CASE BASED

DISCUSSION
Diana Lita Sari/30101407166
Supervisor :
dr. Tri Ferry Rochmatullah, Sp.PD

Ilmu Penyakit Dalam

Universitas Islam Sultan Agung
2019
O Nama : Ny.BM
O Tanggal Lahir : 20 Mei 1965
O Umur : 53 Tahun 10 bulan
O Jenis Kelamin : Perempuan
O Agama : Islam
O Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
O Alamat : Jl. K Jainudin DLM II
O Nomer MR : 01101335
O Ruang : Baitul Izzah 1
O Tanggal masuk : 16 April 2019
O Status Care : JKN NPBI

2
 Pasien perempuan datang ke IGD RS Islam Sultan
Agung Semarang dengan keluhan pingsan secara tiba-tiba
sejak malam hari tanpa adanya kelemahan anggota gerak.
Keluhan Utama sebelum masuk RS. Awal mula Pasien merasa mata
menggelap secara tiba-tiba lalu pingsan saat sedang berjalan
dirumah. Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan apapun
PINGSAN sebelum pingsan, pasien menggap hal tersebut karena
kelelahan.. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas,
TIBA-TIBA mual, pasien mudah lapar dan sering kencing. pasien
memiliki riwayat diabetes melitus selama ± 10 tahun dan
sudah mengkonsumsi obat secara teratur seperti (glimepiride,
metformine, dan insulin).
3
 Keluhan Utama

Keluhan Utama : Pingsan secara tiba-tiba

PINGSAN TIBA-TIBA
Onset : malam hari sebelum masuk RS
Kualitas dan Kuantitas:
Faktor Modifikasi:
Pingsan secara tiba-tiba tanpa ada keluhan apapun
sebelumnya Keluhan pasien berkurang saat istirahat

Kronologi: Keluhan lain:

Awal mula Pasien merasa mata menggelap secara mengeluhkan badan terasa lemas, mual, pasien
tiba-tiba lalu pingsan saat sedang berjalan dirumah.
mudah lapar dan sering kencing
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan apapun
sebelum pingsan, pasien menganggap hal tersebut
4
karena kelelahan
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial-
Dahulu Keluarga Ekonomi

• Hipertensi (-)
• DM (+)
• Hipertensi (-) • Hospital cost
• Alkohol (-)
• DM (-) certified by
• merokok (-)
• “BPJS-NPBI”
• Allergy (-)
• Asthma (-)
5
• Gastritis (-)
 Awareness : Compos Mentis
Vital Sign :
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36 oC
BMI
BB : 60 kg
TB : 150 cm
BMI : 26,6 (overweight)

Interpretasi:
Hipertensi stage I
overweight

6
General : Lemas
Kulit : gatal (-), jaundice (-), pucat (-)
Kepala : pusing (-)
Mata : penglihatan kabur (-), mata cekung (-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-) strabismus(-)
Telinga : pendengaran menurun (-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), mukosa pucat (-), thrush (-), bleeding
gums (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
GIT : nyeri perut (-), mual (+), muntah (-)
Ekstremitas : akral dingin ekstermitas superior(-)
7
 Pemeriksaan Thorax-Pulmo
TINDAKAN POSISI
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:20x/min RR:20x/min
Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi(-)
Tumor (-) Tumor (-)
Inflammation(-) Inflammation (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Hemithorax D=S, Hemithorax D=S
ICS Normal ICS Normal
Dinamik Pergerakan Hemithorax
kanan= kiri
INTERPRETASI : DBN
PALPASI Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Tumor (-) Tumor (-)
ICS normal ICS normal
Enlargement of ICS (-) Sterm fremitus D=S
Stem fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI Vesicular (+) ronchi (-) , 8
 INSPEKSI

Ictus cordis tidak tampak

PALPASI

pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-), thrill (-)

PERKUSI

Redup
Thoraks
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Interpretasi : Pelebaran Kiri jantung : ICS VI 3 cm lateral linea midclavicularis sinistra

batas jantung (suspek AUSKULTASI

pembesaran jantung) katup aorta : BJ I-II reguler, S1>S2

katup trikuspidal : BJ I-II reguler, S1>S2

katup pulmonal : BJ I-II reguler, S1<S2

katup mitral : BJ I-II reguler, S1<S2

9
bising :-
 EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargementof vena (-)
Spider nevi (-)
Abdominal
Auscultation Peristaltic (+) 25x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. Femoralis (-)

