Case Report Session

Perdarahan subarachnoid

Wulandari S.Ked
G1A216016

Dr.Nidia Suriani, Sp.S, M.Biomed

 Pendahuluan
• Prevalensi: 30.000/th di AS
• puncak insidens usia
• Laki-laki: 55 tahun
• Perempuan: 60 tahun
• Perempuan : laki-laki: 3:2
• Insiden PSA di negara maju sebesar 10-15 kasus setiap
100.000 penduduk. 62% timbul pertama kali pada usia
40-60 tahun, kejadian mati mendadak karena PSA
sebesar 2% dari seluruh kasus, sebagian besar (9%)
terjadi pada umur dibawah 45 tahun. Pada AVM (Atrio
Vena Malformasi) laki-laki lebih banyak dari perempuan
dengan rasio 3:2.
 Identitas pasien
• Nama : Ny. Masitah
• Jenis Kelamin : Wanita
• Usia : 61 tahun
• Alamat : RT 02 Lubuk beringin
muara siyau
• Status Perkawinan : Sudah menikah
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMP
• Suku Bangsa : WNI
• No RM : 863673
• Tanggal Masuk RS : 05 Agustus 2017,18:50
• Ruang Perawatan : Neurologi
 Daftar masalah
No. Masalah aktif Tanggal Masalah Tanggal
pasif

1 Cephalgia 5 agustus
2017

2 Hipertensi 5 agustus
tidak terkontrol 2017

3 Muntah 5 agustus
2017
• Keluhan Utama : Nyeri kepala sejak 4 hari SMRS

• Keluhan Tambahan : pasien sulit diajak komunikasi dan

mengalami kelemahan pada anggota gerak kanan.
•
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Lokasi: Kepala
• Onset : Mendadak, ketika pasien sedang beraktivitas.
• Kualitas : Nyeri kepala berdenyut dan mengganggu aktivitas.
• Kuantitas : Hilang timbul
• Kronologis : pasien tiba-tiba pingsan pada saat sedang
makan, pasien sebelumnya mengeluhkan sakit kepala
tanpa ada mual dan muntah. Pasien segera dibawa ke
rumah sakit dibangko. tekanan darah pasien sesaat tiba
di rs bangko 290/120 mmHg. Pasien dirawat selama 4
hari, pasien mulai sadar selama perawatan tetapi masih
dalam keadan kurang nyambung saat diajak
komunikasi. Setelah dirawat pasien juga mengalami
demam, kejang (-). Pasien mempunyai riwayat darah
tinggi yang diketahui sejak 3 tahun yang lalu, dan tidak
rutin mengkonsumsi obat. Obat diminum hanya kita ada
keluhan nyeri kepala.
• Keluhan tambahan: pasien mengalami muntah
sebanyak satu kali sesaat sebelum pingsan. Badan
sebelah kanan pasien juga lemah.
Riwayat penyakit dahulu:

• Riwayat trauma kepala (-)

