PRESENTASI KASUS

PNEUMONIA
Baiq Kirana Dyahningrum Mandasari
Ilham Hidayat Restu Tulus Maha
Muhammad Rizki
KASUS
 Identitas pasien

■ Nama : Nn. RN
■ Jenis kelamin : Perempuan
■ Tanggal lahir : 17 Maret 2000
■ Usia : 19 Tahun
■ Alamat : Cakung
■ Nomor RM : 2501542
■ Pekerjaan : SPG Parfum dan Pemandu Karaoke
■ Pendidikan : SMP
■ Tanggal Masuk : 5 Mei 2019
Keluhan Utama

"Sesak napas yang memberat 1 hari SMRS”

Riwayat Penyakit Sekarang
■ Pasien merasakan sesak yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak dirasakan tiba-tiba, tidak dipengaruhi posisi, dan tidak ada kondisi atau
aktivitas yang mengurangi sesak pasien, sesak memberat dikatakan berlangsung
sepanjang hari pada pasien. Tidak ada riwayat sakit dada seperti ditekan yang
menjalar ke punggung atau tangan, tidak ada riwayat bengkak pada kaki, riwayat
operasi panggul, dan riwayat diam dalam waktu yang lama. Tidak ada riwayat
terbentur pada dada. Tidak ada gangguan panik pada pasien. Dapat ridur terlentang
dengan 1 bantal.
■ Pasien mengatakan sesak disertai oleh batuk berdahak yang berwarna kuning
kehijauan. Pasien juga mengeluhkan muntah berisi makanan yang dimakan volume
muntah ± 2 gelas aqua berisi makanan yang dikonsumsi.
■ 3 hari SMRS, Pasien mengeluhkan demam dengan suhu yang dirasakan meningkat.
Demam dirasakan naik turun, turun dengan pemberian dua buah Panadol setiap 5
jam. Suhu tidak diukur oleh pasien. Pasien mengatakan demam juga disertai dengan
keluhan mengigil. Pasien mengatakan demam ini berlangsung sepanjang hari dan
membuat pasien hanya berbaring di tempat tidur.
 Riwayat Penyakit Sekarang

1 Bulan SMRS (Pertengahan April)

- Dada terasa sesak terutama saat beraktivitas,2 minggu SMRS
muncul tiba-tiba, tidak ada pencetus dan mengi,
tidak ada nyeri dada hebat yang menjalar.
-batuk berdahak berwarna putih kehijauan,
-makin pucat dan lemah, nafsu makan
terkadang disertai bercak kemerahan Demam semakin menurun
hilang timbul, penurunan BB 10 kg dalam 2
minggu, terdapat penurunan nafsu makan, -BAB cair berwarna coklat disertai
terdapat keringat malam ampas 3-5 kali sehari tidak ada lendir,
-Tidak ada riwayat terbentur di dada, ataupun tidak ada darah, tidak dempul,3-
keluhan lain
4x/hari, BAB 2 gelas aqua perkali. BAB
Pasien sudah periksa HIV, hasil +, belum
konsumsi obat untuk HIV; berbau busuk.
sejak 2 bulan terdapat titik-titik kemerahan di -mual, mulut terasas pahit terutama
kedua lengan pasien.
saat makan.
Hari Perawatan ke 7 (12 Mei 2019)
■ Batuk berdahak berwarna kuning yang terkadang disertai darah. Nyeri dada
dirasakan terutama saat batuk
■ Mual dan muntah masih ada
■ Demam suhu naik turun
■ Nyeri perut terutama di ulu hati
■ Penurunan nafsu makan
■ BAB cair berwarna coklat frekuensi 5-6x/hari
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB sebelumnya disangkal, Tidak pernah

dirawat di rumah sakit sebelumnya

Tidak ada penyakit asma, gula, darah tinggi, atau

keganasan

Riwayat menstruasi teratur, Siklus 28-30 hari,, 1-2 x

ganti pembalut/hari
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada
Ibu pasien
keluarga yang
menderita
mengalami
hipertensi
keluhan serupa

