SEBATIK

02 MEI 2019
1. UNDANG-UNDANG
NOMOR 6 TAHUN 2014 TENTANG DESA
2. PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 112 TAHUN 2014 TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA
3. PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 65 TAHUN 2017
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERMENDAGRI NOMOR 112 TAHUN
2014 TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA
4. PERATURAN DAERAH KAB. NUNUKAN NOMOR 5 TAHUN 2015
TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA
5. PERATURAN BUPATI NOMOR 30 TAHUN 2019 TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 20 TAHUN 2015
TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA
Pelaksanaan Kedaulatan Rakyat Di
Desa Dalam Rangka Memilih Kepala
Desa Yang Bersifat Langsung, Umum,
Bebas, Rahasia, Jujur, Dan Adil.
 PERSIAPAN

PENCALONAN

PEMUNGUTAN SUARA

PENETAPAN
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa :
 Tingkat Kabupaten,
 Tingkat Kecamatan
 Tingkat Desa
 Penetapan Pemilih
Bupati Membentuk Panitia Pemilihan Di Kabupaten
Tugas Panitia Meliputi:
 Merencanakan, Mengkoordinasikan Dan Menyelenggarakan Semua
Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Tingkat Kabupaten;
 Melakukan Bimbingan Teknis;

 Menetapkan Jumlah Surat Suara Dan Kotak Suara;

 Memfasilitasi Pencetakan Surat Suara Dan Pembuatan Kotak Suara Serta

Perlengkapan Pemilihan Lainnya;
 Menyampaikan Surat Suara Dan Kotak Suara Dan Perlengkapan
Pemilihan Lainnya Kepada Panitia Pemilihan;
 Memberikan pedoman teknis pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa yang
diperlukan;
 Membuat Jadwal Pemilihan Kepala Desa;

 Mempersiapkan pelaksanaan Pelantikan bagi Kepala Desa yang terpilih;

 Melaksanakan Monitoring terhadap Persiapan dan Pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa;
 Melakukan Evaluasi Dan Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan; Dan

 Melaksanakan Tugas Dan Wewenang Lain Yang Ditetapkan Dengan

Keputusan Bupati.
 Dalam pelaksanaan Pilkades, Camat membentuk Panitia Pemilihan
Kecamatan.
 Panitia Pemilihan Kecamatan mempunyai tugas :
 melaksanakan monitoring dan pengawasan terhadap setiap tahapan
pelaksanaan Pilkades;
 memfasilitasi penyaluran surat suara kepada panitia pemilihan;
 melaksanakan koordinasi dengan unsur Pejabat TNI/POLRI di
kecamatan menyangkut keamanan dan kelancaran pelaksanaan
Pilkades;
 menyelesaikan sengketa/perselisihan yang timbul dalam
penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa;
 menjamin pelaksanaan proses Pilkades berjalan dengan tertib, aman
dan lancar sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan serta menjamin
pelaksanaannya secara demokrasi; dan
 membuat laporan tertulis kepada Bupati tentang penyelenggaraan
Plkades diwilayahnya melalui Panitia Pemilihan Kabupaten.
 BPD Bentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa Ditetapkan dengan Surat
Keputusan BPD;
 Panitia Pemilihan terdiri dari Unsur Perangkat Desa, Pengurus
Lembaga Kemasyarakatan dan Tokoh Masyarakat dengan Jumlah
Ganjil;
 Pengajuan Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa;
 Susunan Panitia Pemilihan:
1. Ketua merangkap Anggota
2. Sekretaris merangkap anggota;
3. bendahara merangkap anggota; dan
4. anggota.
 Jumlah Anggota Panitia Pemilihan berdasarkan Point 4 disesuaikan
dengan Jumlah penduduk potensial Pemilih:
1. sampai 800 Pemilih : 4 Orang
2. 801 – 1.600 Pemilih : 6 Orang
3. Lebih dari 1.600 Pemilih : 12 Orang
 Panitia Pemilihan yang Berhalangan Tetap, keanggotaannya diganti
dan ditetapkan oleh BPD atas usul Panitia Pemilihan.
 Merencanakan, Mengkoordinasikan, Menyelenggarakan, Mengawasi Dan
Mengendalikan Semua Tahapan Pelaksanaan Pemilihan;
 Merencanakan Dan Mengajukan Biaya Pemilihan Kepada Bupati Melalui
Camat;
 Melakukan Pendaftaran Dan Penetapan Pemilih;
 Mengadakan Penjaringan Dan Penyaringan Bakal Calon;
 Menetapkan Calon Yang Telah Memenuhi Persyaratan;
 Menetapkan Tata Cara Pelaksanaan Pemilihan;
 Menetapkan Tata Cara Pelaksanaan Kampanye;
 Memfasilitasi Penyediaan Peralatan, Perlengkapan Dan Tempat Pemungutan
Suara;
 Melaksanakan Pemungutan Suara;
 Menetapkan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Dan Mengumumkan Hasil
Pemilihan;
 Menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih;
 Melakukan Pengawasan dan Memberikan Sanksi bagi Calon Kepala Desa yang
melakukan Pelanggaran; dan
 Melakukan Evaluasi Dan Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan
 Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar
sebagai pemilih
 Persyaratan Pemilih :
 Penduduk Desa Yang Pada Hari Pemungutan Suara
Pemilihan Kades Sudah Berumur 17 Tahun Atau
Sudah/Pernah Menikah Ditetapkan Sebagai Pemilih.
 Nyata-nyata Tidak Sedang Terganggu Jiwa/Ingatannya;
 Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya Berdasarkan Putusan
Pengadilan Yang Telah Memperoleh Kekuatan Hukum
Tetap; Dan
 Berdomisili Di Desa Sekurang-kurangnya 6 Bulan sebelum
Disahkannya DPS Yang Dibuktikan Dengan Kartu Tanda
Penduduk atau Kartu Keluarga
 Daftar pemilih dimutakhirkan dan divalidasi sesuai data
penduduk di desa.
 Pemutakhiran dilakukan karena:
Usia Pemilih telah sampai 17 Tahun pada hari dan
tanggal Pemungutan Suara;
 Belum berumur 17 tahun, tetapi sudah/pernah
menikah;
 Telah meninggal dunia;
 Pindah domisili ke desa lain; atau
 Belum terdaftar.

