1
SURVEIOR KEPERAWATAN
2
TELAAH DOKUMEN
(MIRM)
3
MIRM 1
Regulasi:
Pedoman tentang pengelolaan data
dan informasi RS dilengkapi proses
permintaan data dari masing2 unit
MIRM 2
MIRM 13.
Rekam medis digunakan untuk mencatat hasil
asesmen, rencana asuhan dan perkembangan
kondisi pasien belum sesuai snar
MIRM 13.1
25
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y
AP.2.1 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam
5/5
setelah masuk dirawat
AP.1.5.1Asesmen medis terdokumentasi sebelum
tdd
operasi
AP.1.4 Asesmen gizi dan status fungsional 1/5
AP.1.5 Asesmen nyeri saat masuk 1/5 tk lengkap
AP.1.6 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang
tdd
akan meninggal
AP.1.6 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal:
0/5
gigi, pendengaran, mata,dll)
AP.4 Asesmen awal untuk rencana
keluar/pemulangan pasien dari rumah 0/5
aa 1 diisi tp ak
sakit lenkap
AP.2.1 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk tdk lgkp baru
pasien akut (SOAP) 5/5
pwt an dokter
26
PAP.2. Bukti di rekam medistentang
1 rencana asuhan pasien terintegrasi
dengan sasaran
PAP Bukti di rekam medis tentang
2.1 perkembangan pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada
0/5
CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian
oleh DPJP
PPRA Bukti dalam rekam medis tentang
4 pelaksanaan penggunaan
antibiotik sebaga i terapi da tdd
nprofilaksis pembedahan pada
seluruh proses asuhan pasien
MKE 8 Asesmenkebutuhanpendidikanpasi
endankeluarga, rencanaedukasi 1/5
prwt dan dr 27
PAB.3.2 Asesmen prasedasi (moderatdandalam) tdd
Monitoring selamasedasi tdd
Kriteriasadarkembali tdd
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi tdd
PKPO Daftarobat yang diminumsebelumdirawat
6.2 (riwayatpasienmakanobat) 5/5
Verifikasi edukasi -
Bukti edukasi lanjutan (dirumah) - 29
MIRM Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap
13.3 entri data -
32
33
SURVEI SIMULALSI RS TK IV CIJANTUNG
9 Juli 2019
Surveior Manajemen
Dr.Isi Mularsih,MARS
Kegiatan Surveior Hari 2
• Mengikuti klarifikasi dan masukan , Wawancara :
pimpinan, Program PMKP, pemilihan teknologi
kedokteran ,obat dan manajemen rantai
distribusi , Komite medis, pimpinan medis,
Komite keperawatan, pimpinan keperawatan .
Komite nakes lainnya
• Telusur dokumen KKS
• Telusur system PMKP, PKPO, TKRS, KKS, MFK ,
pada : HCU, CSSD, Laundry, Gas medis, IPAL, TPS
B3, Perawatan anak Ade Irma , kebidanan,
bangsal laki2 Diponegoro ; bersalin, kamar
jenazah, Dapur , IGD.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STD KKS Fakta
KKS 9,10, 11, Proses kredensial dan penetapan kewenangan klinis dan
12 penugasan harus dilengkapi untuk semua staf medis .Proses
blum dilaksanakan dg baik dan benar , rekredensial belum
dilakukan Penilaian kinerja staf medis belum mengacu kepada
SNARS , dimana unsur penilaian ttg PERILAKU,
PENGEMBANGAN PROFESI dan KINERJA KLINIS
KKS 13,14,15, Proses kredensial belum dilakukan dg baik dan benar,belum
ada rekredensial. Penilaian kinerja perawat belum sesuai
standar
KKS 16,17,18 Kredensial belum dilakukan dg baik dan benar, belum
adarekredensial; penilaian kinerja staf klinis lainnya belum
sesuai standar .
LOKASI Fakta
HCU
, diting
fasilitas sederhana , utilitas rendah . Kalibrasi peralatan
sesuai .
Laundry Perlu diperhatikan standar utk proses yg lebih baik , alur dan
penggunaan APD yg konsisten
CSSD Ruang penyimpanan steril dan alur kurang sesuai ketentuan
R Ade Irma Fasilitas rawat inap kurang sesuai PMK 24 thn 2016
Petugas kurang paham ttg dokumen unit, indicator mutu,
SPO2, tidak tersedia SPK /RKK DPJP,
R Bersalin Fasilitas R bersalin kurang sesuai PMK 24 thn 2016 dan PMK
56 thn 2014 untuk kelas C
Dapur Perlu ditingkatkan kualitas fasilitas , tatalaksanan serta
penggunaan APD secara konsisten
LOKASI Fakta
Bangsal Pria Dokumen 2 unit belum bisa ditunjukkan , SPK RKK belum
tersedia di Unit. Indikator mutu belum bisa ditunjukkan
dg baik . Kondisi fasilitas perlu ditingkatkan sesuai PMK 24
thn 2016
IGD Tidak ditemukan form Edukasi yg sudah terisi di IGD .
Pengumpulan data indicator kurang akurat, petugas kurang
bisa menjelaskan . Sudah tersedia ruang dekontaminasi .
Ruang Ponek ? R Isolasi dg tekanan negative?
STD MFK Fakta
44
45
Pokja PAB
Regulasi tentang pelayanan anesthesi sedasi
moderat dan dalam dilengkapi (ada daftar tindakan
layanan anesthesi elektif maupun cito di dan luar
IBS ) dan lengkapi juga dg bukti adanya tindakan
anesthesi diluar jam kerja
Sudah ada sprint penanggung jawab anesthesi
namun bukti pelaksanaan UTW nya belum ada
Belum ada regulasi tentang penetapan pengukuran
mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan anesthesi, sedasi moderat dan
dalam beserta dokumen bukti pelaksanaannya
46
Pokja PAB
Belum ada dalam tentang PPA yang kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan anesthesi dan
sedasi (SPK dan RKK penata anesthesi belum ada)
Form asesmen pra sedasi/pra anesthesi lengkapi
sesuai dengan maksud dan tujuan di PAB 3.2 dan 4
Form ic anesthesi sesuaikan dengan form dari KKI
(risiko, manfaat, komplikasi, alternatif anesthesi,
dan pemberian analgesia pasca anesthesi)
Bukti kriteria yang dipakai untuk memindahkan
pasien dari ruang pulih hanya memasukkan kriteria
Aldert
47
Pokja PAB
Belum ada asesmen pra bedah (masih
menggunakan asesmen awal medis)
Form ic bedah seuaikan denga form dari KKI (risiko,
manfaat, komplikasi, alternatif operasi, dan risiko
alternatif pemberian darah dan produk darah)
Form laporan bedah belum memuat ada tidaknya
komplikasi, jumlah darah yang hilang dan jumlah
darah yang masuk lewat transfusi, nomer
pendaftaran dari alat implant (jika dipasang)
Belum ada regulasi tentang penetapan pengukuran
mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah dan bukti pelaksanaannya
n48
TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP
49