Riwayat asma,
gula, alergi, TB,
keganasan
disangkal
Riwayat Sosial

Pasien
Pasien Riwayat Penggunaan
bekerja
merupakan merokok tato,
sebagai Riwayat
anak (2017- narkoba,
pegawai seks bebas
tunggal, 2019) transfusi
swasta (2017)
adik sudah sejumlah 6 darah
(Pemandu
meninggal batang/hari disangkal
karaoke)
Pemeriksaan Fisis (12 Mei 2019; Hari
perawatan ke 7)
Keadaan 32x/ menit,
Tampak sakit berat
Umum Pernapasan reguler,
Compos mentis, E4 M6 abdominotorakal
Kesadaran
V5 Suhu 38 oC
Tekanan
99/86 mmHg Berat badan 45 kg
Darah
130x/ menit, reguler, Tinggi badan 160 cm
Nadi
kuat, isi cukup, ekual
Saturasi 97% on O2 kanula 3 lpm IMT 20 kg/m2
 Pemeriksaan Fisis
Organ Deskripsi
Kulit Tidak sianosis, pucat, turgor buruk >3detik, terdapat bintik kehitaman di seluruh
ekstrimitas, terdapat purpura di kedua tangan
Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, tidak ada tanda infeksi
Rambut Warna hitam, tidak ada kebotakan, tersebar merata, tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, Kelopak mata cekung, pupil isokor, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung +/+, gerakan bola mata normal
Telinga Normotia, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan tragus maupun mastoid
Hidung Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, mukosa dan septum nasi
dalam batas normal
Mulut Mukosa bibir kering, bibir tampak pucat dan pecah-pecah, terdapat oral trush di
atas lidah.
Tenggorokan Sulit dinilai
Leher Tidak ada perbesaran KGB, Tidak ada pembesaran tiroid, trakea di tengah,
adanya penggunaan otot bantu napas interkoscostae, JVP 5-2 cmH2O
Dada Bentuk dada simetris, tidak ada pectus ekskavatum atau pectus karinatum,
tidak ada venektasi, tidak ada spider naevi
 Pemeriksaan fisik
Organ Deskripsi
Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri 1 jari medial
Perkusi: batas jantung kanan di sela iga V garis sternalis kanan, batas
jantung kiri ICS V dan pinggung jantung ICS 3
Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Paru (Depan) Inspeksi: tidak ada retraksi, gerakan dada simetris, ada penggunaan otot
bantu napas intercostae, pernapasan dangkal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, ekspansi dada simetris,
fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Bunyi napas utama vesikuler, terdapat ronki basah kasar di
kedua lapang paru, tidak ada wheezing
Paru (Belakang) Inspeksi: tidak ada retraksi, gerakan dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu napas
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, ekspansi dada simetris,
fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi: Sonor pada kedua paru
Auskultasi: bunyi napas utama vesikuler, terdapat ronkhi basah kasar di
kedua lapang paru, tidak terdengar wheezing
 Pemeriksaan fisik
Organ Deskripsi
Abdomen I: perut datar, supel, tidak tampak tanda radang, tidak ada venektasi
ataupun caput medusa
A: terdapat bising usus, 4x/ menit, tidak terdapat bruit
Pa: tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang perut, tidak teraba
massa, hepar dan limpa tidak teraba, ballottement negative
Pe: tidak terdapat shifting dullness
Ekstremitas Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2 detik, tidak ada clubbing finger
Pemeriksaan Penunjang (10 Mei 2019)
■ Darah Perifer Lengkap ■ Imunoserologi
– Hb : 9,3 (L) – VDRL : NR
– Ht : 26,2 (L)
– TPHA : NR
– Eri: 3,45x105 (L)
– HBsAg : NR
– MCV/MCH/MCHC :
75,9(L)/27/35,5 – Anti HCV : NR
– Trombosit: 80 x 103 (L) – CD4% : -
– Leukosit: 7,06x103 (L) – CD4 Abs : 3 (L)
– Hitung Jenis : 0,3/0 (L)/ 87,4 – Anti HIV : Reaktif (H)
(H)/ 4,4 (L) / 7,9
■ PCT : 4,08 (H).
– RDW : 19,3 (H)
■ SGOT/SGPT : 31/16
■ Ur/Cr : 32/0,5 (L)
■ GDS : 131
 Pemeriksaan Penunjang (10 Mei 2019)
■ Asam Laktat 2,5 (H)
■ Na+/K+/Cl- : 130 (L)/2,9 (L)/101
■ Analisa Gas Darah
– pH : 7,4
– pCO2 : 22,9 (L)
– pO2 : 108,7 (H)
– HCO3 : 17,7 (L)
– Total CO2 : 18,4 (L)
– Base Excess : -5,9 (L)
– Sat O2 : 98
– Standar HCO3 : 21,4 (L)
■ Urinalisa
– Warna : kuning jernih
– Leukosit : 6-8
– Eritrosit: 25-50
– Sel Epitel : negatif
– Kristal : negatif
– Bakteri: negatif
– Berat Jenis : 1,010
– pH : 6,5
– Alb, Glu, Keton, Bil : negatif
– Darah : +3
– Nitrit/Leukosit esterase : -/-
Pemeriksaan Penunjang

■ Foto rontgen (5 Mei 2019) = perselubungan di

paru kanan media
Daftar Masalah
1. Community-Acquired Pneumonia dd/Pneumocystis carinii pneumonia
dd/Mycosis Paru Skor PSI 89

