Laporan Kasus

Intoksikasi Pestisida (Glifosat)

Kholida Ulfa ● Chai Shi Hui ● Dani Ibrahim Harahap

Pembimbing: dr. Andriamuri Primaputra Lubis, Sp.An

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMENILMU ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Pendahuluan

WHO memperkirakan terdapat 3 juta kasus intoksikasi

pestisida yang terjadi setiap tahun, dengan tingkat kematian
melebihi 250 ribu kasus yang mana sebagian besarnya
merupakan kasus percobaan bunuh diri.
 Definisi
Toksin
Suatu zat yang ketika tertelan, terhisap, diabsorpsi, menempel pada kulit,
atau dihasilkan di dalam tubuh dalam jumlah yang relatif kecil dapat
mengakibatkan cedera dari tubuh dengan adanya reaksi kimia

Intoksikasi
kondisi yang mengikuti masuknya suatu zat psikoaktif yang menyebabkan
gangguan kesadaran, kognisi, persepsi, afek, perilaku, fungsi, dan respon
psikofisiologis

Pestisida

bahan yang digunakan untuk mengendalikan, menolak, atau membasmi

organisme pengganggu
Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis

Elspeth J, Huse, Eddleston M. Management of pesticide and agricultural chemical poisoning. Dalam: Webb A, Angus D, Finfer S, Gattitoni
L, Singer M. Oxford Textbook of critical care. Ed 2. Oxford University Press. Oxford: 2016
Tatalaksana Kegawatdaruratan

• Kegagalan pernapasan adalah penyebab utama

kematian akibat intoksikasi pestisida, baik
disebabkan oleh efek spesifik antikolinergik dari
intoksikasi organofosfat dan karbamat, atau -
akibat dari semua jenis pestisida – komplikasi non
spesifik dari aspirasi

• 2 elemen dasar dari tatalaksana klinis intoksikasi

akut pestisida ialah manajemen saluran napas
(airway management) dan pemberian
antidotum
Tatalaksana Kegawatdaruratan
Tatalaksana Kegawatdaruratan

Pastikan jalan napas lancar

• Intoksikasi pestisida sering menyebabkan sekresi berlebihan pada
saluran napas
• Intubasi pada pasien dengan penurunan kesadaran, depresi
pernapasan, dan cedera korosif saluran napas
• Pada intoksikasi hebat, mungkin diperlukan penggunaan ventilasi
mekanik untuk beberapa hari
Tatalaksana Kegawatdaruratan

Indikasi Intubasi dan Ventilasi pada Intoksikasi

Pestisida

• Sekresi berlebihan yang tidak terkontrol dengan

atropin
• Penurunan kesadaran dengan GCS ≤ 13
• Muntah dengan perubahan GCS
• Kejang yang tidak terkontrol
• Apnoe/hipoventilasi: volume tidal < 5 mL/kg
• Asidosis respiratorik pH < 7,35
• PaCO2 > 50-55 mmHg (6,5 kPa)
• PaO2 < 60 mmHg (8kPa) pada FiO2 0,6
• Kelelahan dan sianosis akibat paralisis otot-otot
pernapasan
Tatalaksana Kegawatdaruratan

Oksigenasi dan ventilasi harus adekuat

• Pada intoksikasi organofosfat dan karbamat, oksigenasi jaringan yang

adekuat sangat penting untuk dipertahankan sebelum pemberian atropin
• Pada intoksikasi paraquat dan diquat, pemberian oksigen
dikontraindikasikan pada awal-awal keracunan karena pemberian oksigen
yang progresif dapat menyebabkan efek toksik pada jaringan paru
Tatalaksana Kegawatdaruratan

Perbaikan sirkulasi dan perfusi jaringan

Tatalaksana Kegawatdaruratan

Periksa tingkat kesadaran

Tatalaksana Kegawatdaruratan

Buka pakaian yang terkontaminasi cairan pestisida

Tatalaksana Kegawatdaruratan

Dekontaminasi Mata

Kulit
Paru
Buka pakaian yang terkontaminasi cairan pestisida
Gastro
intestinal

Eliminasi
Tatalaksana Kegawatdaruratan
• posisi kepala pasien
ditengadahkan dan
miring kesisi mata
Dekontaminasi
yang terkena atau Mata
terburuk kondisinya

• buka kelopak mata dan Kulit

irigasi menggunakan Paru
cairan NaCL 0,9% atau
aquadest secara Gastro
perlahan sampai intestinal
racunnya diperkirakan
sudah menghilang

