Anda di halaman 1dari 46

ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI

AYU DEKAWATY

1
Tujuan pembelajaran
 Mampu melakukan pengkajian
 Menetapkan diagnosa keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan untuk
pasien dan keluarga
 Mengevaluasi kemampuan pasien dan
keluarga
 Mendokumentasikan hasil asuhan
keperawatan

2
Pengertian Persepsi

Persepsi adalah identifikasi


dan interpretasi stimulus
berdasarkan informasi yang
diterima melalui penglihatan,
suara, rasa, sentuhan, dan
penciuman (Stuart, 2016)

3
Pengertian Halusinasi

Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan


dari panca indera tanpa adanya rangsang
(stimulus) eksternal. (Stuart & Laraia, 2009)
Halusinasi adalah distorsi persepsi palsu yang
terjadi pada respons neurobiologis
maladaptif. Pada halusinasi, tidak ada
stimulus eksternal atau internal yang
diidentifikasi. (Stuart, 2016)
4
Etiologi
FAKTOR PREDISPOSISI
1). Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
a). Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah
frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
b). Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c). Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh
otopsi (post-mortem).
5
.

2).Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat
mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah
satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3).Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi
realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang,
kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi
disertai stress.
6
FAKTOR PRESIPITASI
1). Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik
otak, yang mengatur proses informasi serta
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
2). Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3). Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam
menanggapi stressor.

7
TANDA DAN GEJALA HALUSINASI
Data Objektif Data Subjektif
 Bicara atau tertawa sendiri Pasien mengatakan:
 Marah-marah tanpa sebab  Mendengar suara-suara atau kegaduhan
 Memalingkan muka ke arah  Mendengar suara yang mengajak
telinga seperti mendengar bercakap-cakap
sesuatu  Mendengar suara menyuruh melakukan
 Menutup telinga sesuatu yang berbahaya
 Menunjuk-nunjuk ke arah  Melihat bayangan, sinar, bentuk
tertentu geometris, bentuk kartun, melihat hantu
 Ketakutan pada sesuatu yang atau monster
tidak jelas  Mencium bau-bauan seperti bau darah,
 Mencium sesuatu, seperti sedang urine, feses, kadang-kadang bau
membaui bau-bauan tertentu menyenangkan
 Menutup hidung  Merasakan rasa seperti darah, urine, atau
 Sering meludah feses
 Muntah  Merasa takut atau senang dengan
 Menggaruk-garuk permukaan halusinasinya
kulit
8
Jenis Halusinasi
 Halusinasi pendengaran (70%)
 Halusinasi penglihatan (20%)
 Halusinasi penciuman
 Halusinasi pengecapan (gustatory)
 Halusinasi perabaan (10%)
 Kenestetik
 Kinestetik
9
JENIS-JENIS HALUSINASI :
.

1) Pendengaran
mendengar kegaduhan atau suara, paling sering dalam
bentuk suara. Suara yang berkisar dari kegaduhan atau
suara sederhana, suara berbicara tentang klien,
menyelesaikan percakapan antara 2 orang atau lebih
tentang orang yang berhalusinasi. Pikiran mendengar
dimana klien mendengar suara-suara yang berbicara pada
klien dan perintah yang memberitahu klien untuk
melakukan sesuatu, kadang-kadang berbahaya

10
.

2) Penglihatan
Rangsangan visual dalam bentuk kilatan cahaya,
gambar geometris, tokoh kartun, atau
adegan/bayangan rumit dan kompleks. Bayangan
dapat menyenagkan atau menakutkan, seperti
melihat monster.

3) Penciuman
Mencium tidak enak, busuk, dan tengik, seperti
darah, urine, atau feses; kadang-kadang bau
menyenangkan. Biasanya berhubungan dengan
stroke, tumor, kejang, dan demensia. 11
.

4) Pengecapan (Gustatory)
Merasakan tidak enak, kotor, dan busuk, seperti
darah, urine, atau feses.

5) Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa
stimulus yang jelas. Merasa sensasi listrik datang
dari tanah, benda mati, atau orang lain.
12
.

6) Kenestetik
Merasa fungsi tubuh seperti denyut darah melalui
pembuluh darah dan arteri, mencerna makanan,
atau membentuk urine.

7) Kinestetik
Sensasi gerakan sambil berdiri tak bergerak

13
Jenis Data Objektif Data Subjektif
halusinasi
Halusinasi Bicara atau tertawa sendiri Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
Dengar/suara Marah-marah tanpa sebab Mendengar suara yang mengajak bercakap-
Menyedengkan telinga ke arah cakap.
tertentu Mendengar suara menyuruh melakukan
Menutup telinga sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris,
Penglihatan tertentu bentuk kartoon, melihat hantu atau monster
Ketakutan pada sesuatu yang
tidak jelas.
Halusinasi Menghidu seperti sedang Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin,
Penghidu membaui bau-bauan tertentu. feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan.
Menutup hidung.
Halusinasi Sering meludah Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
Pengecapan Muntah
Halusinasi Menggaruk-garuk permukaan Mengatakan ada serangga di permukaan kulit
Perabaan kulit Merasa seperti tersengat listrik
RENTANG RESPON HALUSINASI
Respon Respon
Adaptif Maladaptif
•Pikiran logis •Distorsi pikiran •Gangguan
•Persepsi akurat • Ilusi persepsi sensori:
Halusinasi
•Emosi konsisten •Reaksi emosi
•Sulit berespon
dg pengalaman berlebihan
•Emosi berlebihan
•Perilaku sesuai /kurang
•Perilaku kacau
•Berhubungan •Perilaku aneh/tdk
•Isolasi sosial
sosial biasa
•Menarik diri

15
TAHAPAN HALUSINASI

1) Fase I
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk
berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk
meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa
yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara,
pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
2) Fase II
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien
mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk
mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda
sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan
tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan
tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi
dengan realita. 16
TAHAPAN HALUSINASI

3) Fase III
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini
klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat,
tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain
dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan
terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
4) Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku
kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon
terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu
berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat
membahayakan. 17
Proses Keperawatan
Halusinasi

Pengkajian

Implementasi/ Dx Keperawatan
evaluasi

Perencanaan

18
Isi halusinasi:
• Mendengar atau melihat apa?
• Suaranya berkata apa?

Waktu terjadinya halusinasi:


• Kapan halusinasi terjadi?
Pengkajian

Frekuensi halusinasi:
• Seberapa sering halusinasi muncul?
• Berapa kali dalam sehari?

Situasi pencetus:
• Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
Respon thd halusinasi:
• Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi?
• Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul?

19
PENGKAJIAN

 Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan


data meliputi data biologis, psikologis, sosial
dan spiritual. Data pada pengkajian
kesehatan jiwa dapat dikelompokkam
menjadi faktor predisposisi, faktor
presipitasi, penilaian terhadap stressor,
sumber koping dan kemampuan koping
yang dimiliki klien.
20
FAKTOR PREDISPOSISI
1). Faktor perkembangan terlambat
a. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan,
minum dan rasa aman.
b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c .Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak
terselesaikan.
2). Faktor komunikasi dalam keluarga
a. Komunikasi peran ganda.
b. Tidak ada komunikasi.
c. Tidak ada kehangatan.
d. Komunikasi dengan emosi berlebihan.
e. Komunikasi tertutup.
f . Orang tua yang membandingkan anak –
anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang
tua.
21
3). Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit
.

kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.


4). Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan
tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri
rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran,
gambaran diri negatif dan koping destruktif.
5). Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi
otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan
bentuk sel korteks dan limbik.
22
6). Faktor genetik
.

Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan


melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson
yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini
sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga
letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam,
dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22.
Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami
skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar
15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya
mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia
maka peluangnya menjadi 35 %. 23
FAKTOR PRESIPITASI
Respon neurobiologis meliputi:
1.Berlebihannya proses informasi pada
system syaraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan
frontal otak.
2.Mekanisme penghataran listrik di syaraf
terganggu (mekanisme penerimaan
abnormal).
3.Adanya hubungan yang bermusuhan,
tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya.
24
Pemeriksaan fisik Status Mental :
1. Penampilan (tidak rapi, tidak serasi dan cara
.

berpakaian)
2. Pembicaraan (terorganisir atau berbelit-belit)
3. Aktivitas motorik (meningkat atau menurun)
4. Alam perasaan (suasana hati dan emosi)
5. Afek (sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar,
labil dan ambivalen)
6. Interaksi selama wawancara (respon verbal dan
nonverbal)
7. Persepsi (ketidakmampuan menginterpretasikan)
stimulus yang ada sesuai dengan informasi.
25
8. Proses
. pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi
dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir.
9. Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
10. Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.
11. Memori: a) Memori jangka panjang: mengingat peristiwa
setelah lebih setahun berlalu, b) Memori jangka pendek:
mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat
dikaji.
12. Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan
menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana.
13. Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan
sampai berat.
14. Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan
tentang diri.

26
Pemeriksaan Fisik Mekanisme Koping

1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-


hari.
2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu
persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang
lain.
3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain
dan asyik dengan stimulus internal.