2. TB paru klinis kasus baru dengan status HIV (+) belum ARV

3. Trombositopenia

4. Anemia normositik normokrom

5. Diare Persisten dengan Dehidrasi Ringan Sedang

6. Malnutrisi dengan intake sulit

7. Kandidosis Oral
Rencana Diagnosis

■ BTA, TCM, dan Kultur

■ Cek PCR PCP
■ Follow up rutin daraf perifer lengkap
 Rencana Tatalaksana

■ O2 nasal kanul 4 lpm ■ Kotrimoksazol 2 x 960 mg

■ Diet lunak 1500 kkal rendah serat,
diberikan peroral, diberikan 3x/hari ■ KSR 2 x 600 mg
■ IVFD NaCl 500 cc/12 jam ■ Ranitidine 2 x 500 mg
■ Rifampicin 1 x 450 mg ■ Levofloksasin 1 x 750 mg
■ INH 1 x 300 mg
■ Ceftriakson 1 x 2 gr
■ Pirazinamid 1 x 1000 mg
■ Etambutol 1 x 1000 mg
■ Paracetamol 500 mg bila demam
■ Vit B6
■ Sukralfat 3 x 15cc
TINJAUAN PUSTAKA
 Pendahuluan
■ Definisi: pneumonia adalah peradangan akut
parenkim paru
■ Etiologi: mikroorganisme (Bakteri, Virus, Jamur,
Parasit)
■ Gram positif merupakan penyebab utama
■ Gram negatif  Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa
■ Klasifikasi :
– Community-acquired pneumonia (CAP):
pneumonia yang didapat di masyarakat
– Hospital-acquired pneumonia (HAP):
pneumonia yang tidak ada saat admisi rumah
sakit dan muncul setelah 48 jam perawatan.
– Ventilator associated pneumonia (VAP):
pneumonia yang muncul >48 jam setelah
intubasi endotrakeal
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Mekanisme Pertahanan Paru

Kumar V, Abbas AK, Aster JC, Robbins SL, editors. Robbins basic pathology. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2013. 910 p.
 Patogenesis
■ Inhalasi mikroorganisme dengan ukuran 0,5-2,0
µm  mencapai bronkiolus terminal  bila
terinhalasi  infeksi.
■ Kolonisasi pada saluran napas atas (hidung,
Inokulasi orofaring)  aspirasi ke saluran
Hematogen napas bawah  inokulasi mikroorganisme,
langsung terjadi pada sebagian besar
infeksi paru.
■ Sering menginfeksi lobus inferior dan media paru
Inhalasi Kolonisasi di kanan
bahan permukaan ■ Sering terjadi pada orang normal waktu tidur,
aerosol mukosa. keadaan penurunan kesadaran,
peminum alkohol, dan pemakai narkoba.
■ Sekret orofaring mengandung konsentrasi bakteri
sebanyak 108-1010/ml

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
Fauci AS, Kasper DL, Longo DI, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrison’s Pulmonary and Critical Care Medicine. Philadelphia: The McGraw-Hills;2010.
 Patogenesis

Edema (kongesti) Hepatisasi merah Hepatisasi Kelabu Resolusi

•Lobus merah, lebih •Konsistensi seperti •Paru-paru mengering, •Eksudat dihancurkan

berat dan bengkak. liver, ruang alveoli berwarna kelabu, lebih secara enzimatik 
Histologis  kongesti, terisi penuh neutrofil, padat karena lisis debris granuler,
eksudat protein, sel eritrosit, fibrin eritrosit dan terdapat semifluid  diingesti
neutrofil, dan bakteri eksudat fibrosupuratif oleh makrofag.
di alveoli Makrofag dibatukkan /
massa fibromiksoid
•Dapat terjadi
fibrinopurulen pleuritik
 penebalan pleura
oleh jaringan fibrosis
atau adhesi permanen

Fauci AS, Kasper DL, Longo DI, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrison’s Pulmonary and Critical Care Medicine. Philadelphia: The McGraw-Hills;2010.
 Diagnosis
Diagnosis pasti pneumonia komunitas: ■ Jika onset gejala ≥48 jam setelah
infiltrat/air bronchogram pada foto toraks hospitalisasi  HAP. Jika setelah
+ beberapa gejala: penggunaan intubasi  VAP.

