Spondilitis Tuberkulosis

Oleh :
Muhammad Haris Ramadhan
1707101030061

Pembimbing :
dr. Farida, Sp. S(K)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BAGIAN / SMF NEUROLOGI RSUDZA
BANDA ACEH
2019
PENDAHULUAN
 Spondilitis TB: Keadaan osteomielitis kronik tulang belakang yang disebabkan oleh kuman
tuberculosis

• Amerika: 4000 kasus

Klasifikasi per tahun, 2000
kasus mengenai
tulang belakang
• Tuberkulosis
pulmonal • Tuberculosis
Tuberkulosis pulmonal  kasus
tuberculosis
• Tuberkulosis ekstrapulmonal (25-
ekstrapulmonal 30%)
• Tuberkulosis >8 Juta orang per
tahun • Defisit neurologis
• Indonesia peringkat 3 setelah positif (10-47%)
India dan China Tuberkulosis
Ekstrapulmonal
American Cancer Society. Brain and Spinal Cord Tumor in Adults [Internet]. Atlanta: American Cancer Society; 2017. Available from: https://www.cancer.org/cancer/brain-spinal-cord-tumors-
adults.html. [Diakses pada tanggal 22 April 2019]
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Z
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 27 tahun
• Alamat : Samatiga, Aceh Barat
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Belum Kawin
• Tanggal pemeriksaan : 18 April 2018
 ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Kelemahan anggota gerak bawah

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Pasien dibawa keluarga ke IGD RSUDZA dengan keluhan kelemahan anggota gerak bawah sejak ± 4 bulan SMRS. Kelemahan
anggota gerak bawah terjadi secara perlahan-lahan
- Sebelumnya ± 2 minggu pasien mengeluhkan rasa nyeri di punggung bawah yang dirasakan terus menerus dengan intensitas
sedang. Nyeri memberat bila pasien bergerak. Pasien juga merasakan rasa kebas di kedua tungkai sampai kedua telapak kaki
disertai dengan kesemutan sejak
- Pasien juga sudah tidak merasakan sensasi berkemih sejak ± 4 bulan ini. BAK keluar sendiri, tidak terkontrol. BAB tidak ada
gangguan
- Pasien mengeluhkan keringat berkurang bahkan tidak ada dari pusar ke bawah.
- Dalam 4 bulan terakhir pasien hanya berbaring di tempat tidur karena tidak dapat duduk atau berdiri, sehingga terdapat luka di
punggung bawah sejak ±3 bulan SMRS. Luka semakin hari semakin dalam dan terdapat nanah.
- Riwayat penurunan berat badan ± 20 kg dalam 6 bulan terakhir. Selera makan menurun dan berkeringat malam.
- Pasien mengeluhkan batuk tidak berdahak sejak ± 1 tahun dan tidak menetap sehingga pasien tidak berobat. Riwayat demam
sejak ± 6 bulan, tidak terlalu tinggi, bersifat naik turun. Demam lebih sering dirasakan saat sore menjelang malam
- Tidak ada riwayat trauma sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat trauma (-)
Riwayat TB paru (-)
Riwayat penyakit keganasan (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama.

Riwayat Penggunaan Obat-obatan:

Riwayat minum Obat Anti Tuberkulosis (OAT) tidak ada.
Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan Sosial:
Pasien merupakan mahasiswa di salah satu universitas swasta daerah
Meulaboh.
Pasien sehari-sehari berkerja di bengkel. Riwayat merokok ada sebanyak 1-2
bungkus dalam satu hari. Riwayat minum minuman keras tidak ada. Riwayat
penggunaan NAPZA tidak ada.

Status Internus
• Kesadaran : E4M6V5 (Compos Mentis)
• Tekanan Darah : 130/70 mmHg
• Nadi : 82 x/i, reguler, isi cukup.
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,8oC
 PEMERIKSAAN FISIK
Normosefali, Konj. Palpebra Inferior
simetris anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-),

