LAPORAN KASUS

PERDARAHAN SALURAN
CERNA BAGIAN ATAS
Sarah Nurulaini S.
4151161558

Perseptor: Wahyu Harihardjaja, dr., Sp.PD

Identitas Pasien
• No. RM : 583243
• Nama pasien : Ny. Y
• Jenis kelamin : Perempuan
• TTL : Garut, 23 Februari 2019
• Usia : 58 tahun
• Tanggal/Jam : 22 April 2019/10.55
• Alamat : Kp. Girimulya RT 02/RW 09, Gn.
Masigit, Cipatat, Kabupaten Bandung
Barat
TRIAGE
☐ Trauma
☑ Nontrauma
☐ Maternity

☑Red
☐ Green
☐ Yellow
Airway
Clear/Unclear
Breathing
Clear/Unclear
Circulation
Clear/Unclear
Pasien datang
☐ Sendiri
☑ Diantar oleh : Keluarga

Pengkajian Assesment
☑ Auto Anamnesis
☑ Allo Anamnesis
Pukul Periksa : 10.55 WIB
Pukul Rawat/Pulang/Time care : 12.15 WIB
Petugas Triage : Sarah Nurulaini S.
Anamnesis
• Keluhan utama: Muntah darah

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak

3 hari SMRS. Muntah darah berwarna merah kehitaman
dengan gumpalan darah. Pasien muntah 2-3x/hari,
banyaknya darah ± setengah gelas (125 cc) dalam tiap
muntahan. Muntah darah tidak diawali muntah tanpa darah
yang terus menerus.
Keluhan disertai buang air besar berwarna hitam
pekat nampak seperti aspal sejak ± 7 hari yl. Pasien BAB
hitam 1-2x/hari dengan konsistensi lembek, kental, dan
lengket serta berbau busuk. Tidak terdapat darah segar
pada BAB pasien.
 Keluhan disertai nyeri ulu hati sejak ± 6 bulan dirasakan
perih seperti diiris-iris. Nyeri ulu hati dirasakan apabila perut
kosong dan saat diisi makanan. Nyeri tidak menjalar. Nyeri
diperberat dengan mengkonsumsi makanan asam dan pedas.
Keluhan disertai mual.
Keluhan tidak didahului dengan mata dan kulit nampak
kuning. Tidak ada riwayat mengkonsumsi alkohol, riwayat
menggunakan obat-obatan suntik, penggunaan tato/tindik, dan
riwayat berganti pasangan seksual.
Pasien sedang mengkonsumsi obat antinyeri (Na
Diclofenac) yang didapat dari dokter untuk keluhan nyeri lututnya
sejak 5 tahun yl. Pasien jarang kontrol dan sering membeli
secara bebas di apotek. Pasien juga sering mengkonsumsi obat
pereda nyeri yang dibeli di warung (Oskadon SP). Obat-obatan
antinyeri tersebut dikonsumsi 1-3 kali/hari. Pasien memiliki
kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan asam sejak usia
muda. Tidak ada riwayat minum jamu-jamuan.
• Riwayat penyakit dahulu
• Keluhan BAB hitam pernah dialami pasien 2 tahun yang lalu. Keluhan
saat ini pasien belum mengobatinya.
• Riwayat hepatitis tidak ada
• Riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, tidak rutin
kontrol dan minum obat
• Riwayat kencing manis/diabetes melitus tidak ada
• Riwayat penyakit jantung koroner tidak ada
• Riwayat penyakit gagal jantung tidak ada
• Riwayat asma tidak ada
• Riwayat alergi: tidak ada
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat kanker/tumor di keluarga tidak ada
• Riwayat tekanan darah tinggi di keluarga tidak ada
• Riwayat kencing manis/diabetes melitus di keluarga tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Berat badan : 62 kg
• Tinggi badan : 160 cm
• Tanda vital :
• Tekanan darah : 90/70 mmHg (berbaring)
70/60 mmHg (tegak)
• Nadi : 108x/menit (berbaring), 135x/menit (tegak)
• Respirasi : 18x/menit
• Suhu : 36,7˚C
• SpO2 : 98% dengan O2 via nasal canulla 2 L/menit
Survey Sekunder
• Kepala : tidak ada kelainan
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
• Leher : JVP 5+1 cm H2O, KGB tidak teraba
• Thorax : bentuk dan gerak simetris, spider nevi (-)
Cor: BJ I dan II murni reguler, murmur (-)
Pulmo: VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing
• Abdomen : Datar, caput medusa (-), BU (+) normal,
lembut, NT epigastrium (+), hepar dan lien
tidak teraba, perkusi timpani
• Ekstremitas : pucat (+), akral dingin, CRT <2 detik
 Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 7,7 g/dl 11,0-16,0 g/dl
Eritrosit 2,8 juta/uL 4,0-5,5 juta/uL
Leukosit 8,8 x 10^3/uL 4,0-10,0 10^3/uL
Hematokrit 22,2 % 36,0-48,0 %
Trombosit 182.000/uL 150.000-450.000/uL
Nilai Absolut Eritrosit
MCV 80,4 fL 75,0-100,0 fL
MVH 27,9 Pq 25,0-32,0 Pq
MCHC 34,7 g/dL 32,0-36,0 g/dL
RDW 16,3 % 10,0-16,0 %
Hitung jenis
Basofil 0% 0,0-1,0 %
Eosinofil 1,2 % 1,0-4,0 %
Segmen 64,3 % 50,0-80,0 %
Limfosit 28,5 % 25,0-50,0 %
Monosit 6,0 % 4,0-8,0 %

Golongan darah B, Rh+

Gula Darah Sewaktu 92 mg/dl
Diagnosis Banding
1. Gastritis Erosif + Anemia
2. Perdarahan Ulkus Peptikum + Anemia

Diagnosis Kerja
Gastritis Erosif + Anemia
Penanganan dan Penilaian Ulang
• Airway : Clear
• Breathing : O2 via nasal canulla 2 L/menit
• Circulation : Pemasangan iv line dengan cairan NaCl
0,9% 1 L, pemasangan kateter urin
• Disability : Clear
• Exposure : Clear
Penatalaksanaan Khusus
• Pemasangan NGT, puasakan s/d perdarahan berhenti
• Omeprazole 80 mg/iv bolus, dilanjutkan perinfus 2x1 amp
• Sucralfate syr 3x1 cth p.o
• Asam traneksamat 3x1 amp
• Transfusi PRC 500 mL
Kesimpulan
☐ Perbaikan
☑ Stabil
☐ Perburukan
Tindak Lanjut
☐ Rujuk
☑ Rawat
☐ Pulang paksa
☐ Pulang
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
• Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah
perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz.
• Dibedakan secara klinis menjadi perdarahan varises dan non-
varises
• Manifestasi klinik perdarahan SCBA dapat beragam tergantung
lama, kecepatan, banyak sedikitnya darah yang hilang, dan
apakah perdarahan berlangsung terus menerus atau tidak
• Penyebab perdarahan SCBA:
• Pecahnya varises esofagus
• Gastritis erosif
• Tukak peptik
• Gastropati kongestif
• Sindrom Mallory-Weiss
• Keganasan
Penegakkan Diagnosis (1)
•Anamnesis
•Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah, durasi dan
frekuensi perdarahan
•Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan dalam
keluarga
•Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
•Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak berdarah (Sindrom
Mallory-Weiss)
•Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan yang
menyebabkan nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan
dengan makanan)
•Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus peptic, kadang varises)
•Kemungkinan penyakit hati kronis, gagal ginjal kronik, diabetes
mellitus, hipertensi, alergi obat
Penegakkan Diagnosis (2)
• Pemeriksaan fisik
• Langkah awal adalah menentukan berat perdarahan dengan fokus pada status
hemodinamik, pemeriksaannya meliputi:
• Tekanan darah dan nadi posisi baring
• Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
• Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)
• Kelayakan napas dan tingkat kesadaran
• Produksi urin
• Perdarahan akut dalam jumlah besar (> 20% volume intravaskuler) mengakibatkan
kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda:
• Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg) dengan frekuensi nadi > 100 x/menit
• Tekanan diastole ortostatik turun >10 mmHg, sistole turun >20 mmHg.
• Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/menit
• Akral dingin
• Kesadaran turun
• Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)
• Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi
jumlah perdarahan, dengan kriteria:
Perdarahan (%) Keadaan hemodinamik
<8 Hemodinamik stabil
8 – 15 Hipotensi ortostatik
15 – 25 Renjatan (syok)
25 – 40 Renjatan + penurunan kesadaran
>40 Moribund (physiology futility)
Penegakkan Diagnosis (3)
• Selanjutnya pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan
adalah:
• Stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider naevi, ascites,
splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai)
• Colok dubur karena warna feses memiliki nilai prognostik
• Aspirat dari nasogastric tube (NGT) memiliki nilai prognostik
mortalitas dengan interpretasi:
• Aspirat putih keruh: perdarahan tidak aktif
• Aspirat merah marun: perdarahan masif (mungkin perdarahan
arteri)
• Suhu badan dan perdarahan di tempat lain
• Tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai
perdarahan saluran cerna (pigmentasi mukokutaneus pada
sindrom Peutz-Jeghers)
Terima Kasih