Percussion Timpani
Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Interpretasi : Normal
Palpation Mass (-)
Nyeri tekan di daerah epigastrium
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)

10
 EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Ekstremitas

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

INTERPRETASI : DBN
Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

11
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI 9,3 g/dL (L) 11,7 – 15,5 g/dl

Hemoglobin Pemeriksaan
Laboratorium
Hematokrit 29,2 % (L) 33 – 45 % 16/04/2019
Leukosit 12,8 ribu/uL (H) 3,8 – 10,6 ribu/uL
Interpretation
Trombosit 292 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL
Anemia, Leukopenia,
Golongan Darah/Rh O / positif
azotemia

Hasil Nilai Normal

Ureum 44 mg/dL 10 - 50 mg/dL

Creatinin darah 3,39 mg/dL (H) 0,6 - 1,1 mg/dL

CKMB 20 U/I <24 U/I

12
 22-3-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

KIMIA 237 mg/dL (H) 75 – 110 mg/dl

Gula Darah Sewaktu

Natrium 135,8 mmol/L 135-147 mmol/L

Kalium 4,11 mmol/L 3,5-5 mmol/L

Interpretation
Chloride 107,7 mmol/L (H) 95-105 mmol/L hiperglikemia

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

13
 22-3-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Marker jantung 510,2 ng/L <19 ng/L, tidak ada

High sensitive troponin I ( nyeri dada  rule-out
TNHS ) >100 ng/L rule in
19-100 ng/L (cek HS
Troponin 3 jam
Kemudian, jika T3-T0
>= 10  rule in
Interpretation
CTNI

14
 Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal 17/04/2019 dan
18/04/2019
KIMIA
Ureum 60 mg/dL (H) 10 - 50 mg/dL

Creatinin darah 2,72 mg/dL (H) 0,6 - 1,1 mg/dL Interpretation

HbA1c 7,94 % (H) Normal : <= 5,4
Hiperglikemia
Resiko tinggi : 5,5-6,4 Azotemia,
Curiga DM : >= 6,5 hipercholesterol,
hipertrigliserida
Hasil Nilai Normal

Cholesterol 207 mg/dL (H) <200 mg/dL

Creatinin darah 3,34 mg/dL (H) 0,6 - 1,1 mg/dL

Trigliserida 221 mg/dL (H) <160 mg/dL

HDL cholesterol direct 29 mg/dL (L) 37-92 mg/dL

LDL cholesterol direct 128 mg/dL 60-130 mg/dL 15

 X-FOTO THORAKS

Cor : apeks ke laterokaudal, pinggang

jantung mendatar
Pulmo : corakan vascular tak meningkat,
tak tampak infiltrate
Diafragma dan sinus kostofrenikus tak
tampak kelainan
KESAN : cardiomegaly (LV, LA)

Gambaran cardiomegali
16
EKG

17
 ECG INTERPRETATION

 Rhytm : Sinus
 Regularity : Reguler
 Frequency : 65 x/menit
 P wave : 0,08 s (normal)
 PR interval : 0,12 s (normal)
 Axis : Norma Axis T
 Transition zone: Tidak ada
 QRS complex: 0,12 s (normal)
 Q wave : Normal
 ST segment : ST Elevasi di V2, V3 dan V4
 T wave : Normal

18
 ABNORMALITAS DATA

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANAMNESIS
LAB:
⊡GDS : 237 mg/dl
⊡Pingsan secara tiba-tiba
⊡HbA1c : 7,94%
⊡mual
⊡9. EKG : ST Elevasi di
⊡Poli Uri
V1,V2,V3 dan V4
⊡Poli dipsi
PEMERIKSAAN FISIK ⊡10. cardiac marker CTNI ↑
⊡Poli fagia
⊡11. leukositosis
⊡12. azotemia
⊡13. hipertrigliserida
⊡Tampak lemas
⊡Overweight
⊡Hipertensi stage 1 : 150/100 mmHg
⊡kardiomegali

19
 SINDROM KORONER AKUT

 SUBYEKTIF:

Pingsan tiba-tiba

 OBYEKTIF:
P
PEMERIKSAAN FISIK :
• Tampak Lemas
• ST Elevasi V1, V2,V3,
dan V4
• Peningkatan CTNI
20
(Cardiac marker)
 SINDROM KORONER AKUT

 ASSESSMENT:  PLANNING:

• STEMI
• NSTEMI
Diagnosis
• UAP
o Angiografi koroner
o APTT

21
 SINDROM KORONER AKUT

ISDN subl. 5 mg 1x1

Non farmakologi : Aspillet 80 mg 1x1
Atorvastatin 40mg 1x1
Nitrokaf 2,5mg 2x1
CPG 75 mg 1x1
PCI (percutaneous Coronary Intervention) pada Heparin 2mg 1x1
12 jam pertama
Kurangi Konsumsi Makanan Tinggi Kolesterol
Mengurangi stress
Kurangi aktivitas berat

Edukasi
Monitoring  Menjelaskan penyakit dan komplikasi
o Vital sign
 Istirahat cukup
o EKG
o APTT
 Berhenti merokok ,berhenti alcohol, olahraga

rutinkontrol tekanan darah dan DM rutin 22

 DIABETES MELITUS TIPE 2

 SUBYEKTIF:
POLI URI, POLI DIPSI, poli
fagi, riwayat DM + 10 th lalu

 OBYEKTIF:

PEMERIKSAAN FISIK :
• HBa1c
• Hiperglikemia (GDS = 237 MG/DL )

23

Assesment
• Komplikasi akut :
Hiperglikemia (KAD :
Ketoasidosis diabetik)
• Komplikasi kronis :
Mikroangiopati: Retinopati,
Neuropati
Makroangiopati : CAD,
Claudicatio intermitent
Plannig
Therapy
Farmakologi
Metformin 500 mg 0-0-1
Humalog 3x 6 unit
DM Tipe 2
Non farmakologi
-TGM : Diit tepat 3J (jenis, jumlah,
jam) sesuai kebutuhan kalori
-Olahraga rutin 3x/minggu
-Cek kesehatan rutin
IP Monitoring
Keadaan klinis
Vital sign
PGDM
IP Education
-Menjelaskan tentang penyakit DM,
komplikasi, dan rencana pengobatan
- Menjelaskan teknik cara penyuntikan
insulin
- Menjelaskan tanda, gejala, dan cara
pertolongan pertama saat terjadi
hipoglikemi
- Menjelaskan diit sesuai 3J (Jadwal,
Jenis, dan Jumlah)
Hipertensi grade 1
Assessment : komplikasi : Retinopati, LVH, Stroke
Kegawatan : krisis hipertensi
IP Diagnosis : Funduskopi
IP Terapi : Non farmakologi : makanan rendah
garam, diit rendah lemak tinggi serat, mengurangi
stress
Farmakologi : amlodipine 1x 5mg
Captopril 2 x 12,5 mg
IP Monitoring : vital sign, keadaan umum
IP Edukasi : diit rendah garam, perbanyak
konsumsi sayur dan buah, mengurangi stress
Anemia
Assessment : Morphology : Normokrom normositer
IP Diagnosis : LED , Peripheral Blood Smear
IP Terapi : Non farmacology : konsumsi sayuran
dan daging
Farmacology : Sulfas Ferrous 1x300 mg, vit C
1x200 mg
IP Monitoring: Vital sign, Hb,Ht status
IP Edukasi : Edukasi tentang penyakit yang
diderita, Edukasi tentang pengobatan, Tirah baring
mengurangi aktivitas fisik berlebihan
 AZOTEMIA
 Subjective :- Initial Plan Of Monitoring
 Objective: creatinin 3,8%
 Assesment : • Keadaan Umum, Tanda
Insufisiensi Renal vital
• GFR
 Initial Plan Of Diagnosis (IPDx) :
USG Ginjal, GFR • Kadar ureum dan kreatinin

 Initial Plan Of Therapy (IPTx) : Initial Plan Of Education

• Non-Farmakologi
Membatasi asupan protein dan • Menjelaskan mengenai
garam penyakitnya
• Minum obat secara teratur
• Batasi aktivitas
Hipertrigliserida
Assessment : dyslipidemia, CHF, pankreatitis
IP Diagnosis: profil lipid
IP Terapi : fenofibrate 1x 300 mg
IP. Monitoring: profil lipid, body weght
IP Education: Diet high fiber, Exercise
ALHAMDULILLAH

