Anda di halaman 1dari 20

CASE REPORT

“NEURALGIA POST HERPETICA”


Pembimbing :
Dr. Hadi S, Sp. S, M.kes

Disusun oleh :
Mutiara Nindya Sari
1765050230

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSU MARDI


WALUYO – METRO, LAMPUNG
PERIODE 6 MEI 2019 – 15 JUNI2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
• Nama : Tn. Sm
• Usia : 68 tahun
• Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 20-03-1951 :
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Alamat : jln. Selaga I ni.II RT 003/RW002
kelurahan iring mulyo, metro timur, lampung
• Pekerjaan : Buruh
• Pendidikan terakhir : belum/tidak sekolah
• Status pernikahan : Menikah
• Masuk tanggal : 12/03/2018
ANAMNESIS
• Pasien datang ke IGD
Keluhan dengan keluhan mata
terasa panas dan nyeri
Utama sejak 3 hari smrs.

• Mata berair, dan terasa


Keluhan gatal. Telinga
berdenging dan nyeri
Tambahan kepalasebelah kanan.
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang ke igd RSU Mardi Waluyo dengan keluhan mata sebelah
kanan terasa panas dan nyeri sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sensari nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terasa terus menerus
tidak hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan kebas pada daerah
sekitar mata, dahi dan kepala sebelah kanan. Nyeri dirasakan tidak
menjalar dan terasa seperti ditusuk dengan jarum. Pasien menyangkal
adanya bintik-bintik kemerahan pada sekitar wajah atau anggota tubuh
lainnya. Rasa nyeri pada mata tidak disertai dengan munculnya gangguan
pengelihatan. Namun pasien mengeluhkan adanya penurunan
pendengaran disertai dengan telinga berdenging. Pasien mengataan
keluhan telah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, tetapi makin memberat
sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya pasien beum berobat ke dokter ataupun
ke mantri untuk keluhan yang dirasakannya sekarang.
• BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien BAB terakhir pada pagi hari
dengan konsistensi padat tidak diserti darah ataupun lendir. Dalam 24 jam
terakhir pasien BAK sehari 3x , tidak disertai rasa nyeri saat berkemih, urin
berwarna kuning terang tidak disertai darah ataupun berpasir.
• Keluhan seperti demam, mual dan muntah disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit dahulu
• Pasien mengaku pernah mengalami penyakit cacar air sekitar ± 1 tahun yang lalu,
kemudian pasien berobat di RSUD Ahmad Yani dan sempat dirawat 3 hari. Setelah
pengobatan ± 2 bulan, keluhan membaik.
• Pasien juga mengaku pernah mengalami penyakit TB Paru ± 1 tahun yang lalu dan
telah menjalani pengobatan di RS Muhammadiyah selama 6 bulan dan dinyatakan
sembuh.
• Pasien belum pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.
• Pasien menyangkal riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes melitus, penyakit jantung,
penyakit ginjal, asma ataupun alergi makanan atau obat.

Riwayat penyakit keluarga


• Dikeluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien.
• Dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes melitus, penyakit jantung,
penyakit ginjal ataupun asma.

Riwayat kebiasaan, Sosial dan ekonomi


• Pasien menggunakan BPJS sebagai jaminan kesehatannya.
• Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun konsumsi alkohol.
• Pasien mengaku memiliki waktu istirahat dan tidur yang cukup, sehari ± 8 jam.
• Pasien mengaku jarang berolahraga, dalam seminggu pasien hanya olahraga sekali dna
itupun tidak rutin tiap minggunya.
5 bulan belakangan
pasien mengeluh 5 hari smrs keluhan
Pasien memiliki
mata sebelah kanan makin terasa
riwayat Cacar air ±
terasa panas dan memberat disertai
1 tahun yang lalu,
nyeri. dan Nyeri dengan gangguan
telah berobat dan
dan kebas pada pendengaran dan
dinyatakan sembuh
sekitar mata, dahi telinga berdenging.
dan kepala kanan.
Pemeriksaan Fisik Generalis
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
• Kesadaran:
Kualitatif :Composmentis
Kuantitatif : E4 V5 M6
• Tanda Vital
 TD : 140/80 mmHg, MAP 100 mmHg
 Nadi : 82 kali/menit
 Pernafasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36.5 oC
• Kepala : Normocephali