• tutup mata dengan

menggunakan kassa Eliminasi
steril
Tatalaksana Kegawatdaruratan

Dekontaminasi Mata
• jauhkan korban dari
paparan inhalasi zat
racun Kulit
• monitor kemungkinan
gawat napas Paru
• berikan oksigen dan Gastro
jika memang
memerlukan berikan
intestinal
ventilator

Eliminasi
Tatalaksana Kegawatdaruratan

• lepaskan pakaian, jam

tangan, sepatu, dan
Dekontaminasi
aksesoris lainnya dan Mata
masukkan dalam
kantung plastik yang
kedap air dan udara lalu Kulit
tutup rapat Paru
• cuci bagian yang Gastro
terkontaminasi dengan intestinal
air mengalir dan
disabuni selama kurang
lebih 10 menit lalu
keringkan dengan
handuk kering Eliminasi
Tatalaksana Kegawatdaruratan

Kumbah lambung
• Hanya diindikasikan ketika
Dekontaminasi
pasien menelan pestisida Mata
dalam jumlah yang
berpotensi menyebabkan
ancaman kematian dalam Kulit
waktu singkat
• 60 menit pertama sejak
Paru
tertelan racun Gastro
intestinal
Pemberian arang aktif
Dapat menurunkan jumlah
racun yang terabsorbsi jika
diberikan dalam 60 menit
setelah tertelan racun Eliminasi
Tatalaksana Kegawatdaruratan

• Dilakukan ketika racun

sudah berada didalam
peredaran pembuluh Mata
darah atau dalam
gastrointestinal lebih
dalam 4 jam. Kulit
• Tindakan eliminasi racun Paru
dari aliran darah berupa:
Buka pakaian
1. diuresis paksayang terkontaminasi cairan pestisida
Gastro
(forced diuresis) intestinal
2. alkalinasi urin
3. asidifikasi urin
4. hemodialisis/peritone
al dialisis
Eliminasi
Tatalaksana Kegawatdaruratan

Antidotum

Buka pakaian yang terkontaminasi cairan pestisida

Tatalaksana Kegawatdaruratan

Antidotum

Buka pakaian yang terkontaminasi cairan pestisida

Tatalaksana Kegawatdaruratan

Antidotum

Buka pakaian yang terkontaminasi cairan pestisida

Tatalaksana Kegawatdaruratan

Antidotum

Buka pakaian yang terkontaminasi cairan pestisida

Intoksikasi Glifosat
Glifosat adalah adalah bahan kimia yang biasa ditemukan sebagai bahan aktif
herbisida yang digunakan untuk menghambat pertumbuhan atau mematikan
tumbuhan
Antidotum
Dalam bentuk murni memiliki toksisitas
rendah, tetapi pada suatu produk selalu ada
bahan-bahan lain yang dapat membantu kerja
glifosat agar dapat masuk ke dalam
metabolisme tanaman. Bahan-bahan lain
tersebut dapat membuat suatu produk glifosat
menjadi lebih toksik

Pada manusia toksisitas berkurang karena

tidak adanya pembentukan asam sikimat
(Shikimic Acid Pathway). Mekanisme
toksisitas glifosat pada mamalia dimungkinkan
disebabkan oleh pemutusan suatu rangkaian
dari proses fosforilasi oksidatif
Manifestasi Klinis

Dosis Efek
Antidotum
<50mL Asimptomatik atau gejala gastointestinal minor
Konsentrasi 100%
50-100 mL Hanya gejala gastrointestinal
Konsentrasi 100%
>150 mL Gejala gastrointestinal yang parah. Risiko edema
Konsentrasi 100% saluran napas atas onset cepat, dapat terjadi toksisitas
multi sistem, terutama asidosis metabolik, hiperkalemia
dan hipotensi.
>300 mL Berpotensi fatal. Kematian biasanya terjadi akibat syok
Konsentrasi 100% yang refrakter.
Manifestasi Klinis
Gastrointestinal Cedera korosif pada orofaring, esofagus, lambung, dan
duodenum yang bermanifestasi sebagai mual, muntah, diare
Antidotum dan nyeri abdomen
Kardiovaskular  Depresi miokardial
 Hipotensi
 Kegagalan kardiovaskular
Respirasi  Iritasi saluran napas atas dan peningkatan sekresi cairan
 Pneumonitis aspirasi
 Edema paru
Metabolik  Hiperkalemia
 Asidosis metabolik
Disfungsi renal dan hepatik