• Riwayat kejang (-).
• Riwayat penyakit saraf (-).
• Riwayat Hipertensi (+)
• Riwayat DM (-).
• Riwayat sakit jantung (-)
• Riwayat permasalahan psikiatri (-).
• Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien.
•
• Riwayat sosial, ekonomi, pribadi: Pasien seorang
perempuan yang memiliki orang anak, perekonomian
menengah kebawah, bekerja sebagai petani kopi dan
karet.
• Status Presens
• Kesadaran : E: 4 M: x V: x
• Tekanan darah : 150/90 mmHg.
• Nadi : 89 x/menit.
• Suhu : 36,5 oC.
• Respirasi : 20 x/menit.
• SpO2 : 98%
• Status Internus
• Kepala : Mata : CA-/-, SI -/-.
• Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+).
• Leher :Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB
tidak membesar, tidak ada deviasi trakhea, JVP 5-2 cm H2O.
• Dada : Simetris, tidak ada retraksi.
• Jantung :
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi :
– Batas Atas : Linea parasternal dextra ICS II
– Pinggang Jantung : Linea parasternal sinistra ICS II
– Batas kiri : 2 jari medial LMC sinistra ICS V.
– Batas kanan : Linea parasternal dextra ICS IV.
• Auskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-).
• Paru : Inspeksi: Simetris, retraksi (-/-),
ketinggalan gerak (-/-)
• Palpasi : Sfremitus kanan = kiri, Nyeri tekan (-/-),
krepitasi (-/-).
• Perkusi : Sonor paru kanan = kiri.
• Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).
• Perut : Inspeksi : Datar, luka operasi (-).
• Auskultasi : Bising usus (+) Normal.
• Palpasi : Distensi (-), sikatrik (-), Supel, nyeri tekan(-
), massa (-), hepar lien tidak teraba.
• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
• Alat kelamin: tidak diperiksa.
• Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-),
CRT < 2 detik.
• Status Psikitus
• Cara berpikir : Inkoheren
• Perasaan hati : Cukup Baik.
• Tingkah laku : Normoaktif.
• Ingatan : Terganggu.
• Kecerdasan : Terganggu
• Status neurologikus
• Kepala : normocephal
• Nyeri tekan : (-)
• Simetri : (+)
• Pulsasi : (-)
• Leher:
• Sikap : Normal
• Pergerakan : Normal
• Kaku kuduk : (+)
 Susunan Saraf Pusat
• N. Olfaktorius Normosmia Normosmia
• N. Optikus
Visus : 6/6 6/6
• N. Okulomotorius
Ptosis : - -
Pergerakan bola mata : Normal Normal
Pupil : Bulat isokor Bulat isokor
Diameter : ± 3 mm ± 3 mm
Strabismus : - -
Nistagmus : - -
• N. Trochlearis
Pergerakan bola mata : Normal Normal
• N. Trigeminus
Mengunyah: Normal Normal
Menggigit : Normal Normal
Membuka mulut : Normal Normal
Sensibilitas wajah : Normal Normal
• N. Abdusen
Pergerakan bola mata : Normal Normal
• N. Fascialis
Mengerutkan Dahi : Normal Normal
Menutup mata : Normal Normal
Memperlihatkan gigi : Normal Normal
Bersiul : Normal Normal
• N. Vestibulocochlearis
Detik arloji : Normal
Normal
Past pointing : Normal
• N. Glosofaringeus
Perasaan lidah : Normal Normal
• N. Vagus
Arkus faring : Simetris
Simetris
Gangguan menelan : - -
Berbicara : Normal Normal
• N. Accesorius
Memalingkan kepala : Normal Normal
Mengangkat bahu : Normal Normal
• N. Hipoglosus
Pergerakan lidah : Normal Normal
Tremor lidah : - -
Disatria : - -
 BADAN

• Motorik :
Respirasi : Simetris Simetris
Duduk : Simetris Simetris
Bentuk kolumna : Normal Normal
vertebralis
Pergerakan kolumna : Normal Normal
vertebralis
• Sensibilitas :
Raba : Normal Normal
Nyeri : Normal Normal
Thermi : - -
• Reflek :
Reflek kulit perut atas : Normal Normal
Reflek kulit perut tengah : Normal Normal
Reflek kulit perut bawah : Normal Normal
Reflek kremaster : - -
ANGGOTA GERAK ATAS
• Motorik :
Pergerakan : Baik Baik
Kekuatan : 3 5
Tonus : Eutoni Eutoni
Trofi : Eutrofi Eutrofi
• Sensibilitas :
Raba : Normal Normal
Nyeri : Normal Normal
Thermi : - -
• Refleks :
Biseps : + +
Triseps : + +
Radius : - -
Ulna : - -
Hoffman-Tromner : - -
ANGGOTA GERAK BAWAH
• Motorik :
Pergerakan : Baik Baik
Kekuatan : 4 5
Tonus : Eutoni Eutoni
Trofi : Eutrofi Eutrofi
• Sensibilitas :
Raba : Normal Normal
Nyeri : Normal Normal
Thermi : - -
• Refleks :
Patella : + +
Achilles : + +
Babinsky : - -
Oppenheim : - -
Chaddock : - -
Schaefer : - -
Rosolimo : - -
Mendel-Bechtrew : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -
Test Laseque: - -
Test Kernig : - -
• Gerakan Abnormal
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
Rigiditas : (-)
• Alat Vegetatif
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
• Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Romberg Test : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
Ataxia : tidak dilakukan
Darah rutin : g/dl • Natrium : 135,24
05/8/2017 (11.0-16.5) mmol/L (135-148)
• WBC : • HCT : 41,4
3
17,18x10 / % • Kalium : 3,22 mmol/L
mm3 (35.0-50.0) (3,5 – 5,3)
(3.5-10.0) • PLT: • Chlorida : 95,25 mmol/L
• RBC : 354x103/m (98-110)
5,38x106/m m3
m3 • Calcium : 1,16 mmol/L
(150-390) (1,12-1,23)
(3.80-5.80) • GDS : 172
• HGB : 14,5 mg/dL • Ureum: 63
• Kreatinin: 1,1
Ct scan kepala
 Diagnosis
DK : cephalgia
: hipertensi tak terkontrol
DT : Subarachnoid
DE :CVA, SAH
 RINGKASAN
• S :
Pasien berjenis kelamin perempuandatang dengan keluhan
nyeri kepala sejak 4 hari SMRS. Pasien juga sulit untuk
berajak berkomunikasi. Pasien sebelumnya sempat
mengalami pingsan satu kali, muntah (+)
• O :
GCS : (E4MxVx)
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
RR : 20 x/menit
Neurologis : kekuatan motorik 3 5 , akral hangat,
edema (-), lateralisasi (D)
4 5
• A :
DK : cephalgia
: hipertensi tak terkontrol
DT : Subarachnoid
DE :CVA, SAH

