Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN JAGA MALAM VK-OK

DOKTER MUDA
Rabu, 19 Juni 2019

Dokter Muda Envhi, Dionisia, Ririn, Siwi, Ermilawati, Raymon, Rahel

JUMLAH: 3 PASIEN

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2019
PASIEN 1
Partus Spontan
Ny. S.R / 22 tahun/455461/Klofkamp/ KPS
Nama
Tanggal MRS : 18/06/2019 Jam 10.30 WIT
Keluhan
Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat
Utama
Pasien G2P1A0 merasa hamil 8 bulan datang dengan keluhan mules-
mules yang semakin sering dan bertambah kuat yang disertai keluar
lendir bercampur sedikit darah dari jalan lahir sejak ± 10 jam SMRS.
RPS Keluar air-air dari jalan lahir (-). Gerak janin dirasakan aktif (+). Keputihan
selama hamil (+), gatal (-), bau (-), demam (-).
Riwayat pematangan paru 1 minggu yang lalu.
HPHT : 01/11/2018 TP : 08-08-2019 UK = 33 – 34 Minggu

R. Kontrol ANC : 2x di PKM , 1x di dr. Sp.OG


Kehamilan TT : -

RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari teratur,
R. Menstruasi
nyeri haid (-)

R. Pernikahan Menikah sah ± 6 tahun.


G2P1A0
Riw. Obs
I Spontan/ aterm/ bidan/ RS/ Perempuan/ 2500 gr/ 5 tahun/ hidup
II Hamil ini

R. KB : -

R. Sosek : Suami : 35 tahun/ SMA/Sopir


Istri : 22 tahun/ SMA/IRT
PF : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis
BB : 60 kg TB : 152 cm
TD : 100/70 mmHg N : 83 x/menit RR : 20 x/menit SB: 36,7C
St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : TFU : 26 cm


LJ : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 4/5
DJJ : 145 dpm
Kontraksi : 2x/10’/22”
TBJ klinis : 2.015 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal, lunak, arah posterior
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala, Station -3
CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan
18-06-2019
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11.3 11.0 - 14.7 g/dl
Lab Leukosit 8.25 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter
Trombosit 354 140 - 400 x 103 Unit/Liter
: Eritrosit 3.70 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter
PT 9.3 10.2 – 12.1 detik
APTT 29.1 24.8 – 34.4 Menit
HBs Ag Non reaktif Non reaktif

Diagnosa Awal : G2P1A0 parturien preterm kala 1 fase laten


Lapor Dr. Sp.OG, anjuran:
- Nifedipin 3 tab p.o . Observasi 8 jam kemudian extra nifedipin 2 tab/oral.
Penatalaksanaan
Terapi selanjutnya 3 x 2 tab/oral selama 5 hari
- Pasang IVFD D5 + nairet 12 tpm
- Observasi di VK (Bed Full) , alihkan ke Gyn.
19-06-2019
± 1 hari 2 jam 30 menit kemudian
13.00 WIT
:
S Mules-mules yang semakin sering dan bertambah23-05-2019
kuat

O : Keadaan umum : TampakParameter Hasil


sakit sedang Kesadaran Nilai Rujukan
: Compos mentis Satuan
TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit
Hemoglobin RR : 20x/menit
10.3 SB: 36,6C
11.0 - 14.7 g/dl
Status Generalis : Dalam batas normal 3
Leukosit 16.25 3.37 - 8.38 x 10 Unit/Liter
Pemeriksaan Obstetri
Trombosit 354 140 - 400 x 103 Unit/Liter
TFU : 26 cm
LJ : Memanjang, Eritrosit
punggung kanan,3.70
letak kepala, 5.46 x 106 kepala
3.69 –penurunan Unit/Liter
3/5
DJJ : 151 dpm PT 9.3 10.2 – 12.1 detik
Kontraksi : 3x/10’/32”
APTT 29.2 24.8 – 34.4 Menit
TBJ klinis : 2015 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : TidakHBs AgkelainanNon reaktif
ada Non reaktif
Pembukaan : 4 cm
Portio : tebal, lunak, arah posterior
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala, Station 0, UUK Kanan Anterior
A : G2P1A0 parturien preterm kala 1 fase aktif
P : Lapor Dr. Sp. OG, anjuran:
- Pindah ke VK untuk persiapan partus spontan
- Pemberian MgSO4 untuk brain protector (MgSO4 4 gr dalam 100 cc habis dalam 15 menit
MgSO4 6 gr maintanance 28 tpm.
Bila kontraksi / his berkurang, pasang IV jalur II RL + Oxytosin 5IU 12 tpm dinaikan setiap 30’
sampai his adekut
- Observasi kemajuan persalinan dalam 3 jam
19-06-2019
± 3 jam 30 menit kemudian
16.30 WIT
:
S Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis


TD : 120/80 mmHg N : 82 x/menit RR : 20x/menit SB: 36,7C
Status Generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 26 cm
LJ : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 3/5
DJJ : 152 dpm
Kontraksi : 3x/10’/34”
TBJ klinis : 2015 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Pembukaan : 4 cm
Portio : tebal, lunak, arah axial
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala, Station 0, UUK Kanan Anterior
A : G2P1A0 parturien preterm kala 1 fase aktif
P : - Pasang IV jalur II RL + Oxytosin 5IU 12 tpm dinaikan setiap 30’ sampai his adekuat
- Observasi kemajuan persalinan dalam 3 jam
- Observasi DJJ dan HIS dalam 30 menit
- Observasi KU dan TTV dalam 2 jam
Bishop Score

Total :
9
Observasi Pemberian Induksi Oxytosin

Tetesan HIS DJJ


Waktu
Oxy/30’
16.30 12 tpm 3X/10’/34’’ 152
17.00 16 tpm 3X/10’/35’’ 148
17.30 20 tpm 3X/10’/36’’ 150
18.00 24 tpm 3X/10’/36’’ 151
18.30 28 tpm 3X/10’/37’’ 146
19.00 32 tpm 3X/10’/38’’ 150
19.30 36 tpm 4X/10’/46” 154
19-06-2019
± 3 jam kemudian
19.30 WIT
:
S Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis


TD : 120/70 mmHg N : 76 x/menit RR : 20x/menit SB: 36,6C
Status Generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 26 cm
LJ : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 1/5
DJJ : 154 dpm
Kontraksi : 4x/10’/46”
TBJ klinis : 2015 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Pembukaan : 8 cm
Portio : tipis, lunak, arah axial
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala, Station +2, UUK Kanan Anterior
A : G2P1A0 parturien preterm kala 1 fase aktif
P : - Observasi kemajuan persalinan dalam 1 jam
- Observasi DJJ dan HIS dalam 30 menit
- Observasi KU dan TTV dalam 1 jam
19-06-2019
± 1 jam 20 menit kemudian
20.50 WIT
:
S Ibu gelisah ingin meneran, ketuban pecah spontan

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis


TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 20x/menit SB: 36,8C
Status Generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 26 cm
LJ : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 152 dpm
Kontraksi : 4x/10’/48”
TBJ klinis : 2015 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) sisa cairan hijau encer
Presentasi : Kepala, Station +4, UUK Kanan Anterior
A : G2P1A0 parturien preterm kala II
P : - Pimpin ibu meneran saat datangnya his
- Observasi DJJ dan HIS dalam 5 menit
- Observasi KU dan TTV dalam 1 jam
- Hubungi perinatologi
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS
Laporan Partus Spontan
 Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di vulva.
 Tampak subocciput dibawah
simphysis. Dengan subocciput
sebagai hipomoklion, kepala
mengadakan defleksi maksimal
sehingga berturut-turut lahir UUB,
dahi, muka, dagu dan seluruh
kepala.
 Hidung dan mulut dibersihkan
dengan kassa.
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan.
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai.
Partograf
23:05 WIT ± 2 jam kemudian
S : BAK Spontan (+), Perdarahan dari jalan lahir sedikit
O Keadaan umum : Tampak baik Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit SB : 36,8C
Status Generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
v/v Tidak ada kelainan, perdarahan sedikit

A : P2A0 Partus Prematurus Spontan

P : • Edukasi KB
• Edukasi ASI
• Edukasi IMD
• Vulva Hygiene
• Asam Mefenamat 3 x 500 mg
• Livron B-Plex 1 x 1 tab
PASIEN 2
Partus Spontan
Ny. A.D / 32 tahun/195157/BTN Kotaraja/ KPS
Nama
Tanggal MRS : 19/06/2019 Jam 21.30 WIT
Keluhan
Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat
Utama

Pasien G2P1A0 merasa hamil 8 bulan datang dengan keluhan mules-


mules yang semakin sering dan bertambah kuat yang disertai keluar
lendir bercampur sedikit darah dari jalan lahir sejak ± 18 jam SMRS.
RPS
Keluar air-air dari jalan lahir (-). Gerak janin dirasakan aktif (+). Keputihan
selama hamil (+), gatal (-), bau (-), demam (-).
HPHT : 03/10/2018 TP : 10-07-2019 UK = 35 – 36 Minggu

R. Kontrol ANC : 3x di PKM , 4x di dr. Sp.OG


Kehamilan TT : 1x

RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari teratur,
R. Menstruasi
nyeri haid (-)

R. Pernikahan Menikah sah ± 2 tahun.


G2P1A0
Riw. Obs
I Spontan/ aterm/ bidan/ RS/ Perempuan/ 2800 gr/ 1 tahun/ hidup
II Hamil ini

R. KB : -

R. Sosek : Suami : 34 tahun/ SMK/ SWASTA


Istri : 32 tahun/ S1 Teknik/ IRT
PF : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis
BB : 54 kg TB : 154 cm
TD : 110/00 mmHg N : 108 x/menit RR : 22 x/menit SB: 36,5C
St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : TFU : 27 cm


LJ : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 3/5
DJJ : 155 dpm
Kontraksi : 4x/10’/46”
TBJ klinis : 2480 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal, lunak, arah posterior
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala, Station +1, UUK Kanan Anterior
CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan
23-05-2019
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 8,5 11.0 - 14.7 g/dl
Lab Leukosit 8,16 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter
Trombosit 273 140 - 400 x 103 Unit/Liter
: Eritrosit 3,76 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter
PT 10,7 10.2 – 12.1 detik
APTT 28,3 24.8 – 34.4 Menit
HBs Ag Non reaktif Non reaktif

Diagnosa Awal : G2P1A0 Parturien Preterm kala I fase laten + Anemia


- Rencana persalinan spontan
- Observasi kemajuan persalinan dalam 2.5 jam
Penatalaksanaan
- Observasi DJJ dan HIS dalam 30 menit
- Observasi KU dan TTV dalam 1 jam
00 : 30 WIT ± 3 jam kemudian

:
S Ibu gelisah ingin meneran, ketuban pecah spontan

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis


TD : 120/80 mmHg N : 90x/menit RR : 22x/menit SB: 36,6C
Status Generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 27 cm
LJ : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 0/5
DJJ : 130 dpm
Kontraksi : 5x/10’/48”
TBJ klinis : 2480 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) sisa cairan jernih
Presentasi : Kepala, Station +5, UUK Kanan Anterior
A : G2P1A0 Parturien Preterm kala II + Anemia
P : - Pimpin ibu meneran saat datangnya his
- Observasi DJJ dan HIS dalam 5 menit
- Observasi KU dan TTV dalam 1 jam
- Hubungi Perinatologi
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS
Laporan Partus Spontan
 Kepala janin turun sesuai sumbu
jalan lahir sehingga tampak di vulva.
 Tampak subocciput dibawah
simphysis. Dengan subocciput
sebagai hipomoklion, kepala
mengadakan defleksi maksimal
sehingga berturut-turut lahir UUB,
dahi, muka, dagu dan seluruh
kepala.
 Hidung dan mulut dibersihkan
dengan kassa.
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan.
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai.
Partograf
02:35 WIT ± 2 jam kemudian
S : BAK Spontan (+), Perdarahan dari jalan lahir sedikit
O Keadaan umum : Tampak baik Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg N : 90x/menit RR : 20x/menit SB : 36,6C
Status Generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
v/v Tidak ada kelainan, perdarahan sedikit

A : P2A0 Partus Prematurus Spontan + Ruptur perineum grade I

P : • Edukasi KB
• Edukasi ASI
• Edukasi IMD
• Vulva Hygiene
• Asam Mefenamat 3 x 500 mg
• Livron B-Plex 1 x 1 tab
PASIEN 3
Partus
Spontan
Ny.N./20 tahun/Pasar lama sentani/BPJS
Nama
Tanggal MRS : 20-06-2019/Jam 03:25 WIT

