Laporan Kasus

Oleh :

I Gede Made Biomantara Rama Santhi

09700148
Pembimbing :
Dr. dr. Emmy Endang S., Sp.S
SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI
RS TK. II dr. SOEPRAOEN-MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2014
IDENTITAS PASIEN
o Nama : Ny. S
o Jenis Kelamin : Perempuan
o Umur : 65 tahun
o Status Marital : Menikah
o Suku : Jawa
o Agama : Islam
o Pendidikan :-
o Pekerjaan : IRT
o Alamat : Dusun Wates no 33/9 Gondang Legi Wetan
o No. RM : 220401
o Tgl MRS : 28 Agustus 2014
o Tgl pemeriksaan : 5 September 2014
ANAMNESA (HETEROANAMNESA)
 KELUHAN UTAMA

 Lemas tiba-tiba pada seluruh tubuh bagian kiri

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien datang ke IGD RST Soepraoen dengan keluhan lemas diseluruh
tubuh sejak 3 hari yang lalu, lemas dirasakan saat beristirahat. Pasien
merasakan lemas pada seluruh badan, terutama pada bagian tubuh
sebelah kiri. Pasien tidak ada riwayat jatuh dan mengalami kejang-
kejang sebelumnya. Keluarga menggatakan bahwa pasien mengalami
sulit berbicara sejak 6 hari yang lalu. Pasien merasa mual dan sempat
muntah beberapa kali, muntah berisi air dan makanan. Pusing (-),
Demam (-). BAB (+) N BAK (+) N
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit gagal ginjal disangkal

 RIWAYAT PENGOBATAN

- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah

berobat sebelumnya
- Keluarga pasien mengatakan tidak pernah transfusi

sebelumnya
 RIWAYAT ALERGI

- Tidak ada riwayat alergi

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Keluarga tidak ada yang pernah sakit seperti ini

 Anamnesa Status Gizi

 Pasien sering minum jamu

 Pasien makan nasi 3x sehari, sering makan ikan ayam dan

sayur
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS INTERNA SINGKAT

o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

o Kesadaran : 4/x/4, x = afasia motorik

o Vital Sign

 Tensi : 180/100 mmHg

 Nadi : 86 x/menit

 Suhu : 36,7°C

 RR : 19 x/menit

o TB : 165 cm

o BB : 71 kg
 KEPALA

• Bentuk : bulat
• Mata : DBN
• Sklera : tidak ikterik
• Konjungtiva : anemis
• Telinga / Hidung : DBN
• Mulut : Sianosis (-)
 LEHER

 Bendungan Vena : JVP tidak meningkat (5+4 cmH2O)

 Pembesaran KGB :-
 THORAX

 Jantung

 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : thrill tidak teraba
 Perkusi : batas jantung normal
 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

 Paru – paru
 Inspeksi : gerak nafas simetris
 Palpasi : tidak ditemukan deviasi
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
 ABDOMEN
• Inspeksi : bentuk datar
• Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
• Palpasi : Hepar/Lien/renal (tidak teraba)
• Perkusi : Meteorismus (-)

 EKSTREMITAS
• Oedem : - -
+ +

• Akral dingin : - -
- -
STATUS PSIKIATRI SINGKAT

 Emosi dan afek : SDE

 Proses berfikir : SDE
 Kecerdasan : SDE
 Pencerapan : SDE
 Kemauan : SDE
 Psikomotor : SDE
 Ingatan : SDE
 STATUS NEUROLOGIK
 KEADAAN UMUM
 Kesadaran

 Kwalitatif : Stupor
 Kwantitatif : (4/x/4) afasia motorik

 Pembicaraan

 Disartria :-
 Monoton :-
 Scanning :-
 Afasia : motorik : (+)

sensorik : (-)
Amnestik/anomik : DBN
 PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan Selaput otak

• Kaku kuduk :-
• Kernig :-
• Brudzinki I :-
• Brudzinki II :-
• Brudzinki III :-
• Brudzinki IV :-
• Laseque test :-
• Kernig sign :-
2. SARAF OTAK
 N. I Olfaktorius
kanan kiri
 Hypo/Anosmia : TDE TDE
 Parosmia : TDE TDE
 Halusinasi : TDE TDE

 N. II Optikus
 Visus : TDE
 Lapang pandang : TDE
 Melihat warna : TDE

 N. III, IV, VI kanan kiri

 Kedudukan bola mata : DBN DBN
 Pergerakan bola mata
 Ke Nasal : DBN DBN
 Ke temporal atas : DBN DBN
 Ke bawah : DBN DBN
 Ke atas : DBN DBN
 Ke temporal bawah : DBN DBN
 • Eksopthalmus : -/-

