Anda di halaman 1dari 36

Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

RASPRO Early Antibiotic Exposure Flowchart


RASPRO Continuing Antibiotic Exposure Flowchart

Ronald Irwanto
Infectious Disease (ID) Specialist
RASPRO Indonesia
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
PROGRAM

PRE-AUTHORIZATION Post Antibiotic Review

RESTRICTION vs NON RESTRICTION

- Person vs System
- AB Classification vs AB Guidelines
(A,B,C)
- Hard to do vs Easy to do

Ronald Irwanto, 2017


PINK BOX PURPLE BOX PEACH BOX
1. Promoting Guidelines (3) 2. Implementation (3) : 3. Evaluation (3) :
1. Disease Severity and 1. Strengthening Knowledge 1. Host :
Risk (Carmeli Conclusion) 1. Workshop 1. Hospital Stay
1. Type 1 2. Socialization 2. Cost
2. Type 2 3. Discussion 3. Mortality
3. Type 3 2. Controlling the Socio-Behavioral 2. Agent :
2. Antibiotic PK/PD 1. Credential 1. MDR-HAIs Incidence
2. Re-credential 2. Patient Colonization
1. Dose
3. Restriction Program / 3. Environment
2. Track
Consultation Regulation Colonization3.
3. Tissue Penetration
3. System 3. Compliance :
3. Microorganism Pattern
1. Guidelines breakdown 1.Define Daily Dose
1. Layer 1 : 3 T (Quantitative)
1. Timing 2. IT
2. Technique 3. Guidance
2. Gyssens
3. Transport
(Qualitative)
2. Layer 2 : 3 C
1. CLSI THE ROLE of 3 PIE 3. Case Report
2. Completing plate (Sporadic)
3. Completing MIC-90
Ronald Irwanto Antimicrobial
3. Layer 3 : 3 P Stewardship Program (RASPRO) File
1. Proper Setting RSPI-PURI INDAH
2. Proper Size Copyright
3. Proper Percentage
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

PINK BOX : Promoting Guidelines


• Host Risk Stratification

• Antibiotics PK/PD AB
GUIDELINES

• Microorganism Pattern

Ronald Irwanto, PERDALIN , 2016


YEHUDA CARMELI CONCLUSION
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

Antibiotic PK/PD

Dose

Track

Penetration
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

Antibiogram Report
Layer 1 : 3 T
1. Timing Community Vs Hospital
2. Technique
3. Transport

Layer 2 : 3 C
1. CLSI
2. Completing plate
3. Completing MIC-90

Layer 3 : 3 P
1. Proper Setting
2. Proper Size
3. Proper Percentage
PURPLE BOX : Implementation
1. Workshop
KNOWLEDGE
2. Socialization
3. Discussion

Ronald Irwanto, 2017


Good
Implementation

Socio-behavioral System
1. Credential 1. Guidelines breakdown
2. Re-Credential 2. IT
3. Restriction 3. Guidance
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

RASPRO Application Rule


• Antibiotik boleh digunakan apabila terdapat fokus infeksi bakterial
yang teridentifikasi atau terdapat gejala yang jelas merupakan infeksi bakterial

Bila terdapat > 1 fokus infeksi maka klinisi harus dapat mengambil keputusan pemberian
spektrum antibiotik yang terbaik yang bisa mencakup fokus-fokus infeksi yang ada sesuai
panduan

• Setiap dokter yang akan memberikan antibiotik di awal pasien masuk


harus mengisi formulir alur RASAL (lampiran.2)

•Setiap dokter yang akan mengubah antibiotik bagi pasien harus mengisi formulir alur
RASLAN (lampiran. 4). Form RASLAN tidak perlu diisi jika AB di stop dan tidak diubah ke
Ab lain

•Formulir alur RASAL dan RASLAN digunakan untuk pemberian antibiotik


secara empirik (tidak berdasar hasil kultur). Jika pemberian antibiotik sudah
didasari hasil kultur, maka tidak perlu mengisi formulir RASAL atau RASLAN
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