Keluhan
Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat
Utama

Pasien G1P0A0 merasa hamil 9 bulan rujukan dari Puskesmas sentani dengan KPD 72 jam, datang
dengan keluhan Mules-mules semakin sering dan bertambah kuat disertai keluar lendir bercampur
sedikit darah dari jalan lahir sejak ± 9 jam SMRS. Gerak janin dirasakan aktif (+). Keluar air-air dari
RPS jalan lahir ± 73 jam SMRS, warna kehijaun (+), bau (+) demam (-). Keputihan selama hamil (+), gatal (-
), bau (-), demam (-).

HPHT : 09/09/2018 TP : 16/06/2019 UK: 40 minggu 3 hari

R. Kontrol ANC : 1x di PKM, 1x di Dr.Sp.OG


Kehamilan TT : 1 x

RPD Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

Pasien mengaku menarche umur 15 tahun, siklus 28 hari teratur,


R. Menstruasi
nyeri haid (-)

R. Pernikahan Menikah sah ± 1 tahun


G1P0A0
Riw. Obs I Hamil ini

R. KB : -

R. Sosek : Suami : 20 tahun/ SMA/ Swasta


Istri : 22 tahun/ SMA/ Ibu RT
PF : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis
BB : 43 kg TB : 158 cm
TD : 110/70 mmHg N :87x/menit RR : 20 x/menit SB: 36,7 C SpO2 : 98%
St. Gen : Dalam batas normal

St. Obs : TFU : 30 cm


LJ : Memanjang, punggung kanan,penurunan kepala 0/5
DJJ : 137 dpm
Kontraksi : 4x/10’/42’
TBJ klinis : 2.945 gr (Menurut Jhonson-Toshack)
VT: Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-), sisa cairan hijau kental, bau (+)
Presentasi : Kepala, Station +5 ,UUK kanan anterior
CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan
20-06-2019
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11.0 - 14.7 g/dl
Lab Leukosit 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter
Trombosit 140 - 400 x 103 Unit/Liter
: Eritrosit 3.69 – 5.46 x Unit/Liter
106
PT 10.2 – 12.1 detik
APTT 24.8 – 34.4 Menit
HBs Ag Non reaktif
DDR Negatif

Diagnosa Awal : G1P0A0 Parturien aterm kala II + KPD 73 jam

- Pimpin ibu meneran saat datangnya his


- Observasi DJJ dan HIS dalam 5 menit
Penatalaksanaan - Observasi KU dan TTV dalam 1 jam
- Hubungi Perinatologi
- IVFD RL 500 cc 20 tpm
Laporan Partus
 Ibu dipimpin meneran sesuai datangnya
HIS Spontan
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan  Jam 03.50 WIT lahir bayi perempuan, BB:
lahir sehingga tampak di vulva. 2700 gr, PB:46 cm, Apgar skor menit 1: 7 dan
 Tampak subocciput dibawah simphysis.
menit 5: 8
Dengan subocciput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan  Bayi dikeringkan dan diselimuti
defleksi maksimal sehingga berturut-  Tali pusat dijepit dan dipotong
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan
seluruh kepala.  Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan  Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
kassa.  Jam 04.05 WIT lahir spontan plasenta
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
lengkap
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan  Perineum utuh
kemudian seluruh lengan.  Dilakukan massase fundus uteri, kontraksi baik
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan belakang,  Perdarahan kala II-III ± 150 cc
kemudian seluruh tungkai.
Partograf
05:50 WIT ± 2 jam kemudian
S : BAK Spontan (+), Perdarahan dari jalan lahir sedikit
O Keadaan umum : Tampak baik Kesadaran : Compos mentis
TD : 130/80 mmHg N : 88x/menit RR : 20x/menit SB : 36,7C
Status Generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
v/v Tidak ada kelainan, perdarahan sedikit

A : P1A0 Partus Maturus Spontan + KPD 73 jam

P : • Edukasi KB
• ASI on Demand
• Edukasi IMD
• Vulva Hygiene
• Cefadroxil 2 x 500 mg/ p.o
• Asam Mefenamat 3 x 500 mg/ p.o
• Livron B Plex 1 x 1 tab
TERIMAKASIH