MORNING REPORT JAGA IGD

Rabu, 3 Juli 2019

Dokter Muda :
Yusuf Bhaskara
Muhammad Ihsan

Pembimbing : dr. Ricky Agave O, Sp.U

Residen Jaga: dr. Dimas
KASUS
• Identitas Pasien
• Nama : An R
• Usia : 15 th
• Jenis Kelamin: Laki-laki
• Alamat : Loa Janan Ilir
• Pekerjaan : Pelajar
• MRS tanggal 3 Juli 2019, jam 16.55
 PRIMARY SURVEY
• Airway : Clear, gurgling (-), stridor (-), snoring (-)
• Breathing : Respirasi 22x/menit, SaO2 98%, gerak dada simetris
• Circulation : TD 130/80 mmHg, nadi 80x/menit, akral hangat, CRT<2 detik
• Disability : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
• Exposure : Swelling (+) regio shoulder D, ekskoriasi (+) regio shoulder D,
deformitas (+) regio shoulder D
 Alergi : Tidak ada riwayat alergi
 Medication : Riwayat medikasi (-)
 Past Illness: HT(-), DM (-)
 Last Meal : 3 jam sebelum masuk RS
 Environment : Pasien terjatuh dari motor akibat tergelincir di
jalan yang licin
 ANAMNESIS
Keluhan utama:
Nyeri pada bahu kanan
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD AWS Samarinda dengan keluhan nyeri
pada bahu kanan. Keluhan dirasakan 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan di
daerah bahu kanan dan sulit untuk digerakan setelah pasien terjatuh dari
motor akibat tergelincir di jalan yang licin dan terjatuh dengan posisi bahu
kanan membentur tepi parit. Nyeri pada bahu kanan dirasakan saat
lengan kanan pasien digerakan. Pada saat kejadian pasien menggunakan
helm. Keluhan lain yang menyertai seperti demam (-), mual (-), muntah (-),
pingsan (-), mimisan (-), pusing (-).
 ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu:
Trauma (-)
Alergi (-)
HT (-)
DM (-)
Jantung (-)
 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : sakit sedang, GCS E4V5M6 : 15

Kepala/Leher :
Anemis (-/-) ikterik (-/-) sianosis (-), Pupil isokor, d = 3mm,
refleks cahaya (+/+), Pembesaran KGB (-),

Thorax :
Inspeksi : gerakan dada simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : costa s=d, fremitus suara simetris
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-), rhonkhi (-)
 STATUS GENERALIS
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tampak di ICS V midclavicula line sinistra
Perkusi : jantung dalam batas normal
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Distended (-), kesan normal, soefl, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus(+) metalic sound (-)
Perkusi : Timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)
STATUS GENERALIS
Ekstremitas
 Akral hangat:
Ekstremitas superior +/+
Ekstremitas inferior +/+
 Edema tungkai
Ekstremitas superior -/-
Ekstremitas inferior -/-
 STATUS LOKALIS
Status Lokalis Regio Shoulder D
• Look
Swelling (+), laserasi (-), ekskoriasi (+), deformitas (+), pallor (-),
bleeding (-)
• Feel
Massa (-), nyeri tekan (+), sensorik (+)
• Move
ROM terbatas
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek laboratorium darah lengkap

Foto thorax D AP
Pemeriksaan Penunjang

Lab darah 03.07.19:

Leukosit 9.840 Ur 24.5

Hb 15,3 Cr 0.8
Ht 44,5 Na 138
Plt 300.000 K 4.1
GDS 126 Cl 108
HbsAg NR
AbHIV NR
DIAGNOSIS KERJA

Close fracture clavicula 1/3 middle D

PENANGANAN

IVFD RL 20 tpm
Inj metamizole 3 x 500 mg IV
Inj ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Pro ORIF elektif
TERIMA KASIH