■ Batuk ■ Pemeriksaan Biakan

– Noninvasive sampling: sputum, darah,
■ Nyeri dada aspirat endotrakeal
■ Sesak – Invasive sampling: aspirat jaringan
paru, bilasan bronkus, blind bronchial
■ Perubahan karakteristik sampling
sputum/purulen
– Pemeriksaan invasif hanya dilakukan
■ Suhu ≥ 38OC (aksila)/ riwayat demam pada pneumonia berat dan pneumonia
tidak respons pemberian antibiotik
■ PF: tanda konsolidasi, suara napas
– Pada pneumonia berat minimal biakan
bronkial, dan ronki
darah, uji antigen urin: Legionella
■ Leukosit ≥ 10.000 atau <4500 pneumophilia dan S. pneumonia.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
■ Batuk: sputum mukoid, ■ Hipoksemia
purulen, atau bercak darah ■ Sesak: frekuensi napas ↑,
■ Nyeri dada penggunaan otot bantu napas
■ Sesak ■ Tanda-tanda konsolidasi:
■ Suhu tubuh ≥ 38OC (aksila)/ – Fremitus meningkat
riwayat demam – Perkusi pekak
■ Auskultasi:
– Suara napas bronkial
atau ronkhi

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Pemeriksaan Penunjang

Foto thoraks: DPL: leukosit

infiltrat/air ≥10.000 atau
bronchogram ≤4500

Prokalsitonin Apusan dahak

dan C-Reactive dan biakan
Protein ↑ sputum
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Rekomendasi Uji Diagnostik untuk Etiologi
Indikasi Kultur Kultur sputum Legionella Pneumokokkal Lain
darah UAT UAT
Perawatan ICU X X X X X (aspirat endotrakeal bila diintubasi)

Pasien rawat jalan gagal antibiotik X X X

Kavitas X X X (kultur tuberkulosis dan jamur)

Leukopeni X X

Peminum alkohol aktif X X X X

Peny. Liver kronik X X

Peny paru obstruktif/struktural X

kronik
Asplenia X X

Bepergian jauh (2 mgg) X

Hasil legionella UAT positif Kultur cairan pleura

dan torakosintesis
Hasil pneumococcal UAT positif X X

Efusi pleura X X X X X
 Confusion
CURB-65 ■ Uji mental ≤ nilai 8  skor 1
■ Uji mental ≥ nilai 8  skor 0
■ C : Confusion yaitu tingkat kesadaran Urea
berdasarkan uji mental
■ Urea ≥ 19 mg/dl  skor 1
■ U : Urea
■ Urea ≤ 19 mh/dl  skor 0
■ R : Respiratory rate atau frekuensi napas
RR
■ B : Blood pressure
■ RR > 30 x/menit  skor 1
■ 65 : umur ≥65 tahun
■ RR ≤ 30 x/menit  skor 0
Skor 0-1 : Risiko kematian rendah, berobat jalan Blood Pressure
Skor 2 : Risiko kematian sedang, dapat ■ BP < 90/60 mmHg  skor 1
dipertimbangkan untuk dirawat
■ BP ≥ 90/60 mmHg  skor 0
Skor >3 : Risiko kematian tinggi, dirawat harus
ditatalaksana sebagai pneumonia berat Umur
Skor 4 atau 5 : Harus dipertimbangkan ■ Umur ≥ 65 tahun  skor 1
perawatan intensif ■ Umur < 65 tahun  skor 0

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Pneumonia Severity Index
Indikasi rawat inap:
■ Skor PSI >70
■ Apabila skor PSI <70, pasien tetap
dirawat inap bila ditemukan salah
satu kriteria:
– RR > 30 x/menit
– PaO2/FiO2 <250 mmHg
– Foto toraks menunjukkan
infiltrat multilobus
– Tekanan sistolik <90 mmHg
– Tekanan diastolik <60 mmHg
■ Pneumonia pada penggunaan
NAPZA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Diagnosis Banding
Tanda dan gejala
Onset
P. Atipik P. Tipik
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamidya (S. Pneumoniae, H. influenzae, M.
pneumoniae, Legionella pneumophilla catarrhalis, S. aureus, K. pneumoniae)
Gradual Akut

Suhu Kurang tinggi Tinggi, menggigil

Batuk Non-produktif Produktif

Sputum Mukoid Purulen

Gejala lain Nyeri kepala, mialgia, sakit tenggorokan, nyeri Jarang

telinga

Gejala di luar paru Sering Lebih jarang

Apusan Gram Flora normal atau spesifik Kokus gram (+) atau (-)

