Anda di halaman 1dari 27

Acute LIMPHOCYTIC

Leukemia
(ALL)

dr. Pertiwi Febriana Chandrawati


MSc SpA
• Keganasan hematologik akibat proses
neoplastik yang disertai gangguan
deferensiasi pada bagian tingkatan sel
Leukemia induk hematopoetik sehingga terjadi
ekspansi progresif dari kelompok sel ganas
tersebut dalam sumsum tulang.

Leukemia • Keganasan klonal dari sel-sel


prekursor limfoid
Limfoblastik
Akut

• Insidens leukimia limfoblastik akut


(LLA) berkisar 2-3/100.000 penduduk.
Insidens • Anak-anak (82%) > dewasa (18%)
• Laki-laki > wanita.
• Usia 3-10 tahun
KLASIFIKASI ALL • COMMON ALL
• NULL ALL
IMUNOLOGI
• T-ALL
ALL • B-ALL
(LEUKIMIA
LIMFOBLASTI
K AKUT)
• L1
• L2
MORFOLOGI
• L3
Klasifikasi Morfologi (Menurut
kelompok French-American-British)

L1 L2 L3 IMUNOLOGI
Sel blas Sel blas Sel blas Berdasarkan ada
berukuran berukuran dengan atau tidak adanya
berbagai antigen
kecil seragam besar sitoplasma permukaan sel.
dengan sedikit heterogen bervakuola Comon ALL dan
sitoplasma dan dengan dan basofil, null ALL berasal
nukleoli yang nukleoli yang nukleoli > 1. dari sel yang
tidak jelas. jelas dan rasio sangat primitif
dan lebih banyak
inti sitoplasma pada dewasa.
yang rendah.
Gambaran morphology ALL

L1. subtype (granulasi-) L2. blst langer cytoplasma penuh L3. (basophilic dg cytoplasma
vacuolation)

Staining PAS Indirect immunofluorescene


Sumber : Hoffbrand AV, 2001
• Faktor Keturunan
• Sindroma
predisposisi Genetik
• Faktor Lingkungan :
• Radiasi ionik
• Paparan benzene
>>
ETIOLOGI • Merokok
• Obat kemoterapi
• Infeksi Virus
Epstien Barr
Faktor predisposisi
PATOFISIOLOGI Faktor etiologi
Faktor pencetus

Kaheksia Mutasi somatik sel induk

Proliferasi neoplastik&
Katabolisme
Differentiation arrest

Keringat malam Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang

Gagal ginjal HIPERKATABOLIK GAGAL SUMSUM TULANG

Anemia
Asam urat Perdarahan &infeksi
Gout
Sel leukemia Inhibisi hemopoesis normal

INFILTRASI KE ORGAN

Tulang Darah RES Tempat ekstra meduler lain


Limfadenopati
Hepatomegali Meningitis,Lesi kulit
Nyeri tulang Sindrom Hiperviskositas Splenomegali Pembesaran testis
Gambaran Klinis
• Pucat, letargi, dan  Limfadenopati.
dispenia.
 Hepatomegali.
• Demam, malaise, infeksi
 Sakit kepala, mual,
mulut, infeksi tenggorok,
muntah, dan penglihatan
infeksi kulit, infeksi
kabur.
perafasan, dan infeksi
perianal.  Kadang-kadang terjadi
pembengkakan testis.
• Memar spontan,
purpura, gusi berdarah • Rasa lelah
dan menorhagia. • Nyeri tulang dan sendi
• Splenomegali sedang. • Penurunan berat badan
Pemeriksaan fisik
• Splenomegali (86%)
• Hepatomegali
• Limfademopati
• Nyeri tulang dada
• Ekimosis
• Pendarahan retina
Pemeriksaan
penunjang

pemeriksaan
Pemeriksaan
sumsum
darah tepi
tulang

sel muda
limfoblas, Jumlah leukosit
leukositosis neutrofil seringkali menunjukkan
rendah, demikian
(60%), kadang- pula dengan kadar sel blas yang
kadang
leukopenia
hemoglobin dan dominan
trombosit
Pemeriksaan
 Pemeriksaan hematologik memperlihatkan adanya
anemia normositik normokromik.
 Pemeriksaan sediaan apusan darah memperlihatkan
adanya sel blas dalam jumlah bervariasi, sumsum tulang
hiposelular.
 Pemeriksaan pungsi lumbal untuk memeriksa cairan
serebrospinal dan dapat menunjukan bahwa tekanan
cairan spinal meningkat dan mengandung sel leukimia.
 Pemeriksaan biokimia dapat memperlihatkan adanya
kadar asam urat serum, laktat dehidroginase serum
meningkat.
 Pemeriksaan sinar X memperlihatkan adanya lesi titik
tulang dan massa mediastinum yang disebabkan
pembesaran timus.
To confirm the diagnosis of ALL patients
Bone marrow aspirate
 Immunohistochemistry
 Immunophenotyping
 Cytogenetic analysis
 Molecular analysis