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-


),pupil isokor 3mm/3mm ,RCL +/+, RCTL +/+

• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), distensi


vena jugularis (-)

• Thorax
▫ I :, pergerakkan dinding thoraks simetris kiri dan kanan,
diameter laterolateral > anteroposterior, tidak ada deformitas
dinding thoraks.
▫ P : Pergerakkan dinding thoraks simetris. Vocal fremitus simetris
kiri dan kanan.
▫ P : sonor / sonor
▫ A : BND vesikuler (inspirasi > ekspirasi). Bising nafas tambahan:
Ronki kasar -/-, Wheezing -/-
• Jantung
▫ Inpeksi : ictus cordis tidak tampak
▫ Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midklavikula
sinistra, ICS V
▫ Perkusi : Batas kanan jantung: linea mid sternalis ICS
4, Batas kiri jantung linea mid klavikula sinistra ICS 5
▫ Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

• Abdomen
▫ Inpeksi : Perut tampak datar
▫ Auskultasi : BU (+), 5x/mnt
▫ Perkusi : Timpani (+), pekak sisi (-), nyeri ketok (-)
▫ Palpasi : supel, Massa (-), Nyeri Tekan (-)
▫ Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema(-)
STATUS NEUROLOGIS
N. III, IV, VI
RANGSANG MENINGEAL
• Kaku kuduk : (-) (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS,
ABDUSEN)
• Kernig : (-/-)
• Sikap bola mata : ditengah,
• Laseque : (-/-) simetris kanan-kiri
• Brudzinski I : (-/-)
• Ptosis : -/-
• Brudzinski II : (-/-)
• Strabismus : -/-
• Brudzinski III dan IV : Tidak
dilakukan • Nistagmus : -/-
• Eksoftalmus : -/-

N. I (OLFAKTORIUS) • Enoftalmus : -/-


• Diplopia : -/-
Penciuman : Normosmia
• Deviasi Konjuge :-
• Pergerakan bola mata : kesegala arah
N. II (OPTIKUS) +
Visus kasar : 1/60/1/60 • Pupil : Isokor,
3mm/3mm
Buta warna : tidak ada
• Refleks cahaya langsung : +/+
kelainan
• Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Kampus : sama dengan
pemeriksa
Funduskopi : Tidak dilakukan
(tidak ada alat)
N. V (TRIGEMINUS)
Motorik N. VII (FASIALIS)
• Gerakan membuka dan menutup • Sikap wajah saat istirahat :
mulut :+ simetris
• Gerakan rahang ke lateral : + • Mimik : normal
• Menggigit (palpasi) :
• Angkat alis : +/+
• M. maseter +/+
• Kerut dahi : +/+
• M. temporalis +/+
• Lagoftalmus : -/-
Sensorik (VI/Oftalmikus)
• Rasa raba : menurun/+ • Menyeringai : SNL
simetris
• Rasa nyeri : menurun/+
• Rasa suhu : menurun/+ • Rasa kecap 2/3 depan lidah
: normal
Refleks • Fenomena chovstek : -
• Refleks kornea : normal
• Refleks maseter : +/+
N. IX, X (GLOSSOFARINGEUS,
N. VIII (VESTIBULO-KOKHLEARIS) VAGUS)
• Vestibularis
• Vertigo :-
• Arkus faring : simetris
• Nistagmus : -
• Palatum molle : intak
• Disfoni :-
• Kokhlearis
• Suara berbisik : tidak dilakukan • Ronalali :-
• Gesekan jari : kiri>kanan • Disfagi :-
• Tes rinne : + • Batuk :+
• Tes weber : lateralisasi ke kiri
• Refleks okulokardiak : tidak
• Tes swabach : sama dengan dilakukan
pemeriksa
• Refleks sinus karotikus : tidak
dilakukan
PEMERIKSAAN MOTORIK
N. XI (ACCESSORIUS)
• Angkat bahu : +/+ • Gerakan Spontan abnormal :
• Menoleh (kanan, kiri, tidak ada
bawah) : +/+ • Trofi otot :
normotrofi