RASPRO Application Rule


•Apabila antibiotik akan diberikan sesuai kultur, maka
peresep harus mengisi formulir pemberian antibiotik
sesuai kultur.
•Automatic stop order antibiotik akan diberlakukan
apabila terdapat peresepan antibiotik > 7 hari, kecuali
pada penggunaan antibiotik dengan penggunaan jangka
waktu sesuai aturan tertentu seperti yang
tertulis pada bab XVI.
Untuk setiap antibiotik yang dikeluarkan, farmasi
harus memiliki data antibiotik tersebut sudah berapa
hari diresepkan
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

RASPRO Application Rule


•Untuk meneruskan antibiotik yang mengalami automatic stop order, atau
untuk penggunaan antibiotik di luar panduan maka dokter peresep antibiotik
harus mengisi formulir RASPRAJA dan
harus diinfornasikan oleh KFT kepada PPRA.

•Apabila terdapat kasus-kasus infeksi bakterial yang sulit, sehingga


membutuhkan / digunakan antibiotik di luar panduan atau lama waktu
penggunaan > 7 hari, maka sebaiknya
dilakukan diskusi dengan PPRA rumah sakit

Bila terdapat kasus-kasus di luar sistem, maka klinis wajib berkkordinasi


dengan PPRA
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

Immunocompromized
Bila terdapat SALAH SATU atau LEBIH di bawah ini

 Neonatus Berat Badan Lahir Rendah  Pasien-pasien geriatri dengan multipatologi


(BBLR) (>1banyak komorbid, termasuk infeksi yang
 Neonatus dengan kelahiran prematur diderita)
 Neonatus dengan multipatologi (banyak  Pasien-pasien dengan HIV / AIDS
komorbid)  Pasien-pasien dengan malignancy
(keganasan)
 Pasien-pasien dengan febrile netropenia
 Pasien-pasien dengan penyakit kronis
/infeksi kronis / sirosis hati dan gagal ginjal
kronis
 Pasien-pasien dengan autoimmune dan/atau
penggunaan immunosupresan lama
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

Stratifikasi Tipe III (Modifikasi Carmeli-RASPRO)


Bila FOKUS INFEKSI TERIDENTIFIKASI dengan

Sepsis / Septik Syok


BROAD SPECTRUM
ATAU
Perforasi Gastro-Intestinal ANTIBIOTIC
ATAU
Encephalopathy
ATAU
Immunocompromized dengan SALAH SATU berikut ini :
a.Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu
b.Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu
c.Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 30 hari yang
lalu
ATAU
Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU berikut ini :
a.Mengkonsumsi antibiotik < 30 hari yang lalu
b.Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 30 hari yang lalu
c.Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument medis < 30 hari yang
lalu
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

Stratifikasi Tipe II (Modifikasi Carmeli-RASPRO)

Pasien-pasien non sepsis dengan :


ANTI ESBLs
Immunocompromized dengan SALAH SATU berikut ini : ANTIBIOTIC
a. Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu
b. Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu
c. Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument
medis < 90 hari yang lalu

ATAU

Diabetes melitus tidak terkontrol dengan SALAH SATU berikut ini :


a. Mengkonsumsi antibiotik < 90 hari yang lalu
b. Perawatan > 48 jam di rumah sakit < 90 hari yang lalu
c. Penggunaan instrument medis atau riwayat penggunaan instrument
medis < 90 hari yang lalu
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

Stratifikasi Tipe I (Modifikasi Carmeli-RASPRO)

SEMUA PASIEN DI LUAR KRITERIA


STRATIFIKASI TIPE III & II
NARROW SPECTRUM
ANTIBIOTIC
Ronald Irwanto Antimicrobial Stewardship Program (RASPRO) Indonesia

4 Elements should be known for


fulfilling the Flowchart

• Hanya 4 Unsur :
1. Imun status / DM
2. Minum AB terakhir
3. Dirawat di RS
4. Penggunan instrumen medis
Mulai

RASPRO
Fokus infeksi dengan tidak Tidak perlu antibiotik Indonesia
gejala klinis
RASAL flowchart
ya

Klinis progresif sepsis ya Antibiotik stratifikasi tipe III


RASPRO Antibiotic
/ septic shock / febril
netropenia
Early Exposure Flowchart
tidak

Perforasi organ ya
Copyright : Ronald Irwanto
tidak

Ensefalopati ec. ya tidak Antibiotik stratifikasi tipe I


infeksi bakterial

tidak
IC dan / atau DM tidak terkontrol
IC dan / atau DM tidak ya penggunaan instrument medis / ya
terkontrol riwayat AB < 30 riwayat penggunaan instrument
hr medis < 90 hari yang lalu

tidak
tidak
IC dan / atau DM tidak ya
terkontrol riwayat perawatan >
48 jam <30 hari yang lalu IC dan / atau DM tidak
terkontrol riwayat perawatan >
ya
48 jam <90 hari yang lalu
tidak

IC dan / atau DM tidak terkontrol


tidak
penggunaan instrument medis / ya
riwayat penggunaan instrument
medis < 30 hari yang lalu IC dan / atau DM tidak ya Antibiotik stratifikasi tipe II
terkontrol riwayat AB < 90
hr

tidak
Mulai

De-eskalasi sesuai kultur / step-down


Gejala infeksi masih tidak
RASPRO
antibiotik ke stratifikasi yang lebih rendah
ada
/ switch IV ke oral / stop

Indonesia ya

Klinis progresif sepsis / ya Eskalasi antibiotik ke stratifikasi tipe III


septic shock / febril
netropenia

RASLAN flowchart tidak

ya
Komplikasi perforasi
organ

tidak

Komplikasi Ensefalopati ya
ec. infeksi bakterial

tidak

Gejala infeksi perbaikan paska 3-7


ya
hari pemberian antibiotik

RASPRO Antibiotic
tidak

Eskalasi antibiotik ke stratifikasi yang lebih


Advance Exposure Flowchart
tinggi / tambahkan AB sesuai panduan

Copyright : Ronald Irwanto


Copyright : Ronald Irwanto
RASPRO Alur Antibiotik Lanjutan (RASLAN Copyright : Ronald Irwanto

RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia

• Seorang wanita 25 tahun dengan keluhan demam sejak 5 hari


yang lalu. Nyeri BAK dan sakit pinggang. Makan minum bisa,
keadaan umum baik
• Tanda klinis sepsis (-)
• Riwayat DM + (-)
• Riwayat minum antibiotik terakhir 2 bulan yang lalu saat
pasien mengalami sakit tenggorokan
• Riwayat perawatan di RS sebelumnya disangkal
• Leukosit 11.800 Stratifikasi Tipe I
Pilihan :
Ciprofloxacin IV / Oral / Cefixime / Fosfomycin IV /
Oral
Anak-anak :
Cefixime
Alternatif :
Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin IV/Oral /
Amoxycillin IV / Oral / Trimetoprim-Sulfametoxazole
RASPRO
Indonesia
Ceftriaoxone
RASPRO
Indonesia

• Seorang wanita 55 tahun dibawa keluarganya


dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Nyeri
BAK dan sakit pinggang. Makan minum bisa, keadaan
umum baik
• Tanda klinis sepsis (-)
• Riwayat DM + tidak terkontrol
• Riwayat minum antibiotik terakhir 2 bulan yang lalu
saat pasien mengalami sakit tenggorokan
• Riwayat perawatan di RS sebelumnya disangkal
• Leukosit 11.800
RASPRO
Indonesia

Infeksi Saluran Kemih


Stratifikasi Tipe I
Pilihan : Ciprofloxacin / Cefixime / Fosfomycin
Anak-anak :
Cefixime
Alternatif :
Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin / Amoxycillin / Trimetoprim-Sulfametoxazole

Stratifikasi Tipe II :
Pilihan :
Ampicillin Sulbactam / Amoxycillin Clavulanat
Alternatif :
High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg) / High Dose Ceftriaxone IV (2x2gram)

Stratifikasi Tipe III


Pilihan :
Meropenem / Imipenem +/- Amikacin
Alternatif :
Cefepime / Cefpirome / High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg)
+
Amikacin
RASPRO
Indonesia

Infeksi Saluran Kemih


Stratifikasi Tipe I
Pilihan : Ciprofloxacin / Cefixime / Fosfomycin
Anak-anak :
Cefixime
Alternatif :
Ceftriaxone / Cefotaxime / Ampicillin / Amoxycillin / Trimetoprim-Sulfametoxazole

Stratifikasi Tipe II :
Pilihan :
Ampicillin Sulbactam / Amoxycillin Clavulanat
Alternatif :
High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg) / High Dose Ceftriaxone IV (2x2gram)

Stratifikasi Tipe III


Pilihan :
Meropenem / Imipenem +/- Amikacin
Alternatif :
Cefepime / Cefpirome / High Dose Ciprofloxacin IV (2x400mg)
+
Amikacin
Ampi
sulbac

RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia

• 3 hari dengan pengobatan Ampicillin Sulbactam,


klinis belum membaik, panas makin tinggi, nadi
sangat cepat
• Tanda klinis sepsis (+)
• Riwayat DM + tidak terkontrol
• Pasien dalam antibiotik 3 hari terakhir
• Pasien dalam perawatan di RS 3 hari terakhir
• Leukosit 17.000
Ampi Meropenem
sulbac

RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia

• Seorang Pria 65 tahun pindahan dari rumah sakit di


luar RS .X dibawa dengan CVD dan Pneumonia ,
demam, sputum purulen, ronkhi +/+, PA Thoraks
infiltrat +/+
Tanda klinis sepsis (-)
• Riwayat DM + terkontrol
• Dirawat di Rumah Sakit Luar RSUD Tjitrowardojo
selama 5 hari, selama perawatan di RS luar tersebut
diberikan AB Meropenem + Levofloxacin
• Penggunaan Urine cath +, NGT +
RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia

Pneumonia
Stratifikasi Tipe III
Pilihan :
Meropenem / Imipenem
+/-
Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Ciprofloxacin IV
Alternatif :
Piperacillin Tazobactam / Cefpirome / Cefepime / Ceftazidime
+
Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Moxifloxacin / Ciprofloxacin IV
Jika pasien alergi Penicilin :
Levofloxacin IV (750mg) + Amikacin
Pipta + Amikacin

Sebelumnya ps AB Mero+Levo

RASPRO
Indonesia
RASPRO
Indonesia

5 hari perawatan di RS, gejala klinis pneumonia


perbaikan,demam turun, ronkhi minimal, pada ulangan foto
thoraks, infiltrat Berkurang

Hasil kultur keluar :


Dijumpai kuman K.pneumoniae sensitif Levofloxacin
dan Amikasin
Klinisi memutuskan Stop Pip-Tazo dan meneruskan
Amikacin sesuai kultur
FORMULIR ANTIBIOTIK SESUAI KULTUR
Jika Amikacin digunakan FORMULIR RASPRAJA
> 7 hari
RASPRO
Indonesia

3 hari setelah pemberian AB sesuai kultur gejala klinis muncul kembali pneumonia
muncul kembali,demam muncul kembali, ronkhi bertambah, Klinis Sepsis (-) Timbul
Ulcus Decubitus (2 Fokus Infeksi)

Pneumonia Ulcus
Stratifikasi Tipe III Stratifikasi Tipe III
Pilihan : Pilihan :
Meropenem / Imipenem Meropenem / Imipenem

Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Ciprofloxacin IV Levofloxacin

Alternatif : Metronidazole IV
Piperacillin Tazobactam / Cefpirome / Cefepime / Ceftazidime Alternatif :
Ceftzidime / Cefepime / Cefpirome / High Dose
Levofloxacin IV (750mg) / Amikacin / Moxifloxacin / Levofloxacin IV (750mg)
Ciprofloxacin IV
Amikacin
Jika pasien alergi Penicilin :
Levofloxacin IV (750mg) Amikacin Metronidazole IV
RASPRO Alur Antibiotik Lanjutan (RASLAN Copyright : Ronald Irwanto

Amikacin Meropenem
+ Levo

Cakupan AB untuk 2 fokus


infeksi menurut panduan

RASPRO
Indonesia
TERIMA KASIH