 Berdasarkan daftar pemilih, Panitia pemilihan

menyusun dan menetapkan DPS dan diumumkan oleh
panitia pemilihan pada tempat yang mudah dijangkau
masyarakat selama 3 hari
 Selama jangka waktu pengumuman DPS , pemilih atau anggota
keluarga dapat mengajukan usul perbaikan mengenai penulisan
nama dan/atau identitas lainnya.
 Selain dapat diinformasi juga:
– Pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia;
– Pemilih sudah tidak berdomisili di desa tersebut;
– Pemilih yang sudah nikah di bawah umur 17 tahun; atau
– Pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi
syarat sebagai pemilih.
 Berdasarkan usul perbaikan, panitia mengadakan perbaikan DPS.
 Pemilih yang belum terdaftar, melaporkan kepada panitia
pemilihan melalui pengurus rukun tetangga/rukun warga.
 Usulan pemilih baru didaftar sebagai pemilih tambahan dalam
jangka waktu paling lambat 3 hari
 Daftar pemilih tambahan diumumkan pada tempat-tempat
yang mudah dijangkau oleh masyarakat selama 3 hari
terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan
tambahan.
 Panitia menetapkan dan mengumumkan dps yang sudah
diperbaiki dan daftar pemilih tambahan sebagai dpt.
 DPT diumumkan di tempat yang strategis di desa untuk
diketahui oleh masyarakat selama 3 hari terhitung sejak
berakhirnya jangka waktu penyusunan dpt.
 Untuk keperluan pemungutan suara di tps, panitia menyusun
salinan dpt untuk tps, sekaligus digunakan untuk kebutuhan
surat suara dan alat perlengkapan pemilihan.
 DPT yang sudah disahkan oleh panitia pemilihan tidak dapat
diubah, kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, panitia
pemilihan membubuhkan catatan dalam dpt pada kolom
keterangan "meninggal dunia".
 PENCALONAN
PENCALONAN

Pendaftaran

Penelitian Calon, Penetapan

Pengumuman Calon

Kampanye
 PENDAFTARAN
Calon Kepala Desa wajib memenuhi persyaratan:
 Warga Negara Indonesia;
 Bertakwa kepada TYME;
 Memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan UUD 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan NKRI dan bhinneka tunggal
ika;
 Pendidikan paling rendah tamat SMTP atau
sederajat;
 Usia paling rendah 25 tahun pada saat mendaftar;
 Bersedia dicalonkan menjadi kepala desa;
 Terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal
di desa setempat paling kurang 1 (satu) tahun sebelum
pendaftaran
 Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
 Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yangdiancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih,
kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka
kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
 Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
 Berbadan sehat;
 Tidak pernah sebagai kepala desa selama 3 kali masa
jabatan; dan
 Syarat lain yang diatur dalam Peraturan Daerah.
 Penelitian dan Penetapan Calon
Panitia pemilihan melakukan penelitian terhadap
persyaratan bakal calon meliputi penelitian kelengkapan
dan keabsahan administrasi pencalonan, disertai
klarifikasi pada instansi yang berwenang yang dilengkapi
dengan surat keterangan dari yang berwenang. Panitia
pemilihan mengumumkan hasil penelitian, kepada
masyarakat untuk memperoleh masukan. Dalam hal
bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan
berjumlah paling sedikit 2 orang dan paling banyak 5
orang, panitia pemilihan kepala desa menetapkan bakal
calon kepala desa menjadi calon Kepala desa dan
diumumkan kepada masyarakat.
 Penetapan calon kepala desa disertai dengan
penentuan nomor urut melalui undian secara
terbuka oleh panitia pemilihan, dihadiri oleh para
calon.
 Nomor urut dan nama calon yang telah
ditetapkan disusun dalam daftar calon dan
dituangkan dalam berita acara penetapan calon
kepala desa.
 Panitia pemilihan mengumumkan melalui media
masa dan/atau papan pengumuman tentang
nama calon yang telah ditetapkan, paling lambat
7 hari sejak tanggal ditetapkan.
 Pengumuman bersifat final dan mengikat.
 KAMPANYE

