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AVALIAR E REGISTAR A DOR NO DOENTE

NÃO VERBAL: Avaliação da dor em adultos e idosos não


comunicantes

Batalha L, PhD, RN

Porto, Outubro de 2013


Objetivo
Apresentar escalas de avaliação da intensidade
da dor (PAINAD e NVPS-R) com validação
semântica e cultural para Português (pt) e que
poderão ser utilizadas em adultos e idosos não
comunicantes verbais (entre outros com
demência).
Sumário

 Nota introdutória
 Descrição das propriedades psicométricas das versões
Portuguesas das escalas:
 PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia);
 NVPS-R (Adult Nonverbal Pain Scale- revised);

 Resumo das principais características das escalas


 Conclusão
Nota introdutória
 Com o avançar da idade aumentam os distúrbios
comportamentais, as doenças crónicas, os traumatismos e
instala-se uma perda progressiva do raciocínio abstrato e
da comunicação verbal 1.

 As limitações no autorrelato das experiências de dor


passam a ser mais frequentes, comprometendo o
diagnóstico e a qualidade do controlo da dor.

 A boa gestão dos cuidados exige um correto e preciso


diagnóstico, tarefa particularmente difícil nos não
comunicantes verbais 1.

1. JORDAN, A. [et al.] (2011) - The utility of PAINAD in assessing pain in a UK population with severe dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry. Vol. 26, nº 2, p. 118-126.
Nota introdutória
 A dificuldade na avaliação da intensidade da dor na pessoa
não comunicante verbal tem múltiplas causas:
 Inúmeros fatores que interferem na expressão da dor e sua
interpretação;
 Ausência de indicadores específicos de dor;
 Dificuldade em distinguir na clínica os vários tipos de dor
(aguda e persistente);
 Múltiplas situações clínicas (não entubado, entubado, entubado
e ventilado, pós-operatório, demências, coma,…);
 Existência de poucas escalas de heteroavaliação e
insuficientemente estudadas.
PAINAD/PT (Pain Assessment in Advanced Dementia)

 A escala PAINAD1 foi concebida a partir da adaptação da


escala Discomfort Scale-Dementia of the Alzheimer's Type (DS-
DAT) e da escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC);

 Validada em pessoas idosas sob cuidados agudos e de longa


duração2;

 A validação da versão Portuguesa foi realizada em 99 doentes,


internados em dois hospitais, nos serviços de medicina e
neurocirurgia 3;
1. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Directors Association 2003;4(1):9-15.
2. Bjoro, K, Bergen K, Herr K. Tools for Pain Assessment in Older Adults with End-Stage Dementia. AAHPM bulletin 2008;9(3):2-4.
3. Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.
PAINAD/PT
Categoria Item Pontuação

Normal 0
Respiração Respiração ocasionalmente difícil. Curto período de hiperventilação. 1
independente da
vocalização Respiração difícil e ruidosa.
2
Período longo de hiperventilação. Respiração Cheyne-Stok
Nenhuma. 0
Queixume ou gemido ocasional.
Vocalização negativa 1
Tom de voz baixo com discurso negativo ou de desaprovação.
Chamamento perturbado repetitivo. Queixume ou gemido alto. Choro. 2
Sorridente ou inexpressiva. 0
Expressão facial Triste. Amedrontada. Sobrancelhas franzidas. 1
Esgar facial. 2
Relaxada. 0
Tensa. Andar para cá e para lá de forma angustiada. Irrequieta. 1
Linguagem corporal
Rígida. Punhos cerrados. Joelhos fletidos. Resistência à aproximação ou ao
2
cuidado. Agressiva.
Sem necessidade de consolo. 0
Consolabilidade Distraído ou tranquilizado pela voz ou toque. 1
Impossível de consolar, distrair ou tranquilizar. 2
Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.
PAINAD/PT
Análise de componentes principais

PAINAD – PT (n = 99) Factor 1


Respiração 0,60
Vocalização 0,73
Expressão facial 0,80
Linguagem corporal 0,88
Consolabilidade 0,86
Valor próprio 3,05
Variância explicada 61,09
Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.
PAINAD/PT

Consistência interna

α se item Correlação
PAINAD - PT α
eliminado item-total

Total 0,84
Respiração 0,85 0,45
Vocalização 0,82 0,58
Expressão facial 0,80 0,66
Linguagem corporal 0,77 0,76
Consolabilidade 0,62 0,60
Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.
PAINAD/PT
Reprodutibilidade
[Kappa médio (min-máx)] ICC (IC 95%)

PAINAD-PT 0,89 (0,85-0,92)

Respiração 0,74 (0,72-0,78)

Vocalização 0,62 (0,49-0,70)

Expressão facial 0,61 (0,55-0,68)

Linguagem corporal 0,62 (0,56-0,65)

Consolabilidade 0,70 (0,66-0,76)

Batalha L, Duarte CIA, Rosário RAF, Costa MFSP, Pereira VJR, Morgado TMM (2012). Adaptação cultural e propriedades psicométricas da versão portuguesa da escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Referência 2012;8:7-16.
Outras escalas
 A demência caracteriza-se pela perda da função cerebral que
ocorre com determinadas doenças (AVC, tumores, infeções,
alterações metabólicas,…) afetando a memória, o raciocínio, a
linguagem, o juízo e o comportamento;

 Aparecimento raro antes dos 60 anos, mas pode ocorrer;

 Faz sentido usar a PAINAD em adultos?