Radiologis Patchy atau normal Konsolidasi lobar

Laboratorium Leukosit normal Lebih tinggi

Gangguan fungsi hati Sering Jarang

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Diagnosis Banding
■ MERS CoV: demam suhu ≥ 38oC, batuk, sesak, riwayat berpergian dari Timur Tengah
selama 14 hari terakhir, foto toraks ditemukan infiltrat/konsolidasi- ARDS
■ TB Paru: demam subfebris, batuk > 2minggu, penurunan BB, penurunan nafsu makan,
keringat malam  cek sputum
■ Gagal jantung dengan edema paru: riwayat sakit jantung, riwayat kaki bengkak, foto
toraks CTR > 50%, corakan bronkovaskular meningkat
■ Pneumonitis aspirasi: riwayat aspirasi zat kimia (inhalasi, isi gaster), batuk, sesak napas,
throat clearing. Faktor risiko aspirasi: penurunan kesadaran, ggn kognitif, ggn fungsi
menelan, muntah, penggunaan NGT atau alat bantu napas, GERD. Foto toraks: infiltrate.
■ Tumor paru : Batuk, sesak, penurunan BB drastis, riwayat merokok lama, hasil radiologi
terdapat konsolidasi dengan nodul dan efusi pleura di kedua paru, Hasil perkusi redup,
vesikuler menurun.
■ Trauma, kontusio, perdarahan, obstruksi benda asing, iritasi subdiafragmatik 
dibedakan lewat foto toraks.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Tatalaksana
■ Antibiotik empiris diberikan setelah
diagnosis pneumonia ditegakkan
dan diambil spesimen untuk
pemeriksaan mikrobiologi
■ Diberikan segera mungkin
■ Pemberian antibiotik di evaluasi
secara klinis dalam 72 jam
pertama
– Jika ada perbaikan klinis
terapi dilanjutkan
– Jika perburukan antibiotik
diganti sesuai hasil kultur

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Faktor Pemilihan Antibiotik Empiris
■ Jenis kuman yang dicurigai – Bakteri gram negatif
■ Obat tersebut terbukti efektif ■ Penghuni rumah jompo
■ Riwayat pemakaian antibiotik ■ Ada penyakit dasar
kardiopulmonar
■ Pertimbangkan kemungkinan resisten ■ Penyakit multipel
antibiotik, terutama oleh S. pneumonia
■ Riwayat penggunaan antibiotik
■ Adanya faktor komorbid:
– Pseudomonas aeruginosa
– Pneumokokus resisten penisilin
■ Bronkiektasis
■ Usia >= 65 tahun ■ Pengobatan kortikosteroid >10
■ Memakai obat gol. β-lactam mg/hari
selama 3 bulan terakhir ■ Pengobatan antibiotik
■ Peminum alkohol spektrum luas >7 hari pada
bulan terakhir
■ Gangguan imunitas
■ Malnutrisi
■ Penyakit penyerta multipel

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Farmakologi Beta lactam

Macrolides ■ Berikatan dengan PBP (penicilin binding protein)

sehingga menhinhibisi sintesis dinding sel
■ menghambat sintesis protein pada bakteri dengan
berikatan pada 50S rRNA ■ Golongan
– Penicillin
■ Pneumonia komunitas: Clarithomycin dan azitromycin
– Cephalosporin
■ Sensitif untuk coccus gram positif dan mikroorganisme
atipikal ■ Generasi I  sensitif bakteri gram
positif
Floroquinolone ■ Generasi II  sensitif bakteri gram
■ menghambat negatif
– topoisomerase II hambat supercoiling DNA ■ Generasi III  sensitif bakteri gram
hambat transkripsi/replikasi positif dan negatif
– Topoisomerase IV hambat pemisahan ■ Generasi IV sensitif bakteri gram
kromosom DNA positif dan negatif yang mempunyai
ESBL
– Respiratory floroquinolone (moxifloxacin dan
levofloxacin) melawan patogen penyebab infeksi – Carbapenem
saluran napas bawah (S.pneumoniae, H.influenza, – Betalaktamase inhibitor (asam klavulanat,
S.aureus, M.pneumoniae) sulbaktam)

Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic & Clinical Pharmacology 11 ed. United Stated: McGraw Hill; 2009.
 Tatalaksana
Pasien rawat jalan Pasien rawat inap di ruang Pasien rawat inap di ruang
biasa rawat intensif
• Pengobatan • Pengobatan • Pengobatan
suportif/simptomatik suportif/simptomatik suportif/simptomatik
• Tirah Baring • Pemberian terapi • Pemberian terapi
• Minum secukupnya oksigen oksigen
untuk mengatasi • Pemasangan infus untuk • Pemasangan infus untuk
dehidrasi rehidrasi dan koreksi rehidrasi dan koreksi
• Pemberian obat kalori dan elektrolit kalori dan elektrolit
simptomatik • Pemberian obat • Pemberian obat
• Pemberian antibiotik harus simptomatik simptomatik
diberikan sesegera mungkin • Pemberian antibiotik harus • Pemberian antibiotik harus
diberikan sesegera mungkin diberikan sesegera mungkin
• Bila ada indikasi pasien
dipasang ventilasi mekanis