N. XII (HYPOGLOSSAL) • Derajat kekuatan otot


• Sikap lidah dalam mulut :
ditengah 5555 5555
• Julur lidah : tidak deviasi 5555 5555
• Tonus otot
• Atrofi : - normotonus
• Tremor : - • Berdiri :
• Fasikulasi : - tidak dilakukan
• Tenaga otot lidah : normal,
KOORDINASI
simetris
• Statis :
normal
• Dinamis :
normal
PEM. REFLEKS FISIOLOGIS
• Biseps : (++/++)
PEMERIKSAAN SENSIBILITAS
• Triseps :
(++/++)
• Brachioradialis : (++/++) • Eksteroseptif :
• Ulna : (++/++) normostesia, simetris
• KPR : (++/++) • Propioseptif : normal,
• APR : (++/++) simetris

PEM. REFLEKS PATOLOGIS Fungsi vegetatif : normal


• Babinski : (-/-) Fungsi luhur : normal
• Chaddock : (-/-) Tanda – tanda regresi :
• Oppenheim : (-/-) Refleks menghisap :-
• Gordon : (-/-) Refleks menggigit :-
• Schaeffer : (-/-) Refleks memegang :-
• Rossolimo : (-/-) Snout reflex :-
• Mendel Bechtrew : (-/-)
• Hoffman Tromer : (-/-)
• Gonda : (-/-) Palpasi saraf tepi : tidak
• Klonus (lutut dan kaki) : (-/-) teraba pembesaran nervus
Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI HASIL NILAI UNIT
RUJUKAN
LEU 5300 5000 – 10000 [Ul]
HB 12.3 12.0 – 16.0 [g/dL]
HCT 37% 37.0 – 48.0 [%]
TR 262 150 – 400 [103/uL]
Eritrosit 3.6 3,5-5,1 [106/ UL]
MCV 100 80-100 fl
MCH 34 26-34
MCHC 34% %
GDS 118 <200 Mg/dL

12/03/2018
RESUME
• RPS: Pasien datang ke igd RSU Mardi Waluyo dengan keluhan mata
sebelah kanan terasa panas dan nyeri sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sensari nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terasa terus
menerus tidak hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan kebas
pada daerah sekitar mata, dahi dan kepala sebelah kanan. Nyeri dirasakan
tidak menjalar dan terasa seperti ditusuk dengan jarum. Pasien
menyangkal adanya bintik-bintik kemerahan pada sekitar wajah atau
anggota tubuh lainnya. Rasa nyeri pada mata tidak disertai dengan
munculnya gangguan pengelihatan. Namun pasien mengeluhkan adanya
penurunan pendengaran disertai dengan telinga berdenging. Pasien
mengataan keluhan telah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, tetapi makin
memberat sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya pasien beum berobat ke
dokter ataupun ke mantri untuk keluhan yang dirasakannya sekarang.
• RPD : Penyakit cacar air ± 1 tahun yang lalu, telah mendapat pengobatan ±
2 bulan, keluhan membaik, riwayat penyakit TB Paru ± 1 tahun yang lalu,
pengobatan telah selesai.
• Pemeriksaan fisik : GCS E4V5M6, TD 140/80 mmHg, MAP 100 mmHg,
Nadi 82 kali/menit, RR 20 kali/menit, Suhu 36.5 Oc,