Calon kades dapat melakukan kampanye sesuai dengan

Kondisi sosial budaya masyarakat desa. Pelaksanaan
kampanye berdasaarkan prinsip jujur, Terbuka, dialogis
serta bertanggung jawab dalam jangka Waktu 3 hari
sebelum dimulainya masa tenang. Kampanye memuat visi
dan misi bila terpilih sebagai Kepala desa.
Visi merupakan keinginan yang ingin diwujudkan dalam
Jangka waktu masa jabatan kepala desa. Misi berisi
program yang akan dilaksanakan dalam Rangka
mewujudkan visi.
 PEMUNGUTAN SUARA
 Bila bakal calon yang memenuhi persyaratan kurang dari
2 (dua) orang, panitia pemilihan memperpanjang waktu
pendaftaran selama 20 hari.
 Bila bakal calon tetap kurang dari 2 setelah perpanjangan
waktu, bupati menunda pelaksanaan pemilihan kepala
desa sampai dengan waktu yang ditetapkan kemudian.
 Bila masa jabatan kepala desa berakhir pada masa
perepanjangan waktu, bupati mengangkat penjabat
kepala desa dari pns kabupaten.
 Bila bakal calon lebih dari 5 orang, panitia melakukan
seleksi tambahan dengan menggunakan kriteria Usia,
Tingkat Pendidikan, pengalaman bekerja di lembaga
pemerintahan, Domisili dan Ujian Tertulis.
Kampanye dapat dilaksanakan melalui:
1. Pertemuan terbatas;
2. Tatap muka;
3. Dialog;
4. Penyebaran bahan kampanye kepada
umum;
5. Pemasangan alat peraga di tempat
kampanye dan di tempat lain yang
ditentukan oleh panitia pemilihan; dan
6. Kegiatan lain yang tidak melanggar
peraturan perundang-undangan.
  Pelaksana Kampanye dilarang yaitu:
 Mempersoalkan pancasila, pembukaan UUD1945, dan bentuk
NKRI;
 Membahayakan keutuhan NKRI;
 Menghina seseorang, SARA, golongan, calon dan/atau calon yang
lain;
 Menghasut dan mengadu-domba perseorangan atau masyarakat;
 Mengganggu ketertiban umum;
 Mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan
 Penggunaan kekerasan;
 Merusak dan/atau menghilangkan alat peraga kampanye
calon;menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan
tempat pendidikan;
 Membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut calon
lain selain dari gambar dan/atau atribut calon yang
bersangkutan; dan
 Menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada
peserta kampanye.
Pelaksanaan kampanye dilarang
mengikut sertakan:

- Kepala desa;
- Perangkat desa;
- Anggota BPD
 Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan
Kampanye dikenai sanksi
 Peringatan tertulis apabila pelaksana kampanye
melanggar larangan walaupun belum terjadi
gangguan; dan
 Penghentian kegiatan kampanye di tempat
terjadinya pelanggaran atau di suatu wilayah
yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap
keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah
lain.
Masa tenang 3 hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara.
Hari dan tanggal pemungutan suara ditetapkan
oleh Bupati.
 PEMUNGUTAN SUARA
 Pemungutan suara dilakukan dengan
memberikan suara melalui surat suara
yang berisi nomor, foto, dan nama calon
atau berdasarkan kebiasaan masyarakat
desa setempat.
 Pemberian suara untuk pemilihan
dilakukan dengan mencoblos salah satu
calon dalam surat suara.
 Pengadaan bahan, jumlah, bentuk, ukuran, dan warna
surat suara, kotak suara, kelengkapan peralatan lain serta
pendistribusiannya diatur lebih lanjut dalam peraturan
Bupati.
 Jumlah pemilih serta jumlah, lokasi, bentuk, dan tata letak
tps ditetapkan oleh panitia pemilihan.
 Pemilih tunanetra, tunadaksa, atau yang mempunyai
halangan fisik lain serta yang sedang menjalani hukuman
penjara, pemilih yang tidak mempunyai tempat tinggal
tetap, yang tinggal di perahu atau pekerja lepas pantai,
dan tempat-tempat lain memberikan suara di tps khusus
pada saat memberikan suaranya di tps dapat dibantu oleh
panitia atau orang lain atas permintaan pemilih.
 Pembukaan kotak suara;
 Pengeluaran seluruh isi kotak suara;
 Pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; dan
 Penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan
peralatan.
 Kegiatan panitia dapat dihadiri oleh saksi dari calon,
bpd, pengawas, dan warga masyarakat.
 Kegiatan panitia, dibuatkan berita acara yang
ditandatangani oleh ketua panitia, dan sekurang-
kurangnya 2 anggota panitia serta dapat
ditandatangani oleh saksi dari calon.
 Panitia memberikan penjelasan mengenai tata
cara pemungutan suara.
 Pemilih diberi kesempatan oleh panitia
berdasarkan prinsip urutan kehadiran pemilih.
 Bila surat suara rusak, pemilih dapat meminta
surat suara pengganti kepada panitia, kemudian
panitia memberikan surat suara pengganti hanya
satu kali.
 Bila terdapat kekeliruan dalam cara memberikan
suara, pemilih dapat meminta surat suara
pengganti kepada panitia, panitia memberikan
surat suara pengganti hanya satu kali
 Suara untuk pemilihan kepala desa dinyatakan sah
apabila:
 Surat suara ditandatangani oleh ketua panitia; dan
 Tanda coblos hanya terdapat pada 1 kotak segi empat
yang memuat satu calon; atau
 Tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat
yang memuat nomor, foto dan nama calon yang telah
ditentukan; atau
 Tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah
satu kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan
nama calon; atau
 Tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi
empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon.
Perhitungan suaa di TPS dilakukan oleh panitia
setelah pemungutan suara berakhir.
Sebelum perhitungan suara dimulai, panitia
pemilihan menghitung.

 Jumlah pemilih yang memberikan suara

berdasarkan salinan DPT untuk TPS;
 Jumlah pemilih dari TPS lain;
 Jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan
 Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh
pemilih karena rusak atau keliru dicoblos.
 Penghitungan suara, dilakukan dan selesai di tps oleh panitia
pemilihan dan Dapat dihadiri dan disaksikan oleh saksi calon, BPD,
pengawas, dan warga Masyarakat.
 Saksi calon dalam penghitungan suara, harus membawa surat mandat
dari calon Yang bersangkutan dan menyerahkannya kepada ketua
panitia.
 Panitia membuat berita acara hasil penghitungan suara yang
ditandatangani oleh Ketua dan sekurang-kurangnya 2 orang anggota
panitia serta dapat Ditandatangani oleh saksi calon.
 Panitia memberikan salinan berita acara hasil penghitungan suara
kepada Masing-masing saksi calon yang hadir sebanyak 1 eksemplar
dan menempelkan 1 Eksemplar sertifikat hasil penghitungan suara di
tempat umum.
 Berita acara beserta kelengkapannya, dimasukkan dalam sampul
khusus yang Disediakan dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang
pada bagian luar ditempel Label atau segel.
 Panitia menyerahkan berita acara hasil penghitungan suara, surat
suara, dan alat Kelengkapan administrasi pemungutan dan
penghitungan suara kepada BPD Segera setelah selesai penghitungan
suara.
 Calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak dari
jumlah suara sah ditetapkan sebagai calon kepala desa
terpilih.
 Bila jumlah calon kepala desa terpilih yang Memperoleh
suara terbanyak yang sama lebih dari 1 Calon pada desa
dengan TPS lebih dari 1, calon terpilih Ditetapkan
berdasarkan suara terbanyak pada TPS Dengan jumlah
pemilih terbanyak.
 Dalam hal jumlah calon terpilih yang memperoleh Suara
terbanyak yang sama lebih dari 1 calon pada Desa dengan
TPS hanya 1, calon terpilih ditetapkan Berdasarkan wilayah
tempat tinggal dengan jumlah Pemilih terbesar.
 Perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan Suara
di TPS, disimpan di kantor desa atau di tempat Lain yang
terjamin keamanannya.
 PENETAPAN
 Panitia pemilihan kepala desa menyampaikan
laporan hasil pemilihan kepala desa kepada BPD.
 BPD berdasarkan laporan hasil pemilihan kepala
desa menyampaikan calon kepala desa terpilih
Berdasarkan suara terbanyak kepada Bupati
melalui camat dengan tembusan Kepada kepala
desa.
 Bupati menetapkan pengesahan dan
Pengangkatan kepala desa dengan keputusan
Bupati.
 CALON KEPALA DESA DARI KEPALA DESA
ATAU PERANGKAT DESA
 Kepala desa yang akan mencalonkan diri kembali diberi
cuti Sejak ditetapkan sebagai calon sampai dengan
selesainya Pelaksanaan penetapan calon terpilih.
 Selama masa cuti, kepala desa dilarang menggunakan
Fasilitas pemerintah desa untuk kepentingan sebagai calon
Kepala desa.
 Dalam hal kepala desa cuti, sekretaris desa melaksanakan
Tugas dan kewajiban kepala desa.
 Perangkat desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan
Kepala desa diberi cuti terhitung sejak yang bersangkutan
Terdaftar sebagai bakal calon kepala desa sampai dengan
Selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.
 Tugas perangkat desa dirangkap oleh perangkat desa
Lainnya yang ditetapkan dengan keputusan kepala desa.
 CALON KEPALA DESA DARI PNS
 PNS yang mencalonkan diri dalam pemilihan
kepala desa harus mendapatkan izin tertulis
dari pejabat pembina kepegawaian.
 Dalam hal pns terpilih dan diangkat menjadi
kepala desa, yang bersangkutan dibebaskan
sementara dari jabatannya selama menjadi
kepala desa tanpa kehilangan hak sebagai pns.
 PNS yang terpilih dan diangkat menjadi kepala
desa berhak mendapatkan tunjangan kepala
desa dan penghasilan lainnya yang sah.
 TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