Simetris, ves (+ /+),

Dalam batas normal ronkhi (-/-), wh (-/-),
retraksi (-)
Mukosa bibir kering (-
) BJ I > BJ II,
Reguler, Bising (-)
Edema(-), pucat (-), Nyeri tekan (-),
sianosis (-), akral soepel (+) ,
hangat peristaltik (+)
Sacrum posterior: luka Ø 10x10 cm,
Edema (-/-),
kedalaman ± 2 cm, pus (+), berbatas tidak rata
sianosis (-/-)
nyeri tekan (+)
Atrofi (+/+)
Vertebra: alignment terganggu, kesan kifosis,
akral hangat
gibbus (+), nyeri (+)
 STATUS NEUROLOGIS
• GCS : E4 M6 V5
• Pupil : Isokor (3 mm/3 mm)
• Reflek Cahaya Langsung : (+/+)
• Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+)
• Tanda Rangsang Meningeal
o Kaku kuduk : (-)
o Laseque : (-)
o Kernig : (-)
o Brudzinski I : (-)
o Brudzinski II : (-)
 NERVUS CRANIALIS
Kelompok Sensoris:
Nervus III (otonom) Kanan Kiri
1. Nervus I (fungsi penciuman)
Normal
2. Nervus II
-Tajam penglihatan 1. Ukuran pupil 3 mm 3 mm
VODS: 6/60
-Lapangan pandang 2. Bentuk pupil bulat bulat
Normal
-Fundus okuli 3. Refleks cahaya + +
Tidak dilakukan
-Pengenalan warna langsung
Tidak dilakukan
3. Nervus V (fungsi sensasi wajah) 4. Refleks cahaya + +
Tidak ada kelainan
4. Nervus VII (fungsi pengecapan 2/3 tidak langsung
Tidak ada kelainan
anterior lidah) 5. Nistagmus - -
5. Nervus VIII (fungsi pendengaran dan 6. Strabismus - -
Tidak ada kelainan
keseimbangan) 7. Eksoftalmus - -
6. Nervus IX (pengecapan 1/3 posterior 8. Diplopia - -
Tidak ada kelainan
lidah)
 NERVUS CRANIALIS
Kelompok Motorik:
Nervus III, IV, VI
Kanan Kiri Nervus V (fungsi motorik)
(gerakan okuler)
Dapat dilakukan
Membuka mulut

Menggigit dan
Dapat dilakuan
mengunyah
Pergerakan bola mata:
o Lateral Positif Positif Nervus VII (fungsi motorik) Kanan Kiri
o Atas Positif Positif 1. Mengerutkan dahi
Positif Positif
2. Menutup mata
o Bawah Positif Positif Positif Positif
3. Menggembungkan pipi
o Medial Positif Positif Positif Positif
4. Memperlihatkan gigi
o Diplopia Negatif Negatif Positif Positif
5. Sudut bibir
Positif Positif
 NERVUS CRANIALIS
Nervus IX & X (fungsi motorik) Kanan Kiri

Bicara
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Menelan
Nervus XI (fungsi motorik)

1. Mengangkat bahu Dapat dilakukan Dapat dilakukan

2. Memutar kepala Dapat dilakukan Dapat dilakukan

Nervus XII (fungsi motorik)

1. Artikulasi lingualis Positif
2. Menjulurkan lidah Dapat dilakukan
 BADAN Anggota gerak atas
Motorik Motorik
• Gerakan respirasi : Thorako Abdominalis • Pergerakan : (+/+)
• Postur tubuh : Kesan kifosis • Kekuatan : 5555│5555
• Gaya berjalan : Sulit dinilai • Tonus : N/N
• Atrofi : (-/-)
Sensibilitas • Gerakan involuter : (-/-)
• Rasa suhu : Dalam batas normal
• Rasa nyeri : Dalam batas normal Refleks Fisiologis
• Rasa raba : Dalam batas normal • Biceps : (+2/+2)
• Triceps : (+2/+2)
 Anggota Gerak Bawah
Motorik Klonus
• Pergerakan : (-/-) • Paha : (+/+)
• Kekuatan : 1111│1111 • Kaki : (+/+)
• Tonus : +/+ • Tanda Laseque : (-)
• Tanda Kernig : (-)
• Atrofi : +/+
Sensibilitas
Refleks
• Rasa suhu : hipoestesi setinggi
• Patella : (+4/+4) segmen med spinalis
• Achilles : (+4/+4) thorakal 10
• Rasa nyeri : hipoestesi setinggi
• Babinski : (+/+) segmen med spinalis
• Chaddok : (+/+) thorakal 10
• Gordon : (+/+) • Rasa raba : hipoestesi setinggi
segmen med spinalis
• Oppenheim : (+/+) thorakal 10
 Gerakkan Abnormal Koordinasi & Keseimbangan
Tidak ada • Cara berjalan : Sulit dinilai
• Romberg test : Sulit dinilai
Fungsi Vegetatif • Tes finger to nose : Dapat dilakukan
• Miksi : Inkontinensia urin • Pronasi-supinasi : Dapat dilakukan
• Defekasi : Dalam batas normal
 LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Klinik
Hematologi
Glukosa Darah 120 <200 Mg/dL
Hemoglobin 11,0* 14,0-17,0 g/dL
Sewaktu
Hematokrit 32* 45-55 %
Ureum 12* 13-43 Mg/dL
Eritrosit 4,1* 4,7-6,1 106/mm3
Kreatinin 0,32* 0,67-1,17 Mg/dL
Trombosit 10,3 140-450 103/mm3
Elektrolit-serum
Leukosit 563* 4,5-10,5 103/mm3
Natrium (Na) 135 132-146 Mmol/L
PT 10,4 9,3-12,4 Detik
APTT 42,7* 29,0-40,2 Detik Kalium (K) 3,9 3,7-5,4 Mmol/L

