Anda di halaman 1dari 59

Dr Pembimbing / Penguji : Dr. Nanda Lessi Hafni Eka P, Sp.

Tjhia Theonardy Gilroy


112017057
IDENTITAS
 Nama : Ny YS
 Umur : 50 Thn
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pedagang
 Tanggal pemeriksaan : 01/07/2019
 Pemeriksa : Tjhia Theonardy Gilroy
ANAMNESIS
 Auto anamnesis pada tanggal 01/07/2019

 Keluhan utama:
 Mata kanan sangat nyeri dan merah sejak 1 hari
SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Ciawi Bogor
dengan keluhan mata kanan dan kiri buram secara
perlahan sejak 5 bulan SMRS. Pasien mengatakan
pengelihatannya seperti ditutupi bayangan hitam dan
semakin lama semakin memberat. Pasien mengatakan
bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah
penglihatan pasien. Bayangan hitam ini diawali dengan
muncul titik hitam pada penglihatan pasien.Pasien
mengatakan pertama kali muncul di mata sebelah kanan,
namun 3 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan
yang sama pada mata kiri. Semakin lama semakin
memberat dan saat ini berbentuk garis – garis. Pasien
menyangkal riwayat nyeri pada mata, mata merah
ataupun mata berair.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien baru didiagnosa diabetes melitus
sekitar 1 tahun SMRS. Saat ini rtin mengkonsumsi
metformin 3x500mg.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki
keluhan serupa maupun penyakit sistemik lain.
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis

 Keadaan umum : Baik


 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital : TD 130/80 mmHg, HR 82x/menit,
Suhu 36,8 C, RR 18x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Ophtalmologi
OD OS
Visus CFFC 1/60
B.Kaca Keruh, Hemorrhage + Jernih
R.Fundus Merah Kuning
Ratio A:V Sulit Dinilai 1:3
C/D Ratio Sulit Dinilai 0,7

Eksudat Sulit Dinilai +


Pendarahan Sulit Dinilai +

NVD Sulit Dinilai +


 Foto mata kanan Foto mata kiri
RESUME
 Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Ciawi Bogor
dengan keluhan mata kanan dan kiri buram secara
perlahan sejak 5 bulan SMRS. Pasien mengatakan
pengelihatannya seperti ditutupi bayangan hitam dan
semakin lama semakin memberat. Pasien mengatakan
bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah
penglihatan pasien. Bayangan hitam ini diawali dengan
muncul titik hitam pada penglihatan pasien.Pasien
mengatakan pertama kali muncul di mata sebelah kanan,
namun 3 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan
yang sama pada mata kiri. Semakin lama semakin
memberat dan saat ini berbentuk garis – garis. Pasien
didiagnosa diabetes melitus sekitar 1 tahun SMRS. Saat
ini rutin mengkonsumsi metformin 3x500mg.
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Ophtalmologi
OD OS
Visus CFFC 1/60
B.Kaca Keruh, Hemorrhage + Jernih
R.Fundus Merah Kuning
Ratio A:V Sulit Dinilai 1:3
C/D Ratio Sulit Dinilai 0,7

Eksudat Sulit Dinilai +


Pendarahan Sulit Dinilai +

NVD Sulit Dinilai +


DIAGNOSIS KERJA
 Vitreus Hemorrahge OD
 Proliferative Diabetic Retinopathy OS
Diagnosis Banding
 Retinal Vein Occlusion
 Hipertensive Retinopathy
 Retinal Artery Macroaneurysm
PENATALAKSANAAN
 Saran Panretinal Photocoagulation OS
 Saran Vitrektomi Pars Plana OD
 Sodium Iodida 5 mg ED 4x1 OD
PROGNOSIS
OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Fungsionam Malam Bonam

Ad Sanationam Malam Bonam


RETINOPATI
DIABETIKUM

Tjhia Theonardy Gilroy


112017057
Definisi Retinopati Diabetikum

Suatu disfungsi progresif dari


pembuluh darah retina yang
disebabkan oleh hiperglikemia
kronik

Mikroangiopati progresif
ditandai oleh kerusakan dan
subatan pembuluh darah
halus yang meliputi arteriol
prekapiler retina, kapiler-
kapiler, vena-vena.

