1 Jan 2014 16 Jan 2014

Surat Diryan SE Menkes No.


No. HK/Menkes/3
8713/III.2/12 2/I/2014
13 PRB : 10
PRB JKN Penyakit
1. DM 2. HT
CAKUPAN PROGRAM RUJUK BALIK

A. JENIS PENYAKIT (SESUAI DENGAN SE MENKES HK/MENKES/31/I/2014)


1. DIABETES MELLITUS 6. EPILEPS
2. HIPERTENSI 7. SCHIZOPHRENIA
3. JANTUNG 8. STROKE
4. ASTMA 9. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)
5. PPOK 10. SIROSIS HEPATITIS

B. OBAT PROGRAM RUJUK BALIK


1. OBAT UTAMA, YAITU OBAT KRONIS YANG DIRESEPKAN OLEH DOKTER
SPESIALIS/SUB SPESIALIS DI FASKES TINGKAT LANJUTAN
2. OBAT TAMBAHAN, YAITU OBAT YANG MUTLAK DIBERIKAN BERSAMA OBAT
UTAMA DAN DIRESEPKAN OLEH DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS DI FASKES
TINGKAT LANJUTAN UNTUK MENGATASI PENYAKIT PENYERTA ATAU
MENGURANGI EFEK SAMPING AKIBAT OBAT UTAMA.
MEKANISME PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK
FAKES TINGKAT BPJS CENTER/ FASKES TINGKAT IFRS/APOTEK
PERTAMA POJOK PRB LANJUTAN

PELAYANAN
PESERTA SEP SPESIALIS/
(SURAT
ELIGIBILITAS
SUB SPESIALIS
PESERTA)
DIAGNOSA
SURAT PENYAKIT KRONIS
RUJUKAN

PENDAFTARAN
KONDISI
PESERTA TIDAK
STABIL ?

• VERIFIKASI DATA YA
• LEGALISASI RESEP
OBAT KRONIS
• SURAT RUJUKAN PENERIMAAN
• DOKUMENTASI OBAT KRONIS
BALIK
• RESEP OBAT KRONIS
• SEP
BUKU KONTROL PRB • INDENTITAS
PESERTA
A
ALUR PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
PESERTA FASKES TINGKAT APOTEK / DEPO BPJS KESEHATAN
PERTAMA FARMASI PRB

A PELAYANAN
RUJUK PEMERIKSAAN
BALIK/MONITO RESEP VERIFIKASI KLAIM
OBAT KRONIS RING PENYAKIT
HABIS

KUNJUNGAN
PENYERAHAN
• INDENTITAS > 3 BULAN
OBAT PRB + PEMBAYARAN
PESERTA PEMBERIAN
• SURAT INFORMASI OBAT
RUJUKAN YA TIDAK
BALIK
• BUKU
PENGAJUAN
KONTROL PRB RESEP OBAT
KLAIM + SELESAI
PRB DOKUMEN
PENDUKUNG
RUJUKAN KE RS
UNTUK DILAKUKAN
EVALUASI
KETENTUAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

ACUAN DAFTAR OBAT

• DAFTAR OBAT PRB MENGACU PADA FORMULARIUM NASIONAL


UNTUK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK SESUAI DENGAN
KETENTUAN YANG BERLAKU

PERESEPAN

• DIBERIKAN UNTUK KEBUTUHAN 30 (TIGA PULUH) HARI


• PERUBAHAN OBAT PRB HANYA DAPAT DILAKUKAN OLEH
DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS
• DALAM KONDISI TERTENTU DOKTER LAYANAN PRIMER BOLEH
MELAKUKAN PENYESUAIAN DOSIS SESUAI DENGAN
KEWENANGANNYA

PENGAMBILAN OBAT PRB

• APOTEK / DEPO FARMASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT


PERTAMA YANG BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN UNTUK
PELAYANAN OBAT PRB
DENDA
• Mengacu peraturan itu batas toleransi pelayanan
kesehatan yang dijamin BPJS Kesehatan untuk
peserta yang telat bayar iuran dipangkas jadi 1
bulan. Oleh karenanya bagi peserta yang
menunggak iuran lebih dari 1 bulan, penjaminan
yang diberikan BPJS Kesehatan dihentikan
sementara.
• Penjaminan akan aktif kembali setelah peserta
melunasi semua tunggakan dan membayar iuran
pada bulan berjalan.
• Ketika status kepesertaan kembali aktif, peserta bisa
mendapat pelayanan kesehatan yang dijamin BPJS
Kesehatan di tingkat fasilitas kesehatan tingkat primer
(FKTP) dan rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKRTL).
• Namun, dalam rentang waktu 45 hari setelah status
kepesertaan aktif dan peserta membutuhkan
pelayanan rawat inap yang dijamin BPJS Kesehatan,
dikenakan denda 2,5 persen dari total diagnosis akhir
dikali jumlah bulan tertunggak.
BPJS