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Petunjuk Terapi Empiris PDPI 2014
Rawat jalan Pasien tanpa riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya:
• Golongan Beta lactam atau Beta lactam ditambah anti Beta lactamase (ko-amoksiklav 3 x 250
mg PO pada infeksi ringan-sedang / 3 x 500 mg PO infeksi berat) ATAU
• Makrolid baru (azithromycin 1 x 500 mg PO awal, lalu 1 x 250 mg PO 4 hari)
Pasien dengan komorbid/riwayat pemakaian antibiotic 3 bulan sebelumnya:
• Florokuinolone respirasi (Levofloxacin 750mg)
• B lactam ditambah anti B lactamase
• B lactam ditambah makrolid
Rawat inap • Florokuinolon respirasi (levofloxacin 1 x 750 mg selama 5 hari) ATAU
non ICU • B lactam ditambah makrolid (cefotaxime 2 x 1 g IV + klaritromisin IV 1 x 1 g)
Ruang rawat Apabila tidak ada faktor risiko infeksi Pseudomonas:
intensif • B lactam (cefotaxime, ceftriaxone atau ampisillin sulbactam) ditambah makrolid baru atau
florokuinolon respirasi (IV)
Pertimbangan Faktor risiko Pseudomonas:
khusus • Antipneumokokal, antipseudomonas B lactam (piperacillin-tazobactam, sefepim, imipenem atau
meropenem) ditambah levofloksasin 750mg ATAU
• Ditambah Aminoglikosida dan azitromisin ATAU
Bila dicurigai MRSA
• Tambahkan vankomisin atau linezolid

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Pneumonia Atipik
Antibiotik terpilih pada pnemonia atipik yang disebabkan oleh
M pneumoniae, C pneumoniae, dan Legionella spp:
■ Makrolid baru: azitromisin, klaritromisin, roksitromisin
■ Fluorokuinolon: levofloxacin, moxifloxacin

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Lama Pengobatan
Lama pemberian antibiotik minimal 5 hari dan tidak demam 48-72 jam.

Lama pengobatan pada umumnya 7-10 hari

• Pada pasien yang menunjukkan respons dalam 72 jam pertama.

Lama pemberian antibiotik dapat diperpanjang bila:

• Terapi oral tidak efektif terhadap kuman penyebab

• Terhadap infeksi ekstraparu (meningitis/endokarditis)
• Kuman penyebab adalah P aeruginosa, S aureus, Legionella spp atau disebabkan kuman yang
tidak umum seperti Burkholderia pseudomallei, jamur
• Necrotizing pneumonia, empiema atau abses
Lama pengobatan pasien seperti ini sebaiknya bersifat individual berdasarkan respons pengobatan
dan komorbid.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Prognosis
■ Prognosis umumnya baik tergantung dari faktor pasien,
bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat
■ Angka kematian pasien pneumonia komunitas <5% pada
pasien rawat jalan dan 20% pada rawat inap
■ Sebagian besar terjadi perbaikan klinis dalam 72 jam terapi
antibiotik, namun bisa lebih lama pada pasien di ICU
■ Jika tidak ada perbaikan setelah terapi 72 jam, evaluasi
diagnosis dan terapi, faktor-faktor pasien, bakteri penyebab

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
 Pencegahan
■ Vaksinasi: vaksin pneumococcus dan vaksin influenza
■ Berhenti merokok
■ Menjaga kebersihan tangan
■ Penggunaan masker
■ Etika batuk
■ Menerapkan kewaspadaan standar dan isolasi kasus
khusus

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman komunitas: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2nd ed. Jakarta: PDPI; 2014.
PEMBAHASAN
1. Community-Acquired Pneumonia Skor
PSI 79 dd/Pneumocystis carinii pneumonia
dd/Mycosis Paru
■ Atas dasar: DD:
■ Anamnesis • Asma/PPOK
• CHF
– sesak yang memberat sejak 1 hari
• Gangguan Psikiatri
– batuk berdahak yang berwarna kuning kehijauan • Emboli Paru
– Demam meningkat sejak 3 hari SMRS  turun (dapat disingkirkan)
dengan pemberian Panadol/5 jam
– Mual dan muntah
– Pasien periksa HIV + dan belum konsumsi obat
■ Pemeriksaan Fisik:
– HR = 130x; RR=32x; Suhu=38oC
– Retraksi otot intercostae
– Ronkhi basah kasar di kedua lapang paru
 Pneumonia Severity Index
(PSI)
Skoring Karakteristik Pasien Nilai