• Pupil

– Bentuk : bulat
– Diameter : 3mm / 3 mm
– Refleks cahaya langsung :+/+

– N. V Trigeminus : DBN
N. VII Fasialis

 Waktu diam  Waktu gerak

 Kerutan dahi : simetris  Mengerutkan dahi : PSC

 Tinggi alis : simetris  Menutup mata : simetris
 Sudut mata : simetris  Mecucu-bersiul : PSC
 Lipatan nasolabial : simetris  Memperlihatkan gigi : PSC
 Pengecapan depan lidah : PSC
 Sekresi air mata : DBN
N. VIII Vestibulo kokhlearis

 Vestibular  Kochlear

 Vertigo : TDE  Weber : TDE

 Test Romberg : -  Rhinne : TDE

 Tendem gait :-  Schwabach : TDE

 Stepping test : -  Tuli konduktif : TDE

 Nistagmus ke : TDE  Tuli perseptif : TDE

 Tinitus aureum : TDE

 Tes kalori : TDE

 N. IX, N. X Glosofaringeus dan Vagus

 Bagian motorik

 Suara biasa / parau / tak bersuara : TDE

 Kedudukan arcus pharynx : TDE
 Kedudukan uvula : TDE
 Pergerakan arcus pharynx / uvula : TDE
 Menelan : TDE

o Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)

• Refleks muntah : TDE
• Refleks pallatum molle : TDE
•N.IX Aksesorius kanan kiri
 Mengangkat bahu : DBN DBN
 Memalingkan kepala : DBN DBN

•N. XII Hipoglosus

 TDE
3. EKSTREMITAS

Kanan Kiri
Ekstremitas atas
Postur tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 4 3
Tonus otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Rigiditas (-) (-)

Ekstremitas bawah
Postur tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 4 3
Atrofi otot - -
Tonus otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
 Tonus otot

 Refleks fisiologis: Kanan Kiri

BPR : (+) (+)
TPR : (+) (+)
KPR : (+) (+)
APR : (+) (+)
Refleks patologis: kanan kiri
Hoffman : (-) (-)
Tromner : (-) (-)
Babinsky : (+) (+)
 Chaddock : (-) (-)
 Oppenheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Gonda : (-) (-)
 Schafer : (-) (-)
 Stransky : (-) (-)
 Mendel Bechterew : (-) (-)
 Rosolimo : (-) (-)
Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superfisial : baik
Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan
Rasa raba ringan : baik
Rasa propioseptif
Rasa getar : tidak dilakukan
Rasa tekan : baik
Rasa nyeri tekan : baik
Rasa gerak dan posisi lengan tungkai: baik
Rasa Enteroseptik
Referred pain : (-)
 Motorik

4 3
4 3
 Sensorik

+ +
+ +
4. BADAN

Columna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

Khyposis : (-)

Khyposkoliosis : (-)

Nyeri tekan/ketok lokal : (-)

Motorik
Gerakan cervical vertebrae
Fleksi : Baik
Ekstensi : Baik
Rotasi : Baik
Lateral deviation : Baik
Gerakan dari tubuh
Membungkuk : Baik
Ekstensi : Baik
Tes Provokasi

Tes Laseque : (-)

Tes Patrick : (-)
Tes contra Patrick : (-)
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : baik
Jari tangan-hidung : baik
Ibu jari kaki-jari tangan : tidak dilakukan
Tumit-lutut : baik
Pronasi-supinasi : baik
Station
Romberg test : Baik
Tendem walking : Tidak dilakukan
Berdiri dengan satu kaki : Tidak dilakukan
Sistem sensorik
 Gangguan fungsi luhur (-)

 Sistem Vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : baik

Sekresi keringat : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 LABORATORIUM

 HB : 10,3 mg/dl
 Leukosit : 11.900 ribu/cmm
 Trombosit : 202.000 rb
 LED : 138
 Trombosit : 246.000
 Ureum : 168 mg/dl
 Kreatinin : 4,81 mg/dl
ASSESEMENT

 Dx Klinis :

1. Double hemipharese dengan acute hemipharese

sinistra ec susp CVA trombosis

2. Chronic Kiddney Disease

 Dx Topis : Sub Korteks

 Dx Etiologi : Hipertensi

CKD

Gangguan fungsi metabolik

KESIMPULAN

 Anamnesis : Wanita umur 67 tahun, dengan keluhan lemas pada

tubuh sebelah kiri, sulit berbicara, mual, muntah.
 Pemeriksaan :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS : 4/x/4, T = 180/100

mmHg, burbinsky (+), oedem pada ekstremitas bawah
• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

Ureum 168 mg/dl

Kreatinin 4,81 mg/dl
DIFFERENTIAL DIAGNOSA
 CVA Bleeding
PLANNING
 Pemeriksaan penunjang: 2. Umum :

› Lab lengkap a. Medikamentosa :

- Neuroprotectant
› CT Scan kepala
- Diuretik
› EKG
- Antibiotik
› Foto thorax
- Neurotopik
› Faal Ginjal
b. Non-medikamentosa

› KIE

 Planning Terapi : › Bedrest

1. Khusus : 6B › Fisiotherapi
PROGNOSA

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam

TERIMA KASIH