Hitung Jenis Klorida (Cl) 90* 98-106 Mmol/L

Eosinofil 0 0–6 %
Basofil 0 0–2 %
Neutrofil Batang 0* 2–6 %
Neutrofil Segmen 79* 50 – 70 %
Limfosit 11* 20 – 40 % 15/04/2019
Monosit 10* 2–8 %
Rontgen Thorax
• Cor : Besar dan bentuk normal
• Pulmo : Tampak infiltrate di suprahiler
kanan, sinus phrenicocostalis kanan
dan kiri tajam
Kesimpulan : TB Paru
 MRI Vertebra Thorakalis
• Destruksi corpus vertebra thorakalis X dan XI
dengan paravertebral abses.
• Intensitas signal VT X-XI meningkat
• Canalis spinalis menyempit setinggi vertebra
tersebut

Kesimpulan: Spondilitis TB
Vertebra Thorakalis
X-XI
 DIAGNOSIS
• Diagnosis klinis : Paraplegia Inferior + Hipoestesi setinggi
segmen med spinalis thorakal 10 +
Inkontinensia urin + Anhydrosis dari VT 10
kebawah
• Diagnosis Topis : Vertebra Thorakal 10-11
• Diagnosis Etiologi : Mycobacterium tuberculosis
• Diagnosis Patologis : Infeksi, Inflamasi
• Diagnosis Sekunder : Ulkus Dekubitus ar Sacrum
 TERAPI
SUPORTIF
• Bedrest, miring kanan-kiri
• Diet makanan biasa 1700 kkal Tinggi
Kalori Tinggi Protein (TKTP)
• IVFD RL 20 gtt/i
MEDIKAMENTOSA (ULKUS DEKUBITUS)
• Inj. Ceftriaxone 2 gr/24jam
• Drip paracetamol 1 g/12 jam
MEDIKAMENTOSA (SPONDILITIS TB)
• Isoniazid 1 x 75 mg tab
• Rifampicin 1 x 150 mg tab
• Pirazinamid 1x 400 mg tab
• Etambutol 1 x 275 mg tab
TAMBAHAN
• IV Mecobalamin 500 mg/ 12 jam
• Gabapentin 2 x 300 mg
• Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
• Erdostein 3x1 tab
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanactionam : dubia
ANALISIS MASALAH
PATOGENESIS
 KELEMAHAN ANGGOTA GERAK

Destruksi corpus vertebra  herniasi diskus vertebralis  kompresi medulla spinalis

 paraplegia  inkontinensia urin, anhydrosis
INKONTINENSIA URIN
 MEROKOK

Merokok  faktor risiko tuberculosis yang dapat dimodifikasi

Mekanisme efek infeksi TB sebagai respon dari merokok antara lain
adalah:
• disfungsi pembersihan mukosiliaris
• penurunan aktivitas makrofag alveolus
• immunosupresi pada sel limfosit paru
• inaktivasi sel NK (Natural Killer)
• disfungsi sel dendritik paru
 RONTGEN THORAX

Foto rontgen dada dilakukan

pada seluruh pasien dengan
kecurigaan spondylitis
tuberkulosis untuk mencari
bukti adanya tuberkulosa di
paru (2/3 kasus mempunyai
foto rontgen yang abnormal).

