IDENTITAS PASIEN

■ Nama Pasien : Ny. Y

■ Umur : 53 tahun
■ Jenis Kelamin : Perempuan
■ Pekerjaan : Ibu rumah tangga
■ Waktu Pemeriksaan : 19 November 2018
Anamnesis
■ Keluhan utama : Nyeri kepala
■ Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri kepala dikeluhakan ± 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala muncul keringat
dan Os merasa sesak. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin memberat
ketika os sedang stress. Selain itu os juga mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher dan
rasa pegal-pegal pada punggung serta kaki. Os juga merasa pusing berputar dan merasa
kelelahan, kesemutan ditangan dan kaki, namun os mengaku tidak merasa mual atau sampai
muntah. Jantung berdebar-debar (-), gangguan penglihatan (-), BAB dan BAK normal.
■ Riwayat Pengobatan :
Os mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang dijual di
warung untuk mengatasi nyeri kapala yang dialaminya. Seminggu yang lalu, Os sudah berobat
ke puskesmas diberi captopril tapi tidak ada perubahan. Os tetap merasakan pusing dan nyeri
kepala.
■ Riwayat Penyakit Dahulu :
Sering merasakan keluhan yang sama karena mempunyai riwayat hipertensi.
Kemudian Os berobat dan kambuh lagi. Riwayat penyakit jantung (-), DM (-), riwayat operasi (-),
asma (-), bronkitis (-).
Pemeriksaan Fisik

■ Keadaan umum : Baik

■ Kesadaran : Composmentis
■ Tekanan darah : 250/120 mmHg
■ Frekuensi nadi : 82 x/menit
■ Frekuensi nafas : 20 x/menit
■ Suhu : 36,7oC
Kepala-Leher

■ Kepala : CA -/-, SI -/-

■ Leher : Pembesaran KGB -/-
■ Thorax : PULMO VBS KA=KI RH-/- WH-/-
COR BJ I –II REGULER
■ ABDOMEN : Datar, lembut, bu (+), NT (-)
■ EXTREMITAS : AKRAL HANGAT, RCT < 2DET
■ GENETALIA : TDP
■ Pemeriksaan Penunjang :Tidak dievaluasi
■ Diagnosis Kerja :Hipertensi Urgensi
■ Terapi Medikamentosa
Amlodipin 10 mg 1x1