Faktor demografik 9
CURB-65 (usia-10) = 19-10
Faktor Risiko Skor Penyakit komorbid 0
Confusion 0
Pemeriksaan Fisis 30
Urea (>19 mg/dL) 1
(RR>=30; RR>125)
Respiratory Rate 1
(>30x/menit) Hasil Laboratorium 50
(BUN>30;Na<130;Ht<3
Blood Pressure 0
0%; )
(> 90/60 mmHg)
Umur (<65 tahun) 0 Total Skor 89
Total Skor 2
■ PSI 89  risiko kelas III
• CURB-65 skor 2  moderate risk ■ Angka kematian 0,9-2,8%
(6,8% 30 day mortality) consider
inpatient or outpatient with close ■ Inpatient or outpatient monitoring
monitoring
1. Community-Acquired Pneumonia Skor
PSI 79 dd/Pneumocystis carinii pneumonia
dd/Mycosis Paru
■ Pemeriksaan Penunjang:
■ Lab:
– Leukosit: 7,06x103
– Hitung Jenis : 0,3/0 (L)/ 87,4 (H)/ 4,4 (L) / 7,9 (Neutrofilia + Limfopenia)
– AGD: pH : 7,4; pCO2 : 22,9 (L); pO2 : 108,7 (H); HCO3 : 17,7 (L); Total CO2 : 18,4 (L)
(Respiratory Alkalosis terkompensasi terkompensasi metabolik)
– PCT : 4,08 (H)
– Asam Laktat 2,5 (H)  Hati-hati terdapat bacteremia  Sepsis (Monitor Anam
PF+PP Fungsi organ --> Ginjal, Hepar, Otak, Paru serta Monitoring Status vital
mencegah Syok Sepsis dan DIC
■ X-Ray: Terdapat perselubungan di lapang paru kanan pasien
Manajemen
■ Rencana Diagnosis:
– Kultur Sputum : Pemeriksaan Gram, Agar Darah,
MacConkey
– Kultur Darah 3 tempat
– Pemeriksaan Sitologi Dahak Pewarnaan Giemsa
– Pemeriksaan IgG IgM anti-pneumocystis
■ Rencana Tatalaksana:
– Pemberian terapi oksigen
– Obat simptomatik: antipiretik Paracetamol
3x1000mg, mukolitik; N-asetilsistein 3x200 mg PO
– Antibiotik Broad Spektrum: Ceftriaxone 3 x 2 gram IV
(Jangan berikan Levofloxacin!  Pasien ada TB)
– Respiratory Macrolide  Azythromycin 1x500 mg IV
– Cotrimoxazole 80mg/400mg = 360-450 mg
(BB45kg) per hari  3x5 tablet  selama 21 hari
2. TB paru klinis kasus baru dengan status
HIV (+) belum ARV
■ Anamnesis:
– Dada terasa sesak terutama saat beraktivitas, muncul tiba-tiba, tidak ada
pencetus dan mengi, tidak ada nyeri dada hebat yang menjalar.
– Batuk berdahak berwarna putih, terkadang disertai bercak kemerahan
– Demam hilang timbul, penurunan BB 10 kg dalam 2 minggu, terdapat penurunan
nafsu makan, terdapat keringat malam. Minum satu tablet 1 paracetamol
Terdapatt plak numular kehitaman di keempat ekstrimitas
■ Pemeriksaan Fisik:
– Auskultasi: Bunyi napas utama vesikuler, terdapat ronki basah kasar di kedua
lapang paru, tidak ada wheezing
■ Pemeriksaan Penunjang:
– Hb : 9,3 (L)
– CD4 Abs : 3 (L)
– Anti HIV : Reaktif (H)
Manajemen
■ Rencana Diagnosis :
– BTA Sputum 3x, Tes Cepat Molekuler, dan Kultur
– Cek PCR PCP
– Cek Viral Load
■ Rencana Tatalaksana :
Segera setelah diagnosis
– Rifampicin 1 x 450 mg
– INH 1 x 300 mg
– Pirazinamid 1 x 1000 mg
– Etambutol 1 x 1000 mg
Setelah 2-8 minggu Obat TB
– Lamivudin 500 mg + Tenofovir 500 mg + Efavirenz 300 mg
■ Rencana Evaluasi:
– BTA pada bulan ke-2,5, dan selesai pengobatan
– Foto Thoraks pasca pengobatan
– CD-4 dan Viral load pasca 2 bulan pengobatan HIV
3. Trombositopenia ec. Susp Immune
thrombocytopenic purpura sekunder
■ Pasien mengatakan terdapat titik-titik kemerahan sejak 2 bulan lalu di kulit tangan,
■ PF: Konjungtiva anemis, terdapat purpura di kedua tangan.
■ Penunjang
– Hb : 9,3 (L)
– Ht : 26,2 (L)
– Eri: 3,45x105 (L)
– MCV/MCH/MCHC : 75,9(L)/27/35,5
– Trombosit: 80 x 103 (L)
Curiga ec immune thrombocytopenic purpura ec. Infeksi HIV
Rencana Diagnosis:
Rencana Tatalaksana : Konsul IPD untuk pemberian prednison 3 mg/KgBB
4 Anemia Normositik Normokrom