• P :
Non medikamentosa :
Bed rest

Medikamentosa :
IVFD NaCl 24 gtt/i
Inj. Omeprazole 1x40mg (IV)
Inj. Furosemid 20 mg - 0 - 20mg
Drip ketorolak 3 x 30 mg
Po nimodipin 4 x 60 mg
Vit.B.Complex 3x1 tab
Mx : Pantau keluhan dan tanda vital pasien (tekanan
darah, nadi, nafas dan suhu)

Ex : Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga

pasien mengenai penyakitnya, faktor risiko, komplikasi
serta prognosis
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsional : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
 PERKEMBANGAN
Tgl Subjectif (S) Objektif (O) Assesment Plan (P)
(A)
Kesadaran: GCS: x E4 DK cephalgia IVFD NaCl 0,9% 24
6/ Nyeri kepala
MxVx : hipertensi tak gtt/i.
8/ Vital sign: terkontrol Inj. Citicolin 3 x 250 gr
TD : 150/90 DT : Inj. Omeprazole 1 x
201 mmHg Subarachnoid 40mg
7 RR : 22 DE :CVA, Inj. Furosemid 20 mg-0-
x/menit SAH 20 mg
T : 36,6 C Drip ketorolac 3 x 30 gr
Nadi : 86 Po nimodipin 4x 60 mg
x/menit B.Comp 2 x 1
Kaku kuduk (+) Non medikamentosa:
Lateralisasi dextra (+) Bedrest
7/8 Nyeri kepala Vital sign: DK cephalgia teruskan
: TD : hipertensi tak
2017 : terkontrol
150/90 mmHg DT :
RR Subarachnoid
: 20 DE :CVA,
x/menit SAH
T
: 36,5
C
Nadi : 80
x/menit
Kaku kuduk (+)
Lateralisasi dextra
(+)

8/8/ Nyer kepala

Vital sign: DK cephalgia Teruskan
TD : hipertensi tak
2017 : 140/90
terkontrol
mmHg
RR DT :
: 26 Subarachnoid
x/menit DE :CVA,
T SAH
: 37,1 C
Nadi : 92
x/menit
Kaku kuduk (+)
Lateralisasi dextra (+)
9/8/ Nyeri kepala Vital sign: DK cephalgia teruskan
: TD : hipertensi tak
2017 : terkontrol
150/90 mmHg DT :
RR Subarachnoid
: 20 DE :CVA,
x/menit SAH
T : 36,5
C
Nadi : 80
x/menit
Kaku kuduk (+)
Lateralisasi dextra
(+)
10/8/ Nyer kepala
Vital sign: DK cephalgia IVFD NaCl 0,9% 24
TD : hipertensi tak gtt/i.
2017 : 140/90
terkontrol Inj. Citicolin 3 x 250 gr
mmHg Inj. Omeprazole 1 x
RR DT : 40mg
: 26 Subarachnoid Inj. Furosemid 20 mg-
x/menit DE :CVA, 0-20 mg
T SAH Cefotaxim 2 x 1 gr
: 37,1 C Drip ketorolac 3 x 30
Nadi : 92 gr
x/menit Po nimodipin 4x 60
Kaku kuduk (+) mg
Lateralisasi dextra (+) Valsartan 1 x 160 mg
B.Comp 2 x 1
Sucralfat syr
Non medikamentosa:
Bedrest
11/8/ Nyeri kepala, Vital sign: DK cephalgia teruskan
TD : hipertensi tak
2017 gelisah, sulit : terkontrol
tidur 130/90 mmHg DT :
RR Subarachnoid
: 20 DE :CVA,
x/menit SAH
T
: 36,4
C
Nadi : 84
x/menit
Kaku kuduk (+)
Lateralisasi dextra
(+)