Kesimpulan : TB Paru
MRI VERTEBRA THORAKALIS
• Menunjang lokasi pasti
spondylitis vertebra
• Membedakan komplikasi
kompresi atau non kompresi
• Menunjang keputusan
pemberian terapi
 TERAPI
SUPORTIF
• Bedrest, miring kanan-kiri
• Diet makanan biasa 1700 kkal Tinggi
Kalori Tinggi Protein (TKTP)
• IVFD RL 20 gtt/i
NUTRISI
• Terapi pasien spondilitis tuberkulosa
dapat pula berupa local rest pada
turning frame / plaster bed atau
continous bed rest.
• Miring kanan dan kiri merupakan
mobilisasi untuk mencegah
perburukan komplikasi (ulkus
dekubitu)
• Istirahat di tempat tidur dapat
berlangsung 3-4 minggu, sehingga
dicapai keadaan yang tenang dengan
melihat tanda-tanda klinis, radiologis
dan laboratorium
 TERAPI

Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

• Pemberian OAT dikombinasikan dengan imobilisasi.
• Pengobatan kombinasi paling tidak 4 jenis obat anti tuberkulosis.
Regimen 4 macam (INH, rifampisin, dan pirazinamid dan etambutol)
• Lama pengobatan masih kontroversial. Meskipun beberapa penelitian
mengatakan memerlukan pengobatan hanya 6-9 bulan, pengobatan
rutin yang dilakukan adalah 9 bulan sampai 1 tahun.
• Adapun pemberian 4 tablet OAT Fix Dose Combinations (FDC) adalah
berdasarkan berat badan pasien, yaitu 55 kg (55-70 kg)
 TERAPI
IV Mecobalamin 500 mg/12 jam
Pemberian mecobalamin pada pasien ini untuk memberikan nutrisi dan
menunjang fungsi kerja sistem saraf, hal tersebut karena mecobalamin
adalah salah satu obat neurotropik yang berisi vitamin B12.

Gabapentin 2x300 mg
Gabapentin merupakan salah satu obat golongan antikonvulsan dan
termasuk anti neuropatik pain.
Pada pasien dengan paraplegia, nyeri kronis dapat muncul (30-50%
kasus). Kombinasi dari clonazepam carbamazepin atau gabapentin
dapat membantu mengatasi keluhan tersebut.
 TERAPI
Drip Paracetamol 1gr/8 jam
Pada pasien ini diberikan drip Paracetamol 1 gr sebagai anti nyeri
(keluhan nyeri menjalar ke dada dan nyeri pada ulkus decubitus)

IV Ceftriaxone 2 gr/24 jam

Terapi ulkus decubitus pada pasien ini adalah antibiotik golongan
sefalosporin generasi III, yaitu ceftriaxone yang merupakan terapi
empiris dan aktif terhadap infeksi bakteri gram positif maupun gram
negative sekaligus mencegah infeksi sekunder selama perawatan di RS
 KOMPLIKSASI

1. Ulkus decubitus
2. Spinal Cord Injury
3. Empyema Tuberkulosa
 PROGNOSIS

Prognosa pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari

1. Usia
2. Kondisi kesehatan umum pasien
3. Derajat keparahan
4. Komplikasi
5. Serta terapi yang diberikan
 EDUKASI
Spondilitis TB
1. Menjelaskan kondisi penyakit dan terapi yang telah diberikan
2. Menjelaskan terapi rawat jalan
3. Pemakaian OAT yang tidak boleh putus
4. Menjelaskan terapi suportif (tirah baring, imobilisasi)
5. Fisioterapi mencegah atrofi otot ekstremitas inferior
Ulkus Dekubitus
1. Menjelaskan kondisi penyakit
2. Kebersihan BAK dan BAB sebagai preventif perburukan luka
KESIMPULAN
Laki-laki 27 tahun dengan
Spondilitis Tuberkulosis

