Anda di halaman 1dari 25

Laporan jaga

26 Juni 2019
Kepaniteraan klinik ilmu neurologi
RSUD KOJA
6 Utara Tim A
Pasien lama: 7, Pasien baru: 2
kamar Nama pasien Diagnosa
601 Ny. Sukenah SNH
Ny. Nurhasanah SH
602 Tn. Cipto SNH
Tn. Sugianto Post cranio tumor a/i SDH
Tn. Candra Meningitis, Psycogenic
Tn. Gapriyono CKR
Tn. Ratimin Epilepsi, SNH,
6 Selatan Tim B
Pasien lama: 11, Pasien baru: 1
kamar Nama pasien Diagnosa
606 Tn. Winarno SNH, Epilepsi
Tn. M. Said SNH, HT
Tn. Sukirno SNH, CKD
607 Ny. Siti Hanifah SNH
Ny. Sri Suliswati HNP Lumbal
Ny. Sapnah SOL, DM
Ny. Nurjanah Vertigo Perifer
Ny. Sanni Cephalgia
608 Tn. Slamet HNP Cervical
Tn. Zaenal SH, Vertigo
Tn. Muhtar SH
6 Selatan Tim A
Pasien lama: 9, Pasien baru: 3
kamar Nama pasien Diagnosa
609 Ny. Pinah SNH, DM
Ny. Kurniasih SNH, DM, CKD
Ny. Puji Radiculopati Cervical
Ny. Solikah Stroke berulang
610 Tn. Komaruzaman Post VP Shunt, Hematemesis
Tn. Ade SNH
Tn. Caswito CKR
611 Ny. Marlinah SH, IVH
Ny. Sutinah HNP Lumbal
Ilustrasi Kasus
Identitas Pasien

• Nama : Tn. MS
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 64 tahun
• Tempat tanggal lahir: Jakarta, 15 Juni 1955
• Status pernikahan : Menikah
• Pendidikan : SD
• Alamat : Kp. Pangkalan RT 01 / RW 09
• No. RM : 00-43-28-02
• Tanggal masuk : 25 Juni 2019
Anamnesis

• Keluhan Utama
– Lemah anggota gerak sisi kanan sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan keluhan pasien lemah anggota gerak sisi
kanan sejak 2 hari SMRS. 2 hari yang lalu, saat siang hari setelah pasien
istirahat usai mencari gabah , mendadak anggota gerak sisi kanan lemas,
sehingga pasien sempoyongan namun masih dapat beridiri dengan memegang
kursi sebagai penyangga dan berbicara. Pasien dapat berjalan sambil diseret
dan masih dapat memegang gelas dan tidak jatuh. Keluhan nyeri kepala hebat,
muntah menyembur, penurunan kesadaran dan kejang tidak ada. Lalu pasien
dibawa ke puskesmas dan diberi obat, setelah minum obat puskesas 2 hari,
keluhan pasien semakin memberat yang ditandai, anggota sisi kiri tidak dapat
digerakkan dan tidak dapat berbicara jelas hanya bergumam saja, sehingga
pasien dibawa ke RSUD Koja.
Pada pasien tidak terdapat bicara pelo dan mulut mencong.Pasien tetap
sadar. Gangguan penglihatan, baal pada wajah, gangguan pendengaran,
pusing berputar, gangguan menelan, suara sengau disangkal.
Saat ini, pasien di ruang rawat inap RS Koja, dengan keluhan anggota
gerak sisi kanan tidak dapat digerakkan dan tidak dapat bicara. Mual dan
muntah disangkal.
Gangguan BAB dan BAK disangkal, asupan makanan dan minuman harus
dibantu disuapi selama dirumah maupun di ruangan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (+). Tidak rutin kontrol ke Rumah Sakit dan tidak
tahu nama obat
• Riwayat diabetes, trauma pada daerah kepala atau tulang belakang,
sakit jantung, dada sering berdebar debar disangkal

Riwayat Keluarga
• Riwayat stroke pada ibu dan kakak ke 2 pasien
• Riwayat hipertensi pada kakak ke 3 pasien

Riwayat Pribadi
• Riwayat merokok (+) 1-2 bungkus/hari rokok filter, alkohol (-), sering
makan makanan berlemak

Riwayat Sosial
• Pasien tinggal dengan istri pasien dan seorang cucu. Pasien sudah 4
tahun tidak bekerja, dan pemasukan bulanan didapatkan dari
kiriman uang anak.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 170/100 mmHg
• Frekuensi Nadi : 68 x/menit, irama reguler, isi
cukup, teraba kuat
• Suhu : 36.7oC
• Pernafasan : 20 x/menit, reguler
• Berat badan : 70 kg
• Tinggi badan : 160 cm
• Status Gizi : obesitas I (IMT 27.34)
Pemeriksaan fisik