No. Kegiatan Waktu Hari Ket.

I. Persiapan
1. Pengumuman penetapan hari dan tanggal pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa serentak.
2. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa oleh BPD.
3. Perencanaan biaya pemilihan diajukan oleh panitia kepada Bupati
melalui Camat.
4. Persetujuan biaya pemilihan oleh Bupati.
5. Pendataan dan pendaftaran Pemilih :
a. Daftar Pemilih Sementara
b. Daftar Pemilih Tambahan
c. Daftar Pemilih Tetap
II. Pencalonan
1. Pengumuman dan pendaftaran bakal calon.
a. Pengumuman pertama
b. Pengumuman kedua bagi desa yang bakal calon hanya satu
1. Penelitian kelengkapan persyaratan
a. Penelitian kelengkapan administrasi
b. Pelaksanaan seleksi bagi calon yang lebih dari lima orang
1. Penetapan dan pengumuman calon
2. Penetapan dan pengundian nomor urut
3. Pencetakan dan Distribusi Kotak Suara
4. Kampanye Calon Kepala Desa
5. Masa tenang
III. Pemungutan Suara
1. Pemungutan suara dan penghitungan suara.
2. Penetapan calon yang memperoleh suara terbanyak
IV. Penetapan
1. Laporan panitia pemilihan calon kepala desa terpilih kepada BPD
2. Laporan BPD kepada Bupati tentang calon kepala desa terpilih
3. Laporan sengketa Pilkades
4. Penerbitan Surat Kepitusan Bupati tentang Kepala Desa terpilih
5. Pelantikan Kepala Desa terpilih
 Biaya pemilihan kepala desa
dibebankan pada APBD
Kabupaten.
 Dana bantuan dari APBDesa
untuk kebutuhan pada
pelaksanaan pemungutan suara.
 SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH
 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
RT : KECAMATAN :
DESA : KABUPATEN : NUNUKAN
TEMPAT, JENIS STATUS
NO NAMA UMUR ALAMAT KETERANGAN
TGL LAHIR KELAMIN PERKAWINAN
1
2
3
dst
.....................................................20..

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa .................. Kecamatan....................
Kabupaten Nunukan

Ketua Sekretaris

....................................... .......................................
 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
RT : KECAMATAN :
DESA : KABUPATEN : NUNUKAN

TEMPAT, JENIS STATUS

NO NAMA UMUR ALAMAT KETERANGAN
TGL LAHIR KELAMIN PERKAWINAN
1
2
3
dst
.....................................................20..

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa .................. Kecamatan....................
Kabupaten Nunukan

Ketua Sekretaris

....................................... .......................................
TPS :
DAFTAR PEMILIH PINDAHAN
KECAMATAN :
DESA : KABUPATEN : NUNUKAN
TEMPAT, JENIS STATUS
NO NAMA UMUR ALAMAT ALASAN PINDAH
TGL LAHIR KELAMIN PERKAWINAN
MEMILIH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
.....................................................20..

Panitia Pemungutan Suara TPS ........