■ Atas dasar:
– Anamnesis: Pasien mengeluh lemas dan pucat, terdapat sesak,batuk, dan demam
sejak 2 bulan SMRS.
– Pemeriksaan Fisik: Konjungtiva pucat
– Lab:
Hb : 9,3 (L)
Ht : 26,2 (L)
Eri: 3,45x105 (L)
MCV/MCH/MCHC : 75,9(L)/27/35,5
– Rencana Diagnosis: Apusan darah tepi; Coombs test.
Dicurigai e.c. Anemia of Chronic Disease dd/ Anemia Hemolytic
– Tatalaksana: Diet Tinggi Daging merah; Konsul IPD
3. Diare Kronik dengan Dehidrasi Ringan
Sedang
■ Pasien mengeluh diare sejak 2 minggu SMRS, berwarna kecoklatan, tidak ada darah, tidak
ada lendir, tidak ada dempul, berbau busuk. Satu hari produksi 4-5 x± 480 ml
■ Pemeriksaan Fisik: Mata cekung, turgor kulit buruk (> 3detik)
– Pemeriksaan Penunjang: Leukosit: 7,06x103 (L)
– Hitung Jenis : 0,3/0 (L)/ 87,4 (H)/ 4,4 (L) / 7,9
– Na+/K+/Cl- : 130 (L)/2,9 (L)/101  Diare Sekretorik
■ Rencana Diagnosis:
– Konsul IPD-KPTI dan Mikrobiologi klinik
– Pewarnaan Giemsa Feses  Parasit Cryptosporidium, Cystoisospora, Cyclospora
– Agar MacConkey Feses Penyebab E.coli, K. pneumonia, atau gram (-) lainnya
– Agar Saboroud Feses  Penyebab jamur (Candida Albicans, Fusarium, Aspergillus)
– Sediaan basah  Strongiloides stercoralis, dirofilarial immitis, dll
 3. Diare Kronik dengan Dehidrasi
Ringan Sedang
■ Rencana Tatalaksana
 Terapi cairan Koreksi Natrium dan Kalium : IVFD
– IVFD Ringer Lactate 3 x 500 cc dalam 8 jam dan IVFD NaCl 0,9% 2x500 cc 12 jam
berikutnya dengan rincian:
– Kebutuhan Cairan : 1 liter + 0,5 liter + 25 x 20 mL = 2 liter/24 jam (Maintenance) + 10%
TBW(60%*45) (rehidrasi) = 2 liter + 270 cc = 2300 cc/24 jam  1500 cc pada 8 jam
pertama sisanya pada 16 jam berikutnya
– Koreksi Ion Natrium  0,6 x 45 kg x (135-130) = 135 mEq (Resusitasi) + 2 x 45 mEq =
225 mEq/24 jam pertama
– Koreksi Ion Kalium  0,25 x 45 kg x (3,5-2,9) = 6,75 mEq + 1 x 45 mEq = 51,75
mEq/24 jam  KSR 2x600mg+IVFD
 Loperamide  3 x 2 mg
 Antibiotik/Antiparasit/Antijamur(?)
■ Rencana Evaluasi:
– Kadar Ion Natrium, Kalium pasca-koreksi
 4. Malnutrisi dengan intake sulit
■ Atas dasar:
 Anamnesis
– Berat badan berkurang 10 kg dalam 2 minggu
– Nafsu makan berkurang sejak 2 minggu
– Mual dan muntah berisi makanan sejak 1 hari SMRS
 Pemeriksaan Fisik:
– BMI = 17,57 (Gizi Kurang)
Rencana Diagnosis: pengukuran BB berkala setiap 2 minggu
Rencana Tatalaksana: Kebutuhan Kalori Basal = 25kkalx45 kg = 1125 kkal + Kebutuhan
Kalori Tambahan = 1896 kkal
Rencana  Diet lunak 1150 kkal  target habis 70% jika <58% pasang NGT
Susu 3x150 ml
Aminofluid 1000 ml

Rencana Evaluasi : BMI dan BB berkala

6. Candidosis Oral
■ Atas dasar:
– Anamnesis: Mulut terasa pahit saat makan
– Pemeriksaan Fisik; Oral thrush di mulut (+)
– Pemeriksaan Penunjang: AntiHIV reaktif dan CD4+ = 3 sel/microliter
■ Rencana Diagnosis: -
■ Rencana Tatalaksana: Nystatin Cairan Suspensi Gargle 4x100.000 IU per hari
■ Rencana Evaluasi: pemeriksaan fisik 1-2 minggu berikutnya
Prognosis
■ Ad vitam: dubia ad bonam
■ Ad functionam: dubia ad bonam
■ Ad sanationam: dubia ad malam