Identitas Klien
Nama : Tn. G S
Umur : 40 Tahun
Informan : Buku status pasien
Alasan Masuk
Klien gelisah dirumah, klien Faktor Predisposisi :
memukul orang, klien marah-marah. Klien pernah mengalami
gangguan jiwa sebelumnya.
Keluhan Saat Dikaji Pengobatan sebelumnya kurang
Klien mengatakan belum mampu berhasil
menjadi kepala keluarga yang dapat Klien pernah memukul orang
memenuhi kebutuhan keluarga
sehingga klien merasa malu atas (Masalah Keperwatan: Resiko
kondisi keluarganya yang serba Perilaku Kekerasan)
kekurangan.
Konsep Diri
Ds :
1. Klien mengatakan tidak mengetahui
tentang cara mengontrol emosi
dengan baik
2. Klien mengatakan tidak mampu
menyelesaikan masalahnya sendiri Resiko Perilaku Kekerasan : RPK
Do : Ds :
1. Klien nampak kurang bersosialisasi 1. Klien mengatakan pernah
dengan teman sekelilingnya memukul orang
2. Klien tidak mampu menyelesaikan 2. Klien mengatakan kesal saat
masalah sendiri dirumah sakit
3. Klien mengatakan mengalami
gangguan jiwa dan dirawat di
rumah sakit ini sebelumnya
Do :
1. Klien nampak gelisah sebelum
tidur
Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Pendengaran
Ds:
1. Klien mengatakan sering
mendengar bisikan bisikan
saat dirumah
Kerusakan Interaksi Sosial
2. Klien mengatakan sering
Ds:
mendengarkan suara suara
1. Klien mengatakan kurang
hewan saat dirumah
berpartisipasi di masyarakat
2. Klien mengatakan tidak suka
Do:
banyak bicara
1. Klien nampak gelisah saat
malam hari
Do:
2. Klien nampak mondar mandir
1. Klien nampak kurang
sebelum tidur
bersosialisasi
2. Klien nampak diam
3. Klien sering nampak
menyendiri
Defisit Perawatan Diri
Ds :
1. Klien mengatakan malas mandi
2. Klien mengatakan mandi tidak
memakai sabun karena sabunnya
habis
3. Klien mengatakan tidak
menyikat gigi karena pasta
giginya habis
Do :
1. Klien nampak tidak rapi dalam
berpakaian
2. Klien nampak memakai pakaian
yang tidak sesuai
Rencana Asuhan Keperawatan
SP 1
1. perkenalkan diriMemberi
kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaa
2. Mendengarkan klien dengan
simpati
3. Melakukakn pengkajian data
4. Mengorientasi kegiatan sehari
SP 2
hari
5. Mengidentifikasi masalah klien
1. Mengevaluasi SP 1
6. diskusikan dengan klien tentang
2. Melatih kemampuan yang
aspek positif yang dimiliki klien
dimiliki klien sesuai dengan
dan melatih kemampuan yang
rencana yang dibuat sebelumnya
dimiliki klien
3. Menganjurkan klien memasuka ke
7. merencanakan kegiatan yang jadwal harian
sesuai kemampuan klien dan 4. Memasukan ke jadwal harian klien
melaksanakan kegiatan yang
sudah direncanakan
TINDAKAN KEPERAWATAN
SP 1
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan interaksi
4. Menciptakan lingkungan yang tenang
5. Mendorong dan memberi kesempatan
pasien mengungkapkan perasaannya
6. Mendengarkan ungkapan pasien SP 2
dengan simpati
7. Melakukan pengkajian data 1. Melatih kemampuan yang dimiliki
8. Mengorientasi kegiatan sehari hari klien sesuai dengan rencana yang
9. Mengidentifikasi masalah klien dibuat sebelumnya
10. Mendiskusikan aspek positif dan 2. Memberikan contoh sebelum klien
kemampuan yang dimiliki melaksanakan kegiatan secara
11. Menilai kemampuan yang dimiliki mandiri
klien 3. Memasukkan ke jadwal klien
12. Merencanakan kegiatan sesuai
kemampuan
EVALUASI KEPERAWATAN
S:
1. Klien mengatakan selamat pagi
2. Klien mengatakan namanya Gede Suardika
3. Klien mengatakan dia senang di panggil pak prem
4. Klien mengatakan mau bercakap-cakap disini
5. Klien mengatakan mau bercakap-cakap selama 30 menit
6. Klien mengatakan dia dibawah kerumah sakit karena
dirumah selalu gelisah dan tidak mau melakukan apa-apa
7. Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit ini
sebelumnya
8. Klien mengatakan belum berhasil sebagai kepala
keluarga karena belum mampu memenuhi kebutuhan
keluarganya sehingga klien merasa malu atas kondisi
keluarganya yang serba kekurangan
9. Klien mengatakan merasa kesal karena dibawa kerumah
sakit
10. Klien mengatakan mendengar suara-suara saat dirumah
11. Klien mengatakan sekarang tidak mendengar suara-suara
12. Klien mengataka suara-suara seperti suara binatang
13. Klien mengatakan suara-suara itu datang saat klien
beraktifitas
14. Klien mengatakan suara-suara itu sering muncul
15. Klien mengatakan biasa memotong rumput di kebun,
memberi makan hewan ternak, bertani.
16. Klien mengatakan biasa membantu istrinya merapikan
tempat tidur, menyapu, mencusi piring, mencuci pakaian,
memasak.
17. Klien mengatakan masih bisa merapikan tempat tidur,
menyapu lantai dan mencuci piring dirumah sakit
18. Klien mengatakan perasaannya lega setelah berbincang-
bincang
19. Klien mengatakan mau bertemu lagi besok untuk latihan
kegiatan yang masih bisa dilakukan dirumah sakit
O:
1. Klien nampak murung
2. Afek tumpul
3. Kontak mata kurang
4. Klien nampak gelisah saat berbincang bincang
A:
SP 1 berhasil dengan kriteria :
1. Klien mampu mengungkapkan perasaannya dan
keluhannya, dan klien mampu membina hubungan saling
percaya.
2. Klien mampu mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
3. Klien mampu menilai kemampuan yang dimiliki untuk
dilaksanakan
4. Klien mampu merencanakan kegiatan sesuai kemampuan
yang dimiiliki
P:
Evaluasi SP 1
Lnjutkan SP 2
SP 2
S:
1. Klien mengatakan selamat pagi
2. Klien mengatakan masih ingat nama perawat
3. Klien menyebutkan nama perawat
4. Klien mengatakan perasaannya biasa saja
5. Klien mengatakan mau latihan membersihkan tempat tidur
6. Klien mengatakan senang setelah bercakap cakap dan
latihan merapikan tempat tidur
7. Klien mengatakan ingin merapikan tempat tidur 2 kali
sehari yaitu pagi dan sore setelah bangun tidur
8. Klien mengatakan kemampuan kedua yang dilatih yaitu
menyapu lantai
9. Klien mengatakan mau bertemu kembali besok untuk
latihan menyapu lantai
O:
1. Klien nampak tenang saat bercakap cakap
2. Klien nampak senang setelah latihan
3. Afek tumpul
A:
SP 2 Berhasil dengan kriteria :
Klien mampu melakukan kegiatan sesuai dengan rencana yang
dibuat
P:
1. Evaluasi kegiatan harian pasien
2. Lanjutkan kegiatan berikutnya
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
Thank You