KASUS TAYANG

Identitas Pasien
Inisial : JMBG/
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 73 tahun
Asal : Kanginan Bak Balian
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Menikah
Agama : Hindu
No.RM : 410608
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang sadar ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar diantar
keluarganya merupakan dengan keluhan sesak. Sesak
dirasakan sejak kemarin siang dan memberat 2 jam SMRS.
Awalnya pasien setelah makan, ingin pergi ke kamar tidur
dan merasa sesak saat berjalan menuju tempat tidur. Sesak
dirasakan pada kedua dada dan dirasakan terus menerus.
Sesak dikatakan bertambah berat jika pasien berbaring
terlentang dan membaik saat pasien duduk. Sehingga pasien
tidur dengan menggunakan bantal yang tinggi. Pasien juga
sering terbangun di malam hari karena sesak. Keluhan lain
batuk sejak 2 hari yang lalu, riwayat demam 2 hari yang lalu,
lemas separuh tubuh bagian kiri
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit
jantung dari 1 tahun yang lalu dan sempat
dirawat di RS Sanjiwani di ruang Sahadewa.
Pasien mengatakan saat itu mengalami nyeri
pada dada dan kiri disertai sesak. Pasien tidak
minum obat sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga
memiliki riwayat hipertensi yang diketahui
sejak 2 tahun yang lalu. Pasien lupa nama obat
yang telah diminumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan
serupa. Riwayat Hipertensi, diabetes mellitus,
dan penyakit kronis lainnya pada keluarga
disangkal.
Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan

Pasien saat ini tidak bekerja dan tinggal

bersama anak, istri, cucu dan menantuya.
Pasien memiliki riwayat merokok sejak remaja,
dan sudah berhenti merokok sejak 5 tahun.
Saat masih aktif merokok pasien dapat
menghabiskan 8-10 batang perhari rokok.
Riwayat minum-minuman beralkohol disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kesan Umum: Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4V5M6
• TD : 130/80 mmHg
• Nadi : 86 kali/menit
• RR : 26 kali/menit
• Temp. : 36,90 C
• SpO2 : 95%
STATUS INTERNA
Mata
Anemis -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor
Leher : pembesaran KGB (-), JVP : PR + 2
Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : Simetris (+) Retraksi (-)
- Palpasi : FV normal
- perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi :vesikuler +/+, Rh -++- , Wh -- --
Cor ++ --
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
 Perkusi :
 batas kiri mid clavikula line (S)
 batas kanan parasternal line (D)
 Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Distensi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timfani (+)
 Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas
Hangat Edema
+ + - -
+ + - -
 PEMERIKSAAN LAB
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 9,39 103/μL N 4,00 - 10,00

Lymph % 22,9 % N 13,0 – 40,0

Neu % 64,9 % N 47,0 – 80,0

RBC 3,61 106/μL L 4,00 – 5,50

HGB 11,6 g/dL N 11,0 – 16,0

HCT 32,2 % L 40,0 – 50,0

MCV 89,4 fL N 80,0 – 100,0

MCH 32,1 pg N 27,0 – 34,0

MCHC 35,9 g/dL N 32,0-36,0

PLT 279 103/μL N 150 – 450

Elektrolit
Par Hasil Rem Nilai Normal

Natrium 138 H 133- 155

Kalium 3,5 H 3,5– 5,5

Chlorida 112 H 95– 108

Kimia Darah
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

GDS 137 mg/dL H 80 – 120

Ureum 34 mg/dL N 18 – 55
Creatinin 1,0 mg/dL N 0,7 – 1,2
SGOT 54 U/L N <35
SGPT 36 U/L N <41
Irama : Sinus Morfologi Segmen ST : normal
Laju : 100 kali/menit P wave : normal T wave : iversi lead V1-V3
Regularity : regular Q wave : Q patologis II,III, aVF Kesan : Sinus takikardi,
Axis : LAD PR interval : normal LAD, OMI inferior, RBBB,
Lead I (+), AVF (-) QRS kompleks : RSR di lead V2,V3iskemik anteroseptal
Foto Thorax AP
• Tidak tampak deviasi trakea
• Pulmo :
• tampak corakan bronkovaskular
kanan dan kiri normal
• Tampak adanya infiltrate di
paracardial dextra

• Cor :
• CTR 57%
• Tidak tampak dilatasi dan elongasi
aorta
• Sudut costophrenikus kanan & kiri
tajam
• Tulang-tulang tidak intak
• Diafragma kanan kiri tampak normal
• Kesan : cardiomegaly, susp.
pneumonia
Assesment

ADHF ec CAD
Susp. Pneumonia
SNH

ADHF Profil B ec susp. CAD dd HHD dd

Kardiomiopati
Susp. Pneumonia
SNH
 Therapy Planning
Terapi IGD - Echocardiography
- IVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpm
- Ranitidin 1x1 amp
- Nebul combivent 1 kali
Bag. Cardio
- IVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpm
- Furosemide 3x40 mg iv
- ISDN 2x5 mg tab Monitoring
- CPG 1x75 mg • Vital Sign
- Atorvastatin 1x20 mg • Keluhan
- Ramipril 1x2,5 mg
Terapi Paru
- Nebulizer combivent @ 8jam
- Injeksi lefofloxacin 750 mg iv
- Vestein sirup 3x1 cth
TERIMA KASIH