• Kulit : Sawo matang, tidak ikterik,


tidak sianosis, turgor baik
• Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah rontok, tidak ada
deformitas, tidak ada jejas trauma
• Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
• Bibir : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)
• Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bruit arteri karotis
Jantung
I  Ictus cordis tidak tampak Abdomen
P  Ictus cordis teraba setinggi ICS IV
Linea Midclavicula sinistra
I  Perut datar, bekas operasi tidak ada
P  Batas jantung kanan pada linea
A  Bising Usus (+) normoperistaltik
parasternalis kanan ICS V, batas jantung
P Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
kiri pada linea midklavikula kiri ICS VII
P Timpani
A BJ I-II murni reguler, murmur (-),
gallop (-)

Paru
I  Retraksi sela iga (-/-), pelebaran sela Ekstremitas
iga (-), Simetris saat statis & dinamis
P  Gerak napas simetris kanan dan kiri Tidak ada deformitas, kedua sisi
tidak ada bagian yang tertinggal, massa (-) tungkai simetris. CRT < 2 detik,
P Sonor seluruh lapang paru tidak ada clubbing finger, tidak ada
A SNV (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/- edema.
)
Pemeriksaan Neurologis
• GCS : E4M6V2 – N. V : sensibilitas sulit dinilai,
membuka mulut (+), mengunyah (+)
• Tanda Rangsang Meningeal
– N.VII : lipat nasolabial kanan
– Kuduk kaku (-) mendatar, mulut tertarik ke kiri saat
– Kaku kuduk (-) senyum, alis tidak simetris
– Brudzinski I (-) Kesimpulan parese N VII dextra
– Brudzinski II (-) perifer
– Lasegue (-) – N. VIII : mendengar gesekan rambut
– Kernig (-) (+/+) Kesan normal
• Nervus Kranialis – N. IX & X : uvula dan arkus faring
normal, refleks muntah tidak
– N. I : tidak dilakukan diperiksa
– N. II : Pupil bulat, isokor, diameter – N. XI : sulit dinilai
3mm/3mm, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tak langsung – N. XII : lidah miring ke kanan ketika
+/+, visus, lapang pandang, dijulurkan, atrofi papil lidah (-)
pengenalan warna sulit dilakukan – Kesimpulan parese N XII dextra
– N. III, IV, VI: ptosis (-), nystagmus (-),
strabismus (-), gerakan bola mata
baik, diplopia (sulit dinilai)
• Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot
0 5
0 5
Tremor
Fasikuasi
Trofi - -
Gerakan involunter - -

Tonus

normotonus normotonus

normotonus normotonus

• Pemeriksaan Sensorik
Sulit dinilai
Pemeriksaan Refleks
Refleks Fisiologis

Triceps + +

Biceps + +

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis

Babinsky +/-
Fungsi Luhur
• Orientasi tempat, watu, personal, dan
situasional sulit dinilai
• Afasia global (+)
Algoritma gajah mada
• Penurunan kesadaran (-)
• Nyeri kepala (-)
• Refleks babinsky (+)

Stroke iskemik akut (infark)


Pemeriksaan Penunjang
• Darah Perifer Lengkap • GDS 132 mg/dL
• Profil Lipid
– Hb : 14.2 g/dl
- Kolesterol total 199 mg/dL
– Ht : 44.3 %
- HDL 45 mg/dL
– Leukosit : 7390
- LDL 134 mg/dL
– Trombosit : 249.000 - Trigliserida 98 mg/dL
• Elektrolit • Asam Urat 5.8 mg/dL
• Natrium : 140 mEq/l
• Kalium : 2.92 mEq/l
• Chlorida : 106 mEq/l
• Ureum/ Creatinine :
25.4 / 1.10 mg/dl
Ro/ Thorak
Monitoring
• Defisit neurologis
• TTV
CT-Scan
Kepala
Diagnosis
• Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra
• Diagnosis Topis : hemisfer serebri sinistra
• Diagnosis Dtiologis : stroke non hemoragik dd/stroke hemoragik
• Diagnosis Patologis : arterotrombotik

• Diagnosis 2: HHD
• Diagnosis 3: Obesitas I
Tatalaksana
• IVFD RA 1000cc/24 jam
• Asam Asetil Salisilat 1 x 80 mg p.o
• Citicolin 2x500 mg iv
• Mecobalamin 3x500 mg iv
• Fisioterapi
Edukasi
• Istirahat cukup
• Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang cara melatih anggota gerak dan
melatih bicara
Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam