LAPORAN JAGA MALAM BANGSAL

CEMPAKA

30-Juni-2019
DM jaga
Lalu Wisnu Aditiya Wardana
Grantika Nugraha
Akhmad sandy sauqy
Muhlisin Amin
 Identitas
 Nama : INR
 TTL :12-03-1979
 Alamat : Pengiangan Pawang
 Agama : Hindu
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : petani
 MRS : 30 Juni 2019
 Nomor RM : 287981
 Ruang : 4 Bed 4
 Anamnesa
 Keluhan utama : Nyeri dada

 Riwayat Penyakit Sekarang :seorang pasien laki-laki datang ke IGD RS umum bangli
dengan keadaan sadar mengeluhkan keluhan nyeri dada sebelah kanan. Nyeri
dirasakan saat mencangkul di sawah sekitar pukul 18.00. Nyeri dirasakan semakin
memberat saat beraktifitas dan agak membaik dengan istirahat. Nyeri dirasakan
seperti tertusuk, tidak menjalar ke punggung, leher ataupun lengan dan pasien bisa
menunjukan lokasi nyeri. Nyeri dirasakan terus-menerus setelah keluahan nyeri
tersebut muncul. Selain itu sejak 15 hari yang lalu pasien juga mengeluhakan sesak
nafas, dan saat menarik nafas keluhan nyeri dada sering hilang timbul. Selain keluhan
tersebut pasien juga mengaku mengeluhkan batuk-batuk disertai dahak berwarna
kuning dan kadang memperberat keluhan sesak yang dialami pasien, keluhan tersebut
muncul bersamaam dengan demam menggigil, namun saat itu pasien mengabaikan
keluhan tersebut dan semakin memberat sejak pukul 18.00 sehingga memutuskan
untuk langsung ke rumah sakit.
Selain keluhan tersebut pasien juga mengaku sering mengalami
nyeri disekitar ulu hati, disertai mual dan muntah disertai BAB
berwarna hitam, dan BAK masih dalam batasan normal.
Keluhan ini diakui pasien sejak 2 bulan yang lalu.
 Riwayat Penyakit Sebelumnya : HT (+), DM (-), Asma (-),
Sindrom dyspepsia (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga : Penyakit jantung (+)
 Riwayat alergi : (-)
 Riwayat pengobatan sebelumnya : obat-oabatan penurun tensi
(+)
 Riwayat pribadi dan sosial : merokok (+), Alkohol (+)
 Riwayat Gizi : Sering makan tidak teratur
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : CM, GCS E4V5M6
 TTV
 Tekanan Darah : 130/70 mmHg
 Nadi : 55 x/menit
 Respirasi : 23x/menit
 SpO2 : 97 %
 Suhu Aksila : 36.2°C
 TB : 165 cm
 BB : 55 kg
 IMT: 20.2 kg/m2
 Kepala : normochepali, alopesia (-), rambut tidak mudah dicabut

 Mata : ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), refleks pupil

(+/+) isokor +/+, edema palpebra (-/-).
 Hidung : Deformitas (-/-), Deviasi septum (-/-), Discharge (-/-
), Hiperemis (-/-), nafas cuping (-), massa (-/-).
 Leher: pembesaran kelenjar tiroid (-), PKGB (-), JVP 5cm +
1cm H2O
 Bibir: Sianosis (-), lidah kotor (-), hiperemis mukosa buccal (-),
Pembesaran tonsil To/To (-), hiperemis faring(-), Bibir kering (-)
Thoraks
 Inspeksi :
simetris ka/ki lapang paru, masa (-), Normochest
 Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
 Palpasi :
- -
nyeri tekan (+)
+ +
- -

fremitus vokal seluruh lapang paru kanan > kiri

 Auskultasi
Vesikuler Wheezing Ronkhi

+ + - - - -
- + - - + -
- + - - + -
Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba dengan jari
 Perkusi batas jantung :
 Batas kanan : ICS 5 Linea parasternalis dextra
 Batas kiri : ICS 5 Linea midklavikula sinistra
 Batas atas : ICS 2 Linea sternal sinistra
 Batas pinggang : ICS 3 Linea parasternal sinistra
 Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-)
 Abdomen
 Inspeksi : tanda peradangan(-), massa (-) - - -
- - -
- - -

 Auskultasi : bising usus 10x/menit

 Perkusi : timpani disemua lapang abdomen
 Palpasi : nyeri tekan
- + -
- + -
- - -
 Ekstremitas
 Akral hangat : + +
+ +

- -
 Edema : - -
 Sianosis (-)
 CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
LAB tgl 30/06/2019
Pemeriksaan Penunjang
LAB tgl 30/06/2019
INTERPRETASI FOTO THORAX
 CTR = 45%  Corakan bronkovaskular
(dbn)
 Sinus costovertebra angle
(dbn)
 Tidak ada pembesaran
jantung
 Tidak ada infiltrate
INTERPRETASI EKG tgl 30/06/2019
 Sinus rytm/regular
 HR : 71
 Axis : lead 1 (+) AVF (+) (dbn)
 Gel P : (dbn)
 PR Interval : 4 mm(dbn)
 QRS complex : 2mm (dbn)
 Segmen ST : (dbn)
 Gel T : (dbn)
DIAGNOSIS dan DIAGNOSIS BANDING
1. Pneumonia (CAP)
PSI class 1
2. Tumor paru dd TB
3. Syndrome dyspepsia dd ulkus peptikum
4. HHD
TERAPI
 IVFD RL 20 tpm
 N-ace 3 x 200mg PO
 Cefosulbactam 3 x 1 gr IV
 Omeprazole 1 x 40 mg IV
 Ondansentron 1 x 4 mg IV
 PCT fls 3 x 1 gr IV ( kalau demam )
 Valsartan 1x 80 mg PO
 Amlodipin 1 x 5 mg PO
Planning
 Pengecatan BTA
 Cek kadar elektrolit
 Kultur sputum
 Kultur darah
 Darah lengkap
 Profil lipid
 BUN SC
TERIMAKASIH