Disfungsi multi organ akibat depresi miokardial dan asidosis sistemik

Tatalaksana Kegawatdaruratan

• Pada dasarnya sama dengan tatalaksana

kegawatdaruratan pada intoksikasi pestisida
secara umum
• Tatalaksana bersifat empiris
• Tidak ada antidotum
• Bedakan dengan intoksikasi akibat organofosfat
Tatalaksana Kegawatdaruratan

Antidotum

• Atasi hipotensi dengan pemberian cairan pengganti

• Berikan bolus 10-20 mL/kg cairan kristaloid secara IV
• Pasien yang tidak respon terhadap fluid challenge menandakan
indikasi dibutuhkannya pemantauan invasif dan penggunaan
vassopresor
Tatalaksana Kegawatdaruratan

Dekontaminasi
Antidotum Antidotum
arang aktif

Bayi hingga usia 1 tahun 10-25 g atau 0,5-1 g/kg

Anak usia 1 – 2 tahun 25-50 g atau 0,5 – 1 g/kg
Remaja dan dewasa 25-100 g
STATUS
PASIEN
Identitas Pasien

Nama : JL
Umur : 26 tahun
Suku : Batak
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Pembangunan Gg. Repolmasi
Kab Deli Serdang
Tanggal Masuk : 14 Maret 2017 (Pukul 15.40)
Berat Badan : 64 kg
Tinggi Badan : 168 cm
Anamnesis

KU : Muntah
Telaah :
• Hal ini dialami pasien sejak ± 2 jam sebelum masuk ke IGD RSUP
HAM. Isi muntah berupa cairan jernih disertai buih dengan frekuensi
lebih dari 10 kali dengan volume total sekitar 500 cc.
• Sebelumnya, OS diketahui oleh tetangganya meminum racun
rumput (Roundup) dengan sengaja, diduga merupakan percobaan
bunuh diri akibat OS memiliki banyak hutang. Volume cairan racun
rumput yang diminum tidak diketahui.
• Setelah itu OS mengalami muntah hebat dan kemudian dibawa oleh
keluarga ke IGD RSUP HAM.
• Riwayat penggunaan zat atau obat tertentu disangkal. Riwayat
penyakit gangguan kejiwaan disangkal.
Time Sequences

Tanggal 14 Maret 2017

Tanggal 14 Maret 2017 Pukul 17.10
Tanggal 14 Maret 2017
Pukul 16.10 Kondisi pasien kembali
Pukul 15.40
Keadaan pasien stabil memburuk, pasien
Pasien masuk ke line
dan pasien dipindahkan dipindahkan ke line biru,
biru IGD
ke line merah dan dikonsulkan ke
anestesi untuk intubasi
Primary Survey 1

Tanda & Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil

A (airway) Unclear Suctioning  Airway clear

 C-spine
Snoring (-),
stabil
Gurgling (+),
Crowing (-)
C-spine stabil

B (breathing) Spontaneous, O2 8 L/menit via SaO2: 93%

dyspnea Non-Rebreathing
• Inspeksi RR: 26 x/menit
mask
• Perkusi
• Palpasi
• Auskultasi
 Tanda & Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil

C (circulation) Adequate Pasang IV line 18G, CRT <2 detik,

perfusion three way dan Akral H/M/K
CRT <2 detik, Akral
pemberian cairan T/V: cukup, TD:
Hangat, Kering,
Ringer Laktat 27 100/70mmHg, HR =
Merah, T/V cukup,
gtt/menit 90 x/menit, regular,
TD: 100/70mmHg,
UOP = 200 cc
HR: 104x/menit,
Perdarahan: -

D (disability) GCS 15 Mempertahankan A-B-C Kesadaran Compos

tetap lancar Mentis
Kesadaran: GCS 15
(E4V5M6), AVPU:
Alert, Ø pupil: 3
mm/3 mm, isokor,
RC: +/+
 Tanda & Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil

E (exposure)  Tidak Membuka seluruh baju -

terdapat pasien dan
 Undressed,
jejas menggantinya
Lakukan logroll,
 Tidak
cegah hipotermia
terdapat
sisa
cairan
racun di
tubuh
Secondary Survey 1
• Airway clear , SP: Vesikuler/vesikuler, ST: -/- , S/G/C : -/-/-, riwayat
B1 asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/-,RR: 24 x/I, SpO2 : 93%

• Akral: hangat, merah dan kering, TD: 110/60 mmHg, HR: 120
B2 x/menit, reg, T/V: cukup, CRT: < 2 detik, Temp : 37,0°C