 Sim, mas faltam estudos;

 Existem escalas para adultos?


 Sim, NVPS-R e BPS-IP/NIP;
NVPS-R/PT (Adult Nonverbal Pain Scale )
 Concebida a partir da escala FLACC (eliminados a
consolabilidade e choro) em doentes internados numa
UCI 1, 2;

 Validação Portuguesa feita numa UCI em 60 doentes


entubados e ventilados entre os 21 e os 82 anos;

 Está em curso um estudo em doentes entubados e não


ventilados num serviço de neurocirurgia e UCI;

1. Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll G: Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimensions Crit Care Nurs 22:260-267, 2003.
2. Wegman DA. Tool for pain assessment. Crit Care Nurse. 2005;25: 14-15
NVPS-R
Categorias 0 1 2
Presença ocasional de esgar facial, Presença frequente de esgar facial,
Nenhuma expressão
Face lacrimejar, sobrancelhas franzidas, lacrimejar, sobrancelhas franzidas,
particular ou sorriso
testa franzida testa franzida

Procura atenção através de


Deitado calmamente, Agitado, atividade excessiva e/ou
Atividade (Movimento) movimentos ou movimentos
posição normal reflexos de retirada
lentos e cuidadosos

Deitado calmamente, não


Comportamento Imobilização de áreas do corpo,
posiciona as mãos sobre Rígido, tenso
protetor tenso
nenhuma zona do corpo

Fisiológico I Alterações nas últimas 4 horas Alterações nas últimas 4 horas num
(Pressão Arterial Sistólica e Frequência Sinais vitais estáveis (sem
Cardíaca) num destes aspetos: destes aspetos:
alterações nas últimas 4
*PAS>20 mm Hg *PAS>30 mm Hg
Valor de referência da horas)
*FC >20/minuto *FC >25/minuto
PAS ( ), FC ( )

FR>10 acima do valor inicial, ou 5%


Fisiológico II (Frequência FR>20 acima do valor inicial, ou 10%
Valores iniciais de FR/SpO2. SpO2.
Respiratória ou SpO2) SpO2.
Valor de referência da Adaptação ao ventilador Assincronia moderada com o
FR ( ), SpO2 ( ) Assincronia grave com o ventilador
ventilador

© Strong Memorial Hospital, University of Rochester Medical Center, 2004.


Wegman DA. Tool for pain assessment. Crit Care Nurse. 2005;25: 14-15
NVPS-R
Análise de componentes principais
NVPS-R/PT Factor 1
Face 0,89
Actividade (Movimento) 0,95
Comportamento protector 0,95
Fisiológico I 0,50
Fisiológico II 0,21
Valor próprio 2,87
Variância explicada 57,42
NVPS-R/PT

Consistência interna

α se item Correlação
NVPS-R/PT α
eliminado item-total

Total 0,78
Face 0,48 0,75
Actividade (Movimento) 0,48 0,79
Comportamento protector 0,53 0,81
Fisiológico I 0,76 0,14
Fisiológico II 0,70 0,35
NVPS-R/PT
Reprodutibilidade
Acordos (%) Kappa ICC (IC 95%)

NVPS-R/PT 0,92 (0,87-0,95)


Face 97 0,86
Actividade (Movimento) 95 0,55
Comportamento protector 97 0,70

Fisiológico I 93 0,74
Fisiológico II 93 0,57
Resumo das características das escalas
PAINAD/PT NVPS-R/PT
População > 65 anos > 18 anos

Tipo de dor Aguda e persistente Aguda e persistente

Contexto de Medicina, cirurgia e cuidados de


UCI
aplicação longa duração

- Difícil de aplicar;
- Versão PT para doentes
Vantagens Fácil de aplicar ventilados com melhores
propriedades psicométricas que a
BPS-IP.

- Não utilizar como primeira opção


em < 65 anos, doentes com
- Questionável o uso de
alterações da função respiratória,
Desvantagens patologia neurológica (para ou
indicadores fisiológicos;
- Requer treino na aplicação.
tetraplégico);
- Exclui doentes entubados.
Conclusão
 A demência é uma entidade clínica não exclusiva da
população idosa e cujas causas estão associadas a vários
tipos de dor;
 Sem outros estudos, a seleção das escalas de avaliação
da intensidade da dor dependem da idade e condição
clínica;
 Entre nós existem estudos iniciais sobre outras escalas
(DOLOPLUS, PACSLAC, Abbey Pain Scale, BPS-IP/NIP);
 PAINAD e BPS-IP/NIP são as mais simples de aplicar na
prática clínica e com boas propriedades psicométricas.