12/8/ Nyer kepala

Vital sign: DK cephalgia Teruskan
TD : hipertensi tak
2017 : 140/90
terkontrol
mmHg
RR DT :
: 26 Subarachnoid
x/menit DE :CVA,
T SAH
: 37,1 C
Nadi : 92
x/menit
Kaku kuduk (+)
Lateralisasi dextra (+)
13/8/ Nyeri kepala, : Vital sign: DK cephalgia teruskan
TD : : hipertensi tak
2017 gelisah, sulit 130/90 mmHg terkontrol
tidur RR : 20 DT :
x/menit Subarachnoid
T : DE :CVA,
36,0 C SAH
Nadi : 84 x/menit
Kaku kuduk (+)
Lateralisasi dextra (+)

14/8/ Vital sign: DK cephalgia Teruskan

gelisah TD : : hipertensi tak
2017 120/80 mmHg terkontrol
malam RR : 20 DT :
x/menit Subarachnoid
hari, sulit T : DE :CVA,
36,0 C SAH
tidur
Nadi : 84 x/menit
Kaku kuduk (+)
Lateralisasi dextra (+)
Tgl Subjectif (S) Objektif (O) Assesment Plan (P)
(A)
- DK cephalgia
15/ Vital sign: IVFD NaCl 0,9%
: hipertensi tak
TD 24 gtt/i.
8/ terkontrol
: DT : Inj. Citicolin 3 x
201 Subarachnoid 250 gr
7
120/80 mmHg DE :CVA, Inj. Omeprazole 1
RR SAH
x 40mg
: 20 Inj. Furosemid 20
x/menit mg-0-20 mg
T Cefotaxim 2 x 1 gr
: 36,0 Drip ketorolac 3 x
C 30 gr
Nadi : 84
x/menit
Kaku kuduk (+)
Lateralisasi
dextra (+)
Tinjauan pustaka
 Definisi
• Perdarahan subarachnoid: keadaan
yang akut, karena terjadi perdarahan ke
dalam ruangan subarachnoid.

• Perdarahan subarachnoid non

trauma: masalah neurologik darurat
akibat ekstravaasi darah keruang yang
menutupi sistem saraf pusat yang terisi
oleh cairan serebrospinal.
patofisiologi
 Etiologi
• Perdarahan subarachnoid pasca
trauma
Penyebab • Perdarahan subarachnoid spontan:
• 1. Rupture aneurisma
utama • 2. Perdarahan AVM

• hipertensi
•
Penyebab •
Ensafalitis, meningitis tuberkulosa
Vaskulitis, poliartritis nodosa
•
lain arterosklerosis
Lokasi aneurisma
AVM
Gejala klinis
Perbedaan
Grading
 Diagnosis
• Anamnesis (mulainya) akut, nyeri kepala hebat satu sisi,
mual, muntah dapat disusul gangguan kesadaran dan
kejang.

• Pemeriksaan klinis neurologis

• Pemeriksaan tambahan
• Funduskopi : cari subhyaloid bleeding
• CT scan kepala : aneurisma dengan ukuran 7 mm tidak
terlihat, dengan menggunakan kontras , dapat terlihat
aneurisma maupun AVM.
• Lumbal punksi : dilakukan dalam waktu 12 jam bilamana
CT Scan kepala tidak dapat dikerjakan atau gambaran
CT scan kepala normal, sedangkan klinis sangat
mencurigakan suatu perdarahan subaraknoid dan tidak
ada kontraindikasi lumbal punksi.
• MRI tidak dapat dilakukan untuk mendiagnosis SAH
• Angiongrafi sebagai periapan operasi
Aneurisma
AVM
Berry Aneurisma
Komplikasi
 Penatalaksanaan
Pencegahan • - istirahat
• - Terapi fibrinolitik
perdarahan ulang