• Sens: Compos Mentis (E4V5M6), pupil: Ø = ± 3/3 mm, isokor, RC

B3 +/+

• BAK (+) vol: ±200cc, warna: kuning , terpasang kateter urine

B4

• Abdomen: simetris (-), soepel, timpani, peristaltik (+) normal

B5

• Edema (-), fraktur (-)

B6
Riwayat AMPLE

• Allergies : Tidak ada

• Medication : Tidak ada

• Past Ilness : Tidak jelas

• Last Meal : 08.00 WIB (14 Maret 2017)

• Event : Pasien meminum racun rumput lalu

mengalami muntah-muntah
Tatalaksana di IGD

• Pantau jalan napas agar tetap clear

• Beri oksigen 8 L/i via Rebreathing Mask
• Pemasangan IV line ukuran 18G, threeway, pastikan lancar
• IVFD RL 27 gtt/i ( terapi cairan dehidrasi ringan)
• Pasang monitor untuk memantau hemodinamik pasien.
• Pasang kateter urine untuk memantau urine output
• Pasang Naso Gastric Tube (NGT)
• Pemberian Norit 200 tab via NGT
• Pemeriksaan laboratorium (Darah Lengkap, KGD, Elektrolit,
fungsi ginjal, AGDA)
• Pemeriksaan Foto Thoraks, EKG
Primary Survey 2

Tanda & Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil

A (airway) Unclear Suctioning Setelah dilakukan

suction beberapa
Snoring (-), Gurgling kali airway tetap
unclear dan
(+), Crowing (-) , C- pasien mengalami
spine stabil apnoe. Pasien
dipasang intubasi
ETT 7,5 cm

B (breathing) Non- Spontaneous Dipasang Intubasi SaO2: 98%

ETT 7,5 cm dengan
• Inspeksi RR: 20 x/menit
O2 10 L/i
• Perkusi
• Palpasi
• Auskultasi
 Tanda & Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil

C (circulation) Inadequate Pasang IV line 18G CRT >2 detik, Akral

perfusion kedua line di tangan D/P/B
CRT <2 detik, Akral
kanan, dan pemberian T/V: lemah, TD:
Hangat, Kering,
cairan resusitasi 100/70mmHg, HR =
Merah, T/V cukup,
120 x/menit, regular,
TD: 80/60mmHg,
UOP = 450 cc
HR: 142x/menit,
Perdarahan: -

D (disability) GCS 8T Mempertahankan A-B-C Kesadaran somnolen

tetap lancar
Kesadaran: GCS 15
(E4V5M6), AVPU:
Pain, Ø pupil: 3
mm/3 mm, isokor,
RC: +/+
 Tanda & Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil

E (exposure)  Tidak -
terdapat
 Undressed,
jejas
Lakukan logroll
 Tidak
terdapat
sisa
cairan
racun di
tubuh
Secondary Survey 2
• Airway clear , SP: Vesikuler/vesikuler, ST: -/- , S/G/C : -/-/-, riwayat
B1 asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/-,RR: 24 x/i, SpO2 : 96%

• Akral: hangat, merah dan kering, TD: 110/70 mmHg, HR: 107
B2 x/menit, reg, T/V: sedikit lemah, CRT: < 2 detik, Temp : 36,5°C

• Sens: Somnolen GCS: 8T (E3VTM5), pupil: Ø = ± 3/3 mm,

B3 isokor,RC +/+

• BAK (+) vol: ±500cc, warna :kuning, terpasang kateter urine

B4

• Abdomen: simetris (-), soepel, timpani, peristaltik (+) normal

B5

• Edema (-), fraktur (-)

B6
Tatalaksana di IGD

• Pantau jalan nafas agar tetap clear

• Beri oksigen 10 L/i via Bag Valve Mask
• IV line ukuran 18G dan threeway terpasang di tangan kiri, pastikan
lancar
• Pasang IV line ukuran 18G dan threeway yang dipasang di tangan
kanan, pastikan lancar.
• IVFD RL
o Pemberian cairan ke- 1 : 1500 cc (3 fl), habis dalam 30-60
menit
o Pemberian cairan ke- 2 : 2500 cc (5 fl), habis dalam 8 jam
o Pemberian cairan ke- 3 : 2500 cc (5 fl), habis dalam 16 jam
• Pasang monitor untuk memantau hemodinamik pasien.
• Kateter urine terpasang untuk memantau urine output.
Hasil Lab IGD (14/3/17)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB) 17,8 g/dL 13 – 18 g/dL