27
Merumuskan Diagnosa Keperawatan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi


(dengar/lihat/kecap/hiduan/raba)
Tindakan Keperawatan Pasien
Halusinasi

Tujuan :
1. Pasien mengenali halusinasi yang
dialaminya
2. Pasien dapat mengontrol
halusinasinya
3. Pasien mengikuti program pengobatan
secara optimal
Tindakan Keperawatan Pasien
Halusinasi
Tindakan Keperawatan:
1. Membantu pasien mengenali halusinasi
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi
- Menghardik
- Bercakap-cakap
- Aktivitas terjadwal
- Menggunakan obat
Tindakan Keperawatan Kepada
Keluarga

 Tujuan:
 Keluarga dapat terlibat dalam perawatan
pasien baik di di rumah sakit maupun di
rumah
 Keluarga dapat menjadi sistem
pendukung yang efektif untuk pasien.
Tindakan Keperawatan Kepada
Keluarga
Tindakan:
1. Berikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang
dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi,
proses terjadinya halusinasi, dan cara
merawat pasien halusinasi.
2. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk
memperagakan cara merawat pasien
dengan halusinasi langsung dihadapan
pasien.
3. Buat perencanaan pulang bersama keluarga
Evaluasi
 Menilai kemampuan pasien dan
keluarga serta perawat
Evaluasi pada pasien:
 Pasien mengenal halusinasi
 Pasien mampu menggunakan cara
mengontrol halusinasi:
 Menghardik
 Bercakap-cakap
 Membuat jadwal kegiatan
 Melakukan kegiatan sesuai jadwal
 Menggunakan obat secara teratur
Evaluasi kemampuan
keluarga:
 Menyebutkan pngertian halusinasi
 Menyebutkan jenis halusinasi
 Menyebutkan tanda dan gejala halusinasi
 Memperagakan cara memutus halusinasi
 Mengajak bercakap-cakap saat halusinasi
 Memantau aktivitas sehari-hari sesuai jadwal
 Memantau dan memenuhi obat untuk pasien
 Menyebutkan sumber pelayanan kesehatan
yang tersedia
 Memanfaatkan sumber yankes terdekat
Bantu mengenal halusinasi
 Jika klien tdk sedang
mengalami halusinasi:
 Diskusikan isi, waktu, frekuensi
 Diskusikan hal yg menimbulkan
atau tdk menimbulkan
halusinasi
 Diskusikan apa yg dilakukan
jika halusinasi timbul
 Diskusikan dampak jika klien
menikmati halusinasi
 Diskusikan perasaan klien
saat mengalami halusinasi

36
Melatih klien mengontrol
halusinasi
 Identifikasi cara yg dilakukan klien untuk
mengendalikan halusinasi
 Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif berikan
pujian
 Diskusikan cara mengendalikan halusinasi
 Menghardik halusinasi
 Berbincang dg orang lain
 Mengatur jadwal aktivitas
 Menggunakan obat secara teratur

37
Menghardik halusinasi
 Dilakukan saat
sedang mengalami
halusinasi.
 Katakan pada diri
“Saya tak mau
dengar/ lihat kamu”
 Untuk meningkatkan
kendali diri; tidak
mengikuti isi
halusinasi
38
Tindakan:

 Jelaskan cara menghardik


 Memperagakan cara menghardik
 Meminta pasien memperagakan ulang
 Memantau penerapan cara ini

39
Berbincang dg orang lain
 Dilakukan menjelang
halusinasi muncul
(tanda-tanda awal
halusinasi)
 Berbicara dg org lain
memaparkan pada
stimulus eksternal.
 Menurunkan fokus
perhatian pada stimulus
internal (halusinasi)

40
Mengatur jadwal aktivitas
 Halusinasi terjadi
karena banyak
waktu luang.
 Mengatur jadwal
aktivitas;
meminimalisasi
waktu luang
 Membuat jadwal
harian, menepati
jadwal.
41
Tindakan:
 Jelaskan pentingnya aktivitas teratur
 Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan
 Melatih pasien melakukan aktivitas
 Menyusun jadwal aktivitas
 Memantau pelaksanaan aktivitas

42
Melatih pasien menggunakan
obat secara teratur
 Jelaskan pentingnya
penggunaan obat.
 Jelaskan akibat bila tdk
menggunakan obat sesuai
program
 Jeaskan akibat putus obat
 Jelaskan cara mendapatkan
obat
 Jelaskan cara menggunakan
obat

43
Penkes Keluarga untuk
Merawat Klien Halusinasi
 Buat kontrak
 Jelaskan:
 Apa halusinasi?
 Tanda dan gejala
halusinasi
 Proses terjadinya
 Cara memutus halusinasi
 Obat utk klien
 Cara merawat di rumah
 Waktu kontrol

44
Psikofarmakoterapi
 Anti psikotik:
 Chlorpromazine (Promactile, Largactile)
 Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer)
 Stelazine
 Clozapine (Clozaril)
 Risperidone (Risperdal)
 Anti parkinson:
 Trihexyphenidile
 Arthan

45
46