Kelainan patologik yang paling


dini adalah penebalan
membran basal endotel kapiler
dan penurunan jumlah perisit.
Epidemiologi
paling sering ditemukan pada usia dewasa antara 20 sampai 74 tahun.

pasien diabetes memiliki resiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan


dibanding nondiabetes

pada waktu diagnosis diabetes tipe I ditegakkan, retinopati diabetik hanya


ditemukan pada <5% pasien

setelah 10 tahun, prevalensi meningkat menjadi 40-50% dan sesudah 20 tahun


lebih dari 90% pasien sudah menderita rerinopati diabetik.

pada diabetes tipe 2 ketika diagnosis ditegakkan, sekitar 25% sudah menderita
retinopati diabetik non proliferatif. Setelah 20 tahun, prevalensi retinopati
diabetik meningkat menjadi lebih dari 60% dalam berbagai derajat.
Faktor Resiko
Durasi diabetes - insiden retinopati diabetic setelah 50
tahun sekitar 50% dan setelah 30 tahun mencpai 90%.

Kontrol glukosa darah yang buruk

Tipe Diabetes- hampir seluruh tipe 1 dan 75% tipe 2 setelah


15 tahun.

Kehamilan

Hipertensi yang tidak terkontrol

Nefropati

Faktor resiko yang lain meliputi merokok, obesitas, anemia


dan hiperlipidemia
Patofisiologi
Perubahan histopatologis kapiler retina pada
diabetik retinopati
• -penebalan membrane basalis
• -hilangnya perist dan proliferasi endotel (perbandingan
sel endotel dan sel perisit dapat mencapai 10:1 )

Patofisiologi diabetik retinopati melibatkan 5


proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler:
• 1.Pembentukan microaneurisma
• 2.Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
• 3.Penyumbatan pembuluh darah
• 4.Proliferasi pembuluh darah baru (neovasularisasi) dan
jaringan fibrosa di retina
• 5.Kontraksi dan jaringan fibrosis kapiler dan jaringan
vitreus.
Patofisiologi

Kebutaan akibat diabetik retinopati dapat


terjadi melalui beberapa mekanisme berikut :
• Edema macula atau nonperfusi kapiler
• Pembentukan pembuluh darah baru pada diabetik
retinopati proliferative dan kontraksi jaringan fibrosis yang
menyebabkan ablation retina (retinal detachment)
• Pembuluh darah batu yang terbentuk menimbulkan
perdarahan preretina dan vitreus
• Pembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan
glaucoma.
MIKROANEURISME
Pada DM terjadi persistensi kadar glukosa darah yang tinggi - glukosa
yang berlebih dalam aldose reductase pathway terbentuk di jaringan,
yang mengubah gula menjadi alkohol (glukosa menjadi sorbitol,
galaktosa menjadi dulcitol).

Perisit intramural pada kapiler retina terkena pengaruh dari


peningkatan kadar gula darah oleh karena kadar aldosteron reduktse
yang tinggi memicu hilangnya fungsi utama dari perisit dalam hal
autoregulasi kapiler retina.

Hilangnya fungsi dari perisit menyebabkan kelemahan dinding kapiler


sehingga terbentuk kantung pada dinding kapiler (saccular outpouching
of capillary walls) yang dikenal sebagai mikroaneurisma.

Mikroaneurisma merupakan tanda paling awal untuk deteksi


retinopathy DM.
KLASIFIKASI
Retinopati Diabetik Non Proliferatif, atau dikenal juga
dengan Background Diabetic retinopathy.

Minimal: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena,


mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau
eksudat keras

Ringan-sedang: terdapat ≥ 1 tanda berupa dilatasi vena


derajat ringan, perdarahan, eksudat keras, cotton wool
spots, IRMA

Berat: terdapat ≥1 tanda berupa perdarahan dan


mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena
pada 2 quadran atau IRMA pada 1 quadran

Sangat berat: ditamukan ≥ 2 tanda pada derajat berat.


Retinopati diabetes proliferatif diawali dengan kehadiran
pembuluh-pembuluh baru pada diskus optikus (NVD) atau
di bagian retina manapun (NVE).