28
 Diskusi CBD STEMI ,DM type II
1. Edukasi apa saja yang diberikan pada pasien stemi? wahyu
2. Indikasi pemberian terap fibrinolitik ? Wahyu
3. Patofisiologi dari STEMI,UNSTEMI,UAP? ardian
4. Perbedaan angina stabil dan angina unstabil? Ardian
5. Komplikasi dari stemi? Rizal
6. Kontraindikasi dan dosis fibrinolitik? Rizal
7. Indikasi pemberian insulin ? dio
8. efek samping pemberian insulin? dio
9. Perbedaan dari gejala antara stemi, unstemi, UAP? nia
10. Edukasi pasien chf? nia
11. Kapan indikasi diberikan diuretik pada pasien chf? okta
12. Apa itu tindakan PCI? okta
13. Kapan pasien stemi dilakukan pci ? Ardian a
14. Faktor resiko gagal jantung? anggun
15. Mengapa pada pasien gagal jantung bisa sesak malam hari? Ardian a
16. Etilogi gagal jantung? anggun

29
O 17. bagaimana patogenesis penyakit jantung koroner ?(
puti)
O 18. apa efek samping tindakan pci? puti
O 19. bagaimana pembagian NYHA ? nadya
O 20. jelaskan klasifikasi dm? nadya
O 21. jelaskan kriteria klasik framingham? Agis
O 22. jelaskan prinsip tata laksana gagal jantung ? Agis
O 23. jelaskan rekomendasi obat gagal jantung? wulan
O 24. apa saja tata laksana jangka panjang SKA? Wulan

30
 Pertanyaan dr. Anna
1. Perbedaan chest pain cardiac dan non cardiac?
2. Dd dari chest pain cardiac dan non cardiac?
3. Pada pasien chest pain kapan dilakukan indikasi rawat inap?
4. Apa yang dimaksud dengan silent infark
5. Apa faktor resiko terjadinya DM dengan IHD
6. Berapa target penurunan lipid pada pasien dm dengan IHD
7. Apa yang dimaksud dengan neuropati otonom yang mengenai
saraf otonom yang ada dijantung
8. Mengapa pasien DM punya resiko tinggi terhadap IHD
9. Apa komplikasi dari ihd (skut , mendadak, kronik ) pada pasien
DM
10.Bagaimana menghitung skoring framingham penurunan LDL
pada pasien.
31
 Perbedaan chest pain cardiac dan non cardiac?

O CHEST PAIN:
Suatu gangguan pada dada yang
ditandai dengan suatu gejala
yang kuat dan khas, dan dapat
menimbulkan suatu bahaya .
Chesst pain menimbulkan
suatu rasa seperti tertekan dan
dapat disertai dengan
kecemasan, sehingga gejala ini
dapat disebut dengan angina
pectoris

32
33
Diagnosis banding chest pain cardiac dan non cardiac?

34
Cardiac chest pain

Non Cardiac chest

pain
36
37
38
39
 Pada pasien chest pain kapan dilakukan indikasi rawat inap?

O Triase
Nyeri dada merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada
sebagian besar fasilitas kesehatan. Dengan banyaknya variasi
penyebab nyeri dada, yang bervariasi dari keluhan yang mengacam
jiwa sampai dengan nyeri karena otot, dokter di fasilitas kesehatan
harus dapat mentriase pasien nyeri dada dengan akurat sehingga jika
ditemukan kecurigaan SKA dapat dievaluasi dengan cepat dan
pengobatan definitif segera dilakukan.
Pada sebagian besar pasien tanpa riwayat PJK sebelumnya, nyeri dada
bukan merupakan suatu kegawatan. Oleh sebab itu, triase yang
efektif dapat dilakukan dengan anamnesa sesuai target untuk
menyingkirkan gejala yang berkaitan dengan SKA. 40
Hal ini dapat dilakukan dengan memberikan
pertanyaan seperti berikut ini :
• Apakah ada riwayat PJKA sebelumnya?
• Singkirkan faktor risiko komorbid, seperti
merokok, diabetes, hipertensi,
dislipidemia atau riwayat PJK di keluarga
• Apakah nyeri dada dirasakan seperti menusuk
atau menekan (curiga angina) ?
• Apakah nyeri (kearah angina) menjalar ke
bagian tubuh lain?
• Adakah nyeri saat istirahat dan apakah terus
menerus (> 20 menit)?
• Pada pasien PJK, apakah nyeri menghilang
dengan pemakian nitratsublingual?

41
42
43
 Algorit
ma dan
tatalaks
ana SKA
Bagaimana menghitung skoring framingham penurunan LDL pada pasien?.