Gejala klinis:
paraplegia inferior, Penegakan diagnosis
Faktor risiko: hipoestesi setinggi spondylitis TB
Merokok, berdasarkan Penatalaksanaan
Etiologi: infeksi segmental med
sosiodemografi spinalis T10, 1. Suportif
Mycobacterium 1. Anamnesis (riwayat TB)
tuberculosis annhydrosis dan 2. Medikamentosa
2. Pemeriksaan fisik (cara
inkontinensia urin
berjalan, deformitas 3. Operatif
tulang belakang)
3. Pemeriksaan
neurologis ( paraplegia,
hipoestesi, inkontinensia
urin dan anhydrosis)
4. Pemeriksaan
penunjang (lab dan
radiologi
FOLLOW UP
09/4/2019 S/ A/
Selasa Kelemahan anggota gerak bawah, BAK tidak dapat ditahan - Paraplegia Inferior ec susp SOL intramedular dd
spondilitis

O/ - Ulkus decubitus ar sacrum

Kesadaran : E4M6V5 (Compos Mentis)

TD : 110/70 mmHg P/
HR : 86 x/menit - Fisioterapi
RR : 20 x/menit - Rontgen Thorax (10/4/2019)
T : 36,8°C - Rontgen Thorakolumbal AP/Lateral (10/4/2019)
PF Neurologis: - MRI Thorakolumbal (16/4/2019)
GCS : E4M6V5 - Rawat luka 2x seminggu
Pupil : Isokor (3mm/3mm)
Reflek Cahaya langsung : (+/+) Th/
Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+) - IVFD RL 20 gtt/menit
Nervus cranilais : Paresis (-) - Inj. Mecobalamin 500 mg/12 jam
Motorik : 5555/5555 | 1111/1111 - Inj. Ceftriaxone 2 gr/24jam
Refleks fisiologis : +2/+2 | +4/+4 - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Refleks Patologis : Babinski group (+/+)
Klonus : +/+
Sensorik : Hipoestesi setinggi
Segmental med spin T10
Otonom : Inkontinensia urin
17/4/2019 S/ A/
Rabu Kelemahan anggota gerak bawah, BAK tidak dapat ditahan, nyeri di dada - Paraplegia Inferior ec Spondilitis TB
- Ulkus decubitus ar sacrum

O/
Kesadaran : E4M6V5 (Compos Mentis) P/
TD : 120/70 mmHg - Fisioterapi
HR : 86 x/menit - Rawat luka 2 kali seminggu
RR : 20 x/menit - Pemeriksaan genexpert
T : 36,8°C
PF Neurologis: Th/
GCS : E4M6V5 - IVFD RL 20 gtt/menit
Pupil : Isokor (3mm/3mm) - Inj. Mecobalamin 500 mg/12 jam
Reflek Cahaya langsung : (+/+) - Inj. Ceftriaxone 2 gr/24jam
Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+) - Gabapentin 2x 300 mg
Nervus cranilais : Paresis (-) - Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
Motorik : 5555/5555 | 1111/1111
Refleks fisiologis : +2/+2 | +4/+4
Refleks Patologis : Babinski group +/+
Klonus : +/+
Sensorik : hipoestesi setinggi
segmental med spinalis T10
Otonom : Inkontinensia urin
23/4/2019 S/ A/
Selasa Kelemahan anggota gerak bawah, BAK tidak dapat ditahan, nyeri di dada - Paraplegia Inferior ec Spondilitis TB
- Ulkus decubitus ar sacrum

O/
Kesadaran : E4M6V5 (Compos Mentis) P/
TD : 130/70 mmHg - PBJ
HR : 86 x/menit - Rawat luka 2 kali seminggu
RR : 20 x/menit - Pemeriksaan genexpert dan mantoux test (hasil tgl
T : 36,8°C 24/4/2019)
PF Neurologis:
GCS : E4M6V5 Th/
Pupil : Isokor (3mm/3mm) - Isoniazid 1 x 75 mg tab
Reflek Cahaya langsung : (+/+) - Rifampicin 1 x 150 mg tab
Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+) - Pirazinamid 1x 400 mg tab
Nervus cranilais : Paresis (-) - Etambutol 1 x 275 mg tab
Motorik : 5555/5555 | 1111/1111 - Mecobalamin 3 x 300 mg
Refleks fisiologis : +2/+2 | +4/+4 - Gabapentin 2 x 300 mg
Refleks Patologis : Babinski group +/+ - Omeprazole 2 x 40 mg
Klonus : +/+
Sensorik : hipoestesi setinggi
segmental med spinalis T10
Otonom : inkontinensia urin
TERIMA KASIH