Ringan (tanpa resiko tinggi): minimal adanya neovaskular


pada discus (NVD) yang mencakup < ¼ dari daerah diskus
tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus, atau
neovaskularisasi dimana saja diretina (NVE) tanpa disertai
perdarahan preretina atau vitreus.

Berat (resiko tinggi): apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor


resiko:

• Ditemukan NVE
• Ditemukan NVD
• Pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang mencakup > ¼
daerah diskus
• Perdarahan vitreus
Daniel Vaughan menurut pemeriksaan fisik funduskopi menjadi
beberapa stadium yaitu sebagai berikut :
Stadium I

 Mikroaneurisma yang merupakan tanda khas, tampak sebagai


perdarahan bulat kecil didaerah papil dan macula
 Vena sedikit melebar
 Histologis didapatkan mikroaneurisma dikapiler bagian vena didaerah
nuclear luar

Stadium II

 Vena melebar
 Eksudat kecil-kecil, tampak seperti lilin, tersebar atau terkumpul
seperti bunga (circinair/ rosette) yang secara histologist terletak
didaerah lapisan plexiform luar
Stadium III
 Stadium II dan cotton wool patches, sebagai akibat iskemia
pada arteriol terminal. Diduga bahwa cotton wool patches
terdapat bila disertai retinopati hipertensif atau arteriosklerose.

Stadium IV
 Vena-vena melebar, cyanosis, tampak sebagai sosis, disertai
dengan sheathing pembuluh darah. Perdarahan nyata besar dan
kecil, terdapat pada semua lapisan retina, dapat juga preretina.

Stadium V
 Perdarahan besar diretina dan preretina dan juga didalam
badan kaca yang kemudian diikuti dengan retinitis proliferans,
akibat timbulnya jaringan fibrotic yang disebtai dengan
neovaskularisasi. Retinitis proliferans ini melekat pada retina
yang bila mengkerut dapat menimbulkan ablasi retina dan
dapat mengakibatkan terjadinya kebutaan total.
Manisfestasi Klinis
Gejala Kesulitan membaca
Subjektif
yang
dapat Penglihatan kabur disebabkan karena edema
macula
dirasakan
Penglihatan ganda

Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata

Melihat lingkaran-lingkaran cahaya jika telah


terjadi perdarahan vitreus
Melihat bintik gelap & cahaya kelap-kelip
Gejala objektif pada retina
 Mikroaneurisme - penonjolan dinding kapiler terutama daerah
vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak
dekat pembuluh darah terutama polus posterior

 Perubahan pembuluh darah berupa dilatasi –lumen ireguler


dan berkelok kelok
 Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina

 Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches


merupakan iskemia retina
 Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina
terutama daerah makula (macula edema) sehingga sangat
mengganggu tajam penglihatan.

 Pembuluh darah baru ( Neovaskularisasi ) pada retina


biasanya terletak dipermukaan jaringan. Tampak sebagai
pembuluh yang berkelok-kelok, dalam, berkelompok dan
ireguler.
Diagnosis

Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer


dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan indirek

Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy


of Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography

Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari


pemeriksaan visus, tekanan bola mata, slit-lamp biomicroscopy,
gonioskop, funduskopi dan stereoscopic fundus photography
dengan pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan.
Diagnosis

Angiografi fluoresensi fundus (Fundus Fluorescein


Angiography (FFA)) merupakan pemeriksaan
tambahan yang tidak terhingga nilainya dalam
diagnosis dan manajemen retinopathy DM :
• Mikroaneurisma akan tampak sebagai hiperfluoresensi
pinpoint yang tidak membesar tetapi agak memudar pada fase
akhir tes.
• Perdarahan berupa noda dan titik bisa dibedakan dari
mikroaneurisma karena mereka tampak hipofluoresen.
• Area yang tidak mendapat perfusi tampak sebagai daerah
gelap homogen yang dikelilingi pembuluh darah yang
mengalami oklusi.
• IRMA (Intra Retinal Microvascular Abnormality) tampak sebagai
pembuluh darah yang tidak bocor, biasanya ditemukan pada
batas luar retina yang tidak mendapat perfusi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan dapat Optical coherence


dilanjutkan dengan tomography (OCT)
optical coherence menggunakan cahaya
tomography (OCT) dan untuk menghasilkan
ocular ultrasonography bayangan cross-sectional
bila perlu. dari retina.