Desa .................. Kecamatan....................
Kabupaten Nunukan

Ketua

.......................................
 DAFTAR PEMILIH TETAP
RT : KECAMATAN :
DESA : KABUPATEN : NUNUKAN
TEMPAT, JENIS STATUS
NO NAMA UMUR ALAMAT KETERANGAN
TGL LAHIR KELAMIN PERKAWINAN
1
2
3
dst

.....................................................20..

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa .................. Kecamatan....................
Kabupaten Nunukan

Ketua Sekretaris

....................................... .......................................
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Tempat / tgl lahir / umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat tempat tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai bakal calon

/calon Kepala Desa memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran calon Kepala Desa ..... Kecamatan... ., dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………………20….
Yang menyatakan

Materai
Rp.6.000,-

.....................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap :
2. Tempat / tgl lahir / umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama: :
5. Pekerjaan :
6. Alamat tempat tinggal :

dengan ini menyatakan bersedia dicalonkan menjadi calon Kepala

Desa dalam Pemilihan Kepala Desa ......………… Kecamatan ………
masa jabatan Tahun.............. s/d .................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

pendaftaran calon Kepala Desa ..... Kecamatan... ., dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………………20….
Yang menyatakan

Materai
Rp.6.000,-

.....................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertandatangan dibawah ini :

1. N a m a :
2. Nomor KTP :
3. Tempat, Tgl Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir :
6. A l a m a t :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman

pidana penjara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya siap
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

……………, …………………20….
Yang menyatakan

Materai
Rp.6.000,-

.....................................
8. format surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA PALING LAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Tempat / tgl lahir / umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat tempat tinggal :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Desa ……………. Kecamatan ………… belum pernah
menjabat sebagai Kepala Desa paling lama tiga kali masa jabatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran calon Kepala Desa ..... Kecamatan......,
dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

……………, …………………20….
Yang menyatakan

Materai
Rp.6.000,

.....................................
9. Format surat pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan
tindak pidana
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :
2.Nomor KTP :
3.Tempat, Tgl Lahir :
4.Pekerjaan :
5.Pendidikan Terakhir :
6.A lamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai
menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftarancalon Kepala Desa .....
Kecamatan.........., dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………,………20….
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-

.............................
10. format surat pernyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut Hak Pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

……………, …………………20….
Yang menyatakan
Materai
Rp.6.000,-

.......................
11. format surat pernyataan tidak pernah melakukan pelanggaran adat istiadat

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PELANGGARAN ADAT ISTIADAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melakukan pelanggaran adat istiadat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya siap dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

……………, …………………20….
Yang menyatakan

Materai
Rp.6.000,-

....................................
12. format Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan tentang Hasil Penjaringan Bakal Calon
Kepala Desa
BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN TENTANG HASIL
PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa pada Desa ………Kecamatan

......................... Kabupaten Nunukan Tahun ..........., maka pada hari ini :
Hari :…………………………….
Tanggal :…………………………….
Jam :…………………………….
T e m p a t :…………………………….
Telah dilaksanakan penjaringan melalui pengumuman, pembukaan pendaftaran dan penerimaan berkas
pendaftaran bakal calon Kepala Desa berdasarkan persyaratan yang ditentukan dengan uraian
pelaksanaan sebagai berikut :
Berkas Bakal Calon Kepala Desa
1. ……………………………….. Bakal Calon Kepala Desa
2. ……………………………….. Bakal Calon Kepala Desa
3. ……………………………….. Bakal Calon Kepala Desa
4. ……………………………….. Bakal Calon Kepala Desa
5. dst
Penerima Berkas terdiri dari
1. ………………………………… Ketua Panitia Pemilihan
2. ………………………………… Ketua Panitia Pemilihan
3. ………………………………… Ketua Panitia Pemilihan
4. ………………………………… Ketua Panitia Pemilihan
Lanjutan ……………
Catatan selama Penjaringan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil Pelaksanaan Penjaringan
Berdasarkan Pelaksanaan pengumuman, pembukaan pendaftaran dan penerimaan berkas pendaftaran bakal
calon Kepala Desa sesuai persyaratan yang ditentukan, maka ditetapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Menetapkan nama-nama Bakal Calon Kepala Desa yang Lolos dalam Penjaringan Berkas sebagai berikut :
a. ……………………………………
b. ……………………………………
c. ……………………………………
d. ……………………………………
dst
2. Menyatakan bahwa Bakal Calon Kepala Desa atas nama tersebut dibawah ini dinyatakan tidak lolos
penaringan berkas dengan alasan-alasan sebagai berikut:
a. ……………………………Alasan : .............................................
b. ……………………………Alasan : ..............................................
Demikian Berita Acara tentang Pelaksanaan Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
1. ………………………………… ……………………………….
2. ………………………………… ……………………………….
3. ………………………………… ……………………………….
4. ………………………………… ……………………………….
5. dst
13. format berita acara rapat panitia pemilihan kepala desa tentang hasil penyaringan bakal calon kepala
desa dan penetapan calon kepala desa

BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

TENTANG
HASIL PENYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA DAN PENETAPAN CALON KEPALA DESA

Dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa pada Desa …………………

Kecamatan ......................... Kabupaten Nunukan Tahun ................., maka
telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan uraian
pelaksanaan rapat sebagai berikut :
Waktu Pelaksanaan Rapat
Hari : …………………………….
Tanggal : …………………………….
Jam : …………………………….
Tempat : …………………………….
Agenda Rapat
Pembahasan Hasil Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dan Penetapan Bakal
Calon menjadi Calon Kepala Desa.

Unsur Pimpinan Rapat dan Peserta Rapat

Pimpianan Rapat :Ketua Panitia Pemilihan
Sekretaris/Notulis : Sekretaris Panitia Pemilihan
Peserta Rapat : Unsur BPD
Unsur Perangkat Desa
Anggota Panitia Pemilihan
Bakal Calon Kepala Desa
Hasil / Keputusan Rapat

Setelah melakukan pembahasan sebagaimana Agenda Rapat tersebut diatas dan

dengan Memperhatikan Berita Acara Pelaksanaan Penyaringan Berkas Bakal Calon
Kepala Desa Tanggal ………………………… maka peserta rapat menetapkan dan
menyepakati hal-hal sebagai berikut :
Bahwa nama-nama Bakal Calon Kepala Desa tersebut dibawah ini dinyatakan telah
memenuhi persyaratan penyaringan sebagaimana ketentuan / peraturan yang ditetapkan
dan selanjutnya ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa, yaitu :
a. N a m a :
Nomor KTP :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
b. dst
Bahwa nama-nama Calon Kepala Desa tersebut, selanjutnya disampaikan kepada Badan
Permusyawaratan Desa untuk ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih.
Demikian Berita Acara tentang Hasil Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dan
Penetapan Calon Kepala Desa dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..........................., ......................
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa .................. Kecamatan....................
Kabupaten Nunukan

Ketua Sekretaris

.................................... .......................................
14. format berita acara penetapan nomor urut calon kepala desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA ........................ KECAMATAN ............................
KABUPATEN NUNUKAN
Sekretariat : Jl. .................
BERITA ACARA
PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH
PEMILIHAN KEPALA DESA ................. KECAMATAN ...................
Pada hari ini ………… tanggal ………….………… tahun…………. bertempat di, ........................kami Panitia Pemilihan Kepala
Desa …………………, Kecamatan ……………….., Kabupaten Nunukan telah mengadakan Undian Nomor Urut bagi Calon Kepala
Desa Yang Berhak Dipilih, Pemilihan Kepala Desa ……………….., Kecamatan …………………, Kabupaten Nunukan sesuai ketentuan
Peraturan Bupati Bupati Nomor ........ Tahun ...... tentang ..................

Dalam undian nomor urut tersebut dihadiri oleh Panitia Pemilihan, Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dan BPD dengan hasil
sebagai berikut :
Sdr……………………………………………….Umur……………………………………Tahun,
Pendidikan……………………………………Pekerjaan…………………………………….Alamat……………………..dengan nomor
urut…………..
Sdr………………………………………...........Umur…………………………………….Tahun,
Pendidikan……………………………………Pekerjaan…………………………………….Alamat……………………..dengan nomor
urut…………..
Sdr………………………………………………Umur…………………………………….Tahun
Pendidikan……………………………………Pekerjaan……………………………………Alamat………………………dengan nomor
urut………….
dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
..........................., ......................
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa .................. Kecamatan....................
Kabupaten Nunukan
Ketua Sekretaris
 SURAT UNDANGAN/PEMANGGILAN PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Untuk Pemilih

DESA ................... KECAMATAN ......................
KABUPATEN NUNUKAN
Sekretariat : Jl. .....

......................, ..........................

Nomor : K e p a d a
Sifat : Penting Yth. Sdr. ........................................
Lampiran : - No. urut dalam DPT ..............
Perihal : UNDANGAN di
............................

Mengharap kehadiran Saudara, untuk menggunakan hak pilihnya

pada Pemilihan Kepala Desa ......................... Kecamatan
......................................... besuk
Pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu : ................ s/d ............... WIB
Tempat :
Catatan : undangan tidak boleh diwakilkan

Demikian untuk menjadikan maklum.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA .................... KECAMATAN ..................
K e t u a

.......................................

----------------------------------------------Gunting disini--------------------------------------------

TANDA TERIMA Untuk Petugas

Telah disampaikan dan diterima surat undangan untuk

menggunakan hak pilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................
Kecamatan ...........................Kabupaten.............