Leukosit (WBC) 27.360 /µL 4,0 - 11,0x103/µL

Hematokrit 54% 39 - 54%

Trombosit (PLT) 413.000/µL 150 - 450x103/µL

Hasil Lab IGD (14/3/17)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Analisa Gas Darah

pH 7,080 7,35-7,45

pCO2 67,0 mmHg 36-42 mmHg

pO2 34,0 mmHg 38-42 mmHg

Bikarbonat (HCO3) 19,9 U/L 22-25 U/L

Total CO2 22,0 U/L 19-25 U/L

Kelebihan basa (BE) -10,8 U/L (-2) – (+2)

Saturasi O2 41,0 % 95-100%

Hasil Lab IGD (14/3/17)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Natrium (Na) 142 mEq/L 135–155 mEq/L

Kalium (K) 5,6 mEq/L 3,6–5,5 mEq/L

Klorida (Cl) 101 mEq/L 96–106 mEq/L

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah (Sewaktu) 126 mg/dL <200 mg/dL

Hasil Lab IGD (14/3/17)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

KIMIA KLINIK

Blood Urea Nitrogen 8 mg/dL 9-21 mg/dL

(BUN)

Ureum 16 mg/dL 15 – 40 mg/dL

Kreatinin 1,34 mg/dL 0,7-1,3 mg/dL

EKG di IGD

Sinus rhythm, HR 80x/menit, left axis deviation, gelombang P (+) durasi 0,08
s, QRS kompleks (+) durasi 0,12s, segmen ST normal, LVH (-), VES (-).

Kesimpulan: SR + LAD
Diagnosis

Intoksikasi RoundUp (Penyakit Dalam)

Rencana

Pemantauan vital sign di ruangan ICU/HCU

DISKUSI
KASUS
 Teori Kasus
Pada intoksikasi pestisida Pasien, JL, laki-laki, 26 th,
golongan glifosat gejala datang dengan keluhan
umum meliputi iritasi muntah-muntah yang
membran mukosa, kulit dan dialami 2 jam sebelum
jalan napas, nyeri perut, masuk IGD RSUP HAM
syok, mual, muntah dan segera setelah meminum
sesak napas racun rumput (RoundUp)
 Teori Kasus
Pada intoksikasi pestisida,
Pada primary survey
umumnya terjadi sekresi
ditemukan hambatan jalan
berlebih pada saluran napas,
napas berupa gurgling (+),
sehingga diperlukan
kemudian dilakukan
tatalaksana berupa
tindakan suctioning untuk
suctioning untuk stabilisasi
pembebasan jalan napas
jalan napas
 Teori Kasus
Indikasi Intubasi dan Ventilasi pada
Intoksikasi Pestisida

• Sekresi berlebihan yang tidak

terkontrol dengan atropin
• Penurunan kesadaran dengan GCS Pada pasien dilakukan
≤ 13
• Muntah dengan perubahan GCS intubasi atas indikasi:
• Kejang yang tidak terkontrol • Apnoe
• Apnoe/hipoventilasi: volume tidal <
5 mL/kg • Penurunan kesadaran
• Asidosis respiratorik pH < 7,35 GCS ≤ 13
• PaCO2 > 50-55 mmHg (6,5 kPa)
• PaO2 < 60 mmHg (8kPa) pada
FiO2 0,6
• Kelelahan dan sianosis akibat
paralisis otot-otot pernapasan
 Teori Kasus

Pada racun yang daya

absorbsinya rendah
Pada pasien diberikan
penggunaan arang aktif
Norit 200 tab via NGT
di atas 60 menit dapat
tetap bermanfaat
 Teori Kasus
Kumbah lambung hanya
diindikasikan ketika pasien
menelan pestisida dalam jumlah
Pada pasien tidak
yang berpotensi menyebabkan
dilakukan kumbah
ancaman kematian dalam waktu
singkat dan hanya jika prosedur lambung
dapat dilakukan dalam 60 menit
sejak pestisida tertelan
 Teori Kasus
Salah satu manifestasi klinis Pada pasien terjadi syok hingga
muncul pada intoksikasi glifosat arrest, kemudian dilakukan RJPO 5
ialah gangguan sistem siklus dan tercapai ROSC.
kardiovaskular: Kemudian dilakukan tatalaksana
syok dengan pemberian cairan
- Depresi miokardial
resusitasi dan dilakukan intubasi
- Hipotensi untuk mengamankan jalan napas
- Kegagalan kardiovaskular pasien.