Uji ini digunakan untuk


menentukan ketebalan
retina dan ada atau
tidaknya pembengkakan
di dalam retina akibat
tarikan vitreomakular.
DIAGNOSIS BANDING
Branch Retinal Vein Occlusion

Central Retinal Vein Occlusion

Macular drussen:

• Bilateral, titik kekuningan focal yang dapat di salah artikan sebagai hard exudate.
Namun pada kelainan ini, titik-titik tersebut tidak membentuk sebagai rosette.

Hypertensive retinopathy:

• terdapat tanda khas yang berupa oedema retinal bilateral, terdapat eksudat keras
dan flame shapped haemorrages dan dapat bersamaan dengan adanya BDR.
Namun hard exudates membentuk macular star dan tidak membentuk cincin.

Retinal artery macroaneurysm:

• terdapat oedem retina, hard exudates, dan haemorrhages, namun biasanya


unilateral dan perubahan lebih terlokalisir.

Ocular Ischemic Syndrome


Penatalaksanaan

Medikamentosa

Pengendalian glukosa: pengendalian glukosa secara intensif


pada pasien dengan DM tergantung insulin (IDDM)
menurunkan insidensi dan progresi retinopathy DM.

ADA menyarankan bahwa semua diabetes (NIDDM dan IDDM)


harus mempertahankan level HbA1c kurang dari 7% untuk
mencegah atau paling tidak meminimalkan kompilkasi jangka
panjang dari DM termasuk retinopathy DM.
Penatalaksanaan

Medikamentosa

Intravitreal triamcinolone digunakan dalam terapi edema


makular diabetik.

Uji klinis dari Diabetic Retinopathy Clinical Research Network


menunjukkan bahwa, walaupun terjadi penurunan pada
edema makular setelah triamcinolone intravitreal tetapi efek ini
tidak secepat yang dicapai dengan terapi laser fokal.
Penatalaksanaan

Terapi Laser

Indikasi terapi fotokoagulasi adalah retinopati diabetik


proliferatif, edema macula dan neovaskularisasiyang
terletak pada sudut bilik anterior.

Ada 3 metode terapi fotokoagulasi yaitu :


TERAPI LASER
Scatter (panretinal)
photocoagulation = PRP

pada kasus dengan kemunduran visus yang


cepat atau retinopati diabetik resiko tinggi

untuk menghilangkan neovaskular dan


mencegah neovaskularisasi progresif

cara menyinari 1.000-2.000 sinar laser ke


daerah retina yang jauh dari macula
TERAPI LASER

focal photocoagulation

pada mikroaneurisma atau lesi mikrovaskular


di tengah cincin hard exudates yang terletak
500-3000 µm dari tengah fovea

bertujuan untuk mengurangi atau


menghilangkan edema macula.
TERAPI LASER

grid photocoagulation

suatu teknik penggunaan sinar laser dimana


pembakaran dengan bentuk kisi-kisi
diarahkan pada daerah edema yang difus

Terapi edema macula sering dilakukan


dengan menggunakan kombinasi focal dan
grid photocoagulation
Penatalaksanaan
Injeksi Anti VEGF

Bevacizumab (Avastin) adalah rekombinan anti-VEGF


manusia.

Sebuah studi baru-baru ini diusulkan menggunakan


bevacizum intravitreus untuk degenerasi makula terkait
usia.

Avastin merupakan anti angiogenik yang tidak hanya


menahan dan mencegah pertumbuhan prolirerasi sel
endotel vaskular tapi juga menyebabkan regresi vaskular
oleh karena peningkatan kematian sel endotel.

Untuk pengunaan okuler, avastin diberikan via intra


vitreal injeksi ke dalam vitreus melewati pars plana
dengan dosis 0,1 mL.
Penatalaksanaan

Terapi Bedah

Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang


mengalami kekeruhan (opacity) vitreus dan yang
mengalami neovaskularisasi aktif.

Vitrektomi dapat juga membantu bagi pasien dengan


neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami
proliferasi fibrovaskuler.

Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang


mengalami ablasio retina, perdarahan vitreus setelah
fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang
tidak mengalami perbaikan.
Komplikasi
1. Rubeosis iridis progresif

• Penyakit ini merupakan komplikasi


segmen anterior paling sering.
• Neovaskularisasi pada iris (rubeosis
iridis) merupakan suatu respon
terhadap adanya hipoksia dan
iskemia retina akibat berbagai
penyakit, baik pada mata maupun
di luar mata yang paling sering
adalah retinopati diabetik.
Komplikasi

3. Perdarahan vitreus
2. Glaukoma neovaskular
rekuren
• Glaukoma neovaskuler • Perdarahan vitreus sering
adalah glaukoma sudut terjadi pada retinopati
tertutup sekunder yang diabetik proliferatif.
terjadi akibat • Perdarahan vitreus terjadi
pertumbuhan jaringan karena terbentuknya
fibrovaskuler pada neovaskularisasi pada
permukaan iris dan retina hingga ke rongga
jaringan anyaman vitreus.
trabekula yang • Pembuluh darah baru
menimbulkan gangguan yang tidak mempunyai
aliran aquous dan dapat struktur yang kuat dan
meningkatkan tekanan mudah rapuh sehingga
intra okuler mudah mengakibatkan
perdarahan.
Komplikasi

4. Ablasio retina

• Merupakan keadaan dimana


terlepasnya lapisan neurosensori
retina dari lapisan pigmen epithelium.
• Ablasio retina tidak menimbulkan
nyeri, tetapi bisa menyebabkan
gambaran bentuk-bentuk ireguler
yang melayang-layang atau kilatan
cahaya, serta menyebabkan
penglihatan menjadi kabur.
Prognosis

Faktor prognostik yang menguntungkan


• Eksudat yang sirkuler.
• Kebocoran yang jelas/berbatas tegas.
• Perfusi sekitar fovea yang baik.
Faktor prognostik yang tidak menguntungkan
• Edema yang difus / kebocoran yang multiple.
• Deposisi lipid pada fovea.
• Iskemia macular.
• Edema macular kistoid.
• Visus preoperatif kurang dari 20/200.
• Hipertensi.
VITREUS HEMORRAGIC
DEFINISI
 Perdarahan vitreus adalah ekstravasasi darah ke salah satu dari
beberapa ruang potensial yang terbentuk di dalam dan di sekitar
korpus vitreus. Kondisi ini dapat diakibatkan langsung oleh
robekan retina atau neovaskularisasi retina, atau dapat berhubungan
dengan perdarahan dari pembuluh darah yang sudah ada
sebelumnya.
 Pada perdarahan yang tidak tersebar: pandangan ke
retina dimungkinkan lokasi dan sumbernya dapat
ditentukan.
 Perdarahan vitreous dalam ruang subhyaloid dikenal
sebagai perdarahan preretinal. berbentuk perahu
terperangkap dalam ruang potensial antara hyaloid
posterior dan ILM mengendap seperti hyphema
 Pendarahan vitreous yang menyebar ke dalam tubuh
vitreous tidak memiliki batas yang jelas dan dapat
berkisar dari beberapa sel darah merah kecil yang
berbeda hingga pengaburan total kutub posterior.
EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian PDA

7 per 100.000 kasus

Pada orang dewasa, retinopati diabetik


proliferatif merupakan penyebab paling sering
pada perdarahan vitreus, 31,5-54% di Amerika
Serikat, 6% di London, dan 19,1% di Swedia
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
• Pembuluh darah retina abnormal

• Pecahnya pembuluh darah normal

• Darah dari sumber lainnya


Penyebab lain

Lepasnya Ablasio
Robebkan Kelainan
retina Trauma Neoplasma retina
Retina vaskular
padaPVD regmatogen
GEJALA KLINIS
 keluhan mata kabur atau berasap, ada helai rambut
atau garis (floaters), fotopsia, seperti ada bayangan
dan jaring laba-laba. Gejala subyektif yang paling
sering ialah fotopsia, floaters.
PENATALAKSANAAN
1. Konservatif : tirah baring, elevasi kepala, dan
kompres mata
2. Mengatasi peneybab
3. Vitrektomi
THANK YOU