O Upaya pencegahan terhadap terjadinya PJK ialah

menentukan seberapa banyak faktor risiko yang dimiliki
seseorang (selain kadar kolesterol LDL) untuk menentukan
sasaran kadar kolesterol LDL yang akan dicapai.
O NCEP-ATP III telah menentukan faktor risiko selain
kolesterol LDL yang digunakan untuk menentukan sasaran
kadar kolesrerol LDL yang diinginkan pada orang dewasa >
20 tahun.

45
46
47
48
49
Neuropati Otonom pada pasien DM?
O 13. bagaimana doa untuk pasien
dengan penyakit serius, dan doa untuk
menguatkan keluarganya

51
 Bagaimana penurunan LDL pada pasien dengan reiko tinggi dan sangat
tinggi?

 Target terapi kolesterol LDL bagi pasien dengan risiko kardiovaskular sangat
tinggi adalah ˂70 mg/dL atau penurunan ≥50% dari konsentrasi awal. Perlu
diingat bahwa target penurunan dari konsentrasi awal sebesar ≥50% bagi pasien
dengan risiko kardiovaskular sangat tinggi hendaknya hanya diberlakukan jika
konsentrasi kolesterol LDL awal sangat tinggi sehingga target ˂70 mg/dL tidak
dapat dicapai dengan terapi farmakologis.

 Bagi pasien dengan risiko tinggi, target terapinya adalah ˂100 mg/dL atau
penurunan ≥30% dari konsentrasi awal.

 Target terapi kolesterol LDL bagi pasien berisiko menengah adalah ˂115
mg/dL.35 Bagi yang berisiko rendah, target terapi harus mempertimbangkan 52
 Bagaimana Terapi non farmakologis IHD dengan DM?

Tindakan Revaskularisasi

Rehabilitasi medik

Modifikasi faktor risiko

53
 Tindakan Revaskularisasi

Termasuk di sini yaitu operasi pintas coroner

(coronary artery bypass grafting,CABG) dan PCI (angioplasti koroner atau percutaneous
transluminal coronary angioplasty / PTCA) dan tindakan terkait seperti misalnya pemasangan
stent, aterektomi rotablasi, dan aterektomi direksional)

Indikasi tindakan revaskularisasi spesifik (CABG, PCI konvensional, stent, aterektomi) banyak
tergantung kepada :
 anatomi koroner, faal ventrikel kiri
 pengalaman dokter (kardiolog intervensional atau dokter bedah)
 adanya penyakit penyerta dan pilihan pasien sendiri.

54
 Rehabilitasi medik
Pasien yang mengalami serangan jantung dan pasca operasi pada umumnya
mengalami gangguan pada fungsi-fungsi organ tubuhnya. Karena itu untuk
meningkatkan kemampuan organ itu paling tidak mendekati kondisi semula
dilakukan rehabilitasi medik dengan maksud untuk mengoptimalkan fisik,
fisiologi dan sosial pada pasien-pasien yang sebelumnya menderita kejadian
kardiovaskular.

Tujuan :
− Untuk mempersiapkan penyesuaian terhadap kejadian akut dan
menurunkan stres psikologi pada pasien dan keluarga.
- Untuk mendukung dan mempertahankan gaya hidup sehat dan untuk mendorong
pasien memodifikasi faktor risiko.
− Untuk membantu pasien secara bertahap kembali pada tingkat aktivitas
sebelumnya.
− Untuk memastikan kepatuhan pada terapi medis.
− Untuk memberikan pengetahuan tentang PJK kepada pasien dan
keluarga. 55
 Modifikasi faktor risiko

• Berhenti merokok
Pasien yang berhenti merokok akan menurunkan angka kematian dan infark dalam 1
tahun pertama.
• Berat badan
Untuk mencapai dan /atau mempertahankan berat badan optimal.
• Latihan
melakukan aktivitas sedang selama 30-60 menit 3-4x/minggu (jalan,
bersepeda, berenang atau aktivitas aerobic yang sesuai)
• Diet mengkonsumsi makanan dengan kadar kolesterol rendah atau
lemak dengan saturasi rendah
• Kolesterol mengkonsumsi obat-obatan penurun kolesterol. Target primer
kolesterol LDL < 100mg/dl.
• Hipertensi target tekanan darah <130/80 mmHg.
• DM kontrol optimal hiperglikemia pada DM

56
Doa untuk kesembuhan pasien dan untuk menguatkan keluarga

57
58