...............,............................
Nama : ......................................... yang menerima
No. DPT : ...................
Alamat : ........................................
..................................
Nama terang
 PAPAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA

Untuk penghitungan suara di papan menggunakan kertas manila dengan contoh sebagai
berikut :

PEROLEHAN SUARA LEBIH DARI SATU CALON :

No Nama calon Perolehan Suara Jumlah

kepala desa

dst

Surat Suara Rusak

Golput
KHUSUS PANITIA
 BERITA ACARA
TENTANG PELAKSANAAN PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA PADA
PEMILIHAN KEPALA DESA

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing-masing :

Nama :……………………….....
Jabatan :Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan ...................... Kabupaten Nunukan
Nama :…………………………….
Jabatan :Calon Kepala Desa yang berhak dipilih
Nama :…………………………….
Jabatan :Calon Kepala Desa yang berhak dipilih
dst
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa ………… Kecamatan ……………… Kabupaten Nunukan yang berlangsung
pada Hari ............... Tanggal ........................ Bulan ............... Tahun ............................... yang telah dilaksanakan
dengan hasil perhitungan suara sebagai berikut :

Calon Kepala Desa yang berhak dipilihan.Sdr. ....................Mendapat..................... (............................. ) Suara

Calon Kepala Desa yang berhak dipilihan.Sdr. ....................Mendapat..................... (............................. ) Suara

dst
Jumlah Hak Pilih Terdaftar.................... (.................................................... ) orang, jumlah yang hadir untuk
menggunakan Hak Pilihnya sebanyak ……………………….( ……………………………………………………. ) Orang.

Kartu Suara yang dinyatakan Batal sebanyak………… (……………………. ) Kartu

Dalam pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam dalam Peraturan yang berlaku.

Dalam pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud juga disaksikan oleh Para Pemilih.

Bahwa kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak
sesuai dengan kenyataannya.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di: …………………….
Pada tanggal : …………………….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA

( ………………………… )
Calon Kepala Desa
..................... (.........................)
..................... (.........................)
dst
Saksi
..................... (.........................)
..................... (.........................)
dst
 BERITA ACARA
TENTANG
JALANNYA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama :...............................................................................................

Jabatan :Ketua KPPS Pemilihan Kepala Desa ............. Kecamatan .................. Kabupaten
Nunukan

2. Nama :.........................................................................................................

Jabatan :Saksi Calon Kepala Desa An. ...........................................................

3. Nama :…………………………........................................................................

Jabatan :Saksi Calon Kepala Desa An. ..........................................................

4. Nama :…………………………........................................................................

Jabatan :Saksi Calon Kepala Desa An. ..........................................................

5. dst
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa yang berlangsung pada Hari.........
Tanggal.................. Bulan..................Tahun ............... di :
TPS Nomor :........................................................
Desa :........................................................
Kecamatan :.................................... Kabupaten Nunukan
Telah berjalan Langsung, Umum, Bebas dan Rahasia serta Jujur dan Adil dalam kondisi Aman, Tertib dan Teratur serta tidak
terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan yang berlaku tentang Pemilihan
Kepala Desa.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang
berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
Ditetapkan di : ...........................
Pada tanggal : …………………......
KETUA KPPS TPS No. .....
PEMILIHAN KEPALA DESA

( ………..............………… )
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ................................... Saksi Calon Kades .....................................

2. ................................... Saksi Calon Kades .....................................

3. ................................... Saksi Calon Kades .....................................

4. ................................... Saksi Calon Kades .....................................

5. ................................... Saksi Calon Kades .....................................

6. ................................... Saksi Calon Kades .....................................

 BERITA ACARA
TENTANG REKAPITULASI PERHITUNGAN SUARA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA

Kami yang bertandatangan dibawah ini masing-masing :

Nama :..................................
Jabatan :Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa............ Kecamatan Kabupaten Nunukan
Nama :…………………………..
Jabatan :Calon Kepala Desa yang berhak dipilih
Nama :…………………………….
Jabatan :Calon Kepala Desa yang berhak dipilih
Dst

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa ………… Kecamatan ………………
Kabupaten Nunukan yang berlangsung pada Hari .......Tanggal ....Bulan .........
Tahun ............................... yang telah dilaksanakan dengan hasil rekapitulasi
perhitungan suara sebagai berikut :
 Nama Calon Perolehan Suara
No Jumlah
Kepala Desa TPS 1 TPS 2 TPS 3 dst
1
2
dst
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: …………………….

Pada tanggal : …………………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA

( ………………………… )
Calon Kepala Desa
..................... (.........................)
..................... (.........................)
dst

Saksi
..................... (.........................)
..................... (.........................)
dst