Operasi aneurisma • Operasi clipping

yang rupture

• Pemberian nimodipin
Pencegahan • Hyperdinamic therapy
• Fibrinolitik intrcisternal
vasopasme • Angioplasti transluminal

Antifibrinolitik
 • MAP sekitar 110 mmHg
Antihipertensi

Hiponatremi • Bila natrium dibawah 120 mEq/L

Kejang • antkonvulsan

• akut
Hidrosefalus • Kronik

Terapi tambahan • analgetik

 Analisis kasus
• Kasus
• Nyeri kepala hebat hingga
pasien mengalami pingsan,
yang terjadi mendadak
• Muntah (+)
• Kaku kuduk (+)
• Lateralisasi (D)
• Teori:
• gambaran tipikal termasuk
onset tiba-tiba sakit kepala
berat (seringkali diakui pasien
sebagai “sakit kepala terburuk
yang pernah dirasakan”)
disertai mual, muntah, nyeri
leher, fotofobia dan hilang
kesadaran. Pemeriksaan fisik
dapat menunjukkan adanya
perdarahan retinal,
meningismus, kesadaran
menurun dan tanda neurologik
terlokalisir.
• Terapi: • Teori
• Ivfd NaCl 0,9 % 24 • Ketorolac dipilih untuk
efek analgetik pada
tpm
pasien
• Ketorolac 30 mg • Citicolin: melindungi
• Citicolin 250 mg struktur dan intergritas sel
• Omeprazol 40 mg • Omeprazol: mencegah
terjadinya stress ulcer
• B. complex
• B.comp: terapi tambahan
sebagai vitamin
• Nimodipin 60 mg • Obat hipertensi yang
diberikan untuk
• Valsartan 160 mg menurukan TD.
Nimodipin untuk
memperbaiki defisit
• Furosemid 20 mg neurologi yang
ditimbulkan oleh
• Cefotaxim 1 gr vasospasme
• Cefotaxim: sebagai
terapi tambahan,
antibiotik broad
spektrum
 kesimpulan
• Perdarahan subaracnoid adalah keadaan yang akut,
karena terjadi perdarahan ke dalam ruangan
subarachnoid. Biasanya disebabkan oleh aneurisma
yang pecah (50%), pecahnya malformasi arteriovena
(5%), asalnya primer dari perdarahan intraserebral (20%)
dan cedera kepala. Penyebab utama perdarahan
subaraknoid non-trauma ini adalah rupturnya aneurisma
intrakranial yang merupakan 80% kasus dan memiliki
tingkat kematian dan komplikasi yang tinggi. Sebanyak
46% pasien yang bertahan terhadap perdarahan
subaraknoid menderita gangguan kognitif jangka
panjang yang mempengaruhi fungsi dan kualitas hidup
pasien.
 Daftar pustaka
•
• Setyopranoto I. Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhnoid. Continuing Medical Education. 2012;39.
• Harsono ed. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta. Gadjah Mada University Press, 2005; 59 – 107
• Jose I.S, Robert W. T.,Warren R.S. Current Concepts Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Eng J
Med 2006;354:387-96
• Harsono ed. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta. Gadjah Mada University Press, 2005; 59 – 107
• Poerwadi T,et al. Pedoman Diagnosis dan Terapi Edisi III. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK
UNAIR,2006; 33-35
• Ahmar .Stroke (0nline), diakses tanggal 14 Mei 2010 http//www.google.com), 2006
• Gilroy John. 2000. Basic Neurology, ed 3. The McGraw-Hill Companies, Inc. USA.
• Mardjono M, Sidharta P. 1989. Neurologi Klinis Dasar, ed 5. PT. Dian Rakyat. Jakarta.
• Ngorah I. G. N. 1990. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf. Penerbit dan Percetakan Universitas Air
Langga.
• Poerwadi T,et al. Pedoman Diagnosis dan Terapi Edisi III. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK
UNAIR,2006; 33-35
• Israr, YA.Stroke. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Riau, 2008.
• Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta
Terima kasih