In Surabaya : Bone marrow aspiration with routine Right or


Giemsa staining.
Some difficult cases immunohistochemistry / PAS
Sudan Black
Diagnosa
• Dulu Dx pasti hanya dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan sumsum tulang. Sekarang sudah ada
alat blood analyzer (technicon H3).
• Ditemukan gejala klinik berupa anemia,
perdarahan, pembesaran kelenjar getah bening,
dan hepatosplenomegali.
• Pada hapusan darah tepi ditemukan sel muda
sistem granulopoitik
• Bedakan dengan reaksi leukemoid.
Karakter blastosit pd ALL & AML

Pembanding ALL AML


Inti
a. kromatin kasar halus
b. nukleoli 0-2 2-4
Sitoplasma biru biru/abu-abu
a. auer rod tidak ada ada/tidak ada
b. granula tidak ada ada/tidak ada
Rasio tinggi (plasma lebih rendah
inti/plasma sedikit) (plasma banyak)
Hapusan Darah Pada ALL Hapusan Darah Pada AML
Diagnosis banding
• Leukimia mieloid akut
• Anemia aplastik
• Rhabdomiosarkoma
• Neuroblastoma
• Sarkoma ewing
• Artritis rematoid juvenilis
• Purpura trombositopenia imun
Induksi Remisi
Terapi Spesifik :
Kemoterapi
Terapi Postremisi

untuk mengatasi
TERAPI anemia

untuk mengatasi
infeksi
Terapi Suportif
untuk mengatasi
pendarahan

untuk mengatasi
Leukostasis,
sindrom lisis tumor
• Terapi Spesifik : Kemoterapi
1. Induksi Remisi
a. Obat yang dipakai terdiri atas :
a. Vincristine (VCR) : 1,5 mg/m2/minggu, i.v
b. Prednison : 6 mg/m2/hari, oral
c. L Asparaginase : 10.000 U/m2
d. Daunorubicin : 25 mg/m2/minggu-4
minggu
b. Resiko Standar
a. Pred + VCR
b. Pred + VCR + L asp
c. Risiko tinggi atau pada orang dewasa
a. Pred + VCR + DNR dengan atau tanpa L asp
b. Kelompok GIMEMA dari Italia memberikan DNR +
VCR + Pred + Lasp dengan atau tanpa siklofosfamid
2. Terapi Postremisi
a. Terapi utk Sanctuary phase (membasmi sel
leukimia yang bersembunyi dalam SSP dan
testis)
i. Terapi IT yg terdiri atas : Intratechal
methotrexate (MTX),Ara C (cytosine
arabinosid),dan dexamethason
ii. Cranial radiotherapy (CRT)
b. Terapi intensifikasi/konsolidasi : pemberian
regimen noncross-resistant terhadap regimen
induksi remisi
c. Terapi pemeliharaan (maintenance) : umumnya
dipakai 6 mercaptopurine (6 MP) per oral dan
MTX tiap minggu. Diberikan selama 2-3 tahun
dengan diselingi terapi intensifikasi/konsolidasi
• Terapi Suportif : berfungsi untuk mengatasi
akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit
leukimia itu sendiri dan juga untuk mengatasi
efek samping obat.
1. Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC
utk mempertahankan Hb sekitar 9-10 g/dl.
2. Terapi untuk mengatasi infeksi,sama seperti
kasus anemia aplastik terdiri atas:
i. Antibiotik adekuat
ii. Transfusi konsentrat granulosit
iii. Perawatan khusus (isolasi)
iv. Hemopoetic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)
3. Terapi untuk mengatasi pendarahan terdiri atas:
i. Transfusi konsentrat trombosit untuk
mempertahankan trombosit minimal
10x106/ml, idealnya di atas 20x106/ml
ii. Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi
DIC
4. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain:
a. Pengelolaan leukostasis: dilakukan dengan
hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera
lakukan induksi remisi untuk menurunkan
jumlah leukosit
b. Pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan
hidrasi yang cukup,pemberian alopurinol dan
alkalinisasi urine.
Faktor Prognostik LLA
Baik Kurang Baik
Demografik:a.usia 3-7 th < 2 th,>10 th
b.sex wanita laki-laki
c.suku bangsa kulit putih kulit hitam
Beban leukemia :
a. jumlah leukosit < 10x106/L >50x106/L
b. adenopati - +
c. leukemia SSP - +
d. Hb < 7 g/dl > 10 g/dl
e. trombosit >100x109 /L <100x109 /L
f. tumor mediastinum - +
Prognosis ALL
Prognosis terbaik adalah pada anak-anak berusia
2-9 tahun, terburuk pada orang dewasa. 50%
anak-anak bebas dari penyakit setelah 3 tahun.
Khusus untuk yang dengan prognosis terburuk :
1. Pra-pengobatan leukosit tinggi dan infiltrasi
ekstramedular ekstensif (terutama SSP)
2. Limfadenopati/ hepatosplenomegali yang
bermakna
3. Sitoreduksi lambat selama induksi
4. ALL sel T atau sel B
Remisi pada ALL
• Bebas dari tanda-tanda leukemia
• Dalam sumtul : blas kurang dari 5% dari semua
sel berinti
• Darah tepi :
▫ tidak ditemukan sel blas pada darah tepi
▫ Hb > 12 gram tanpa transfusi
▫ Leukosit > 3000/mm3 dgn hitung jenis normal
▫ Trombosit > 100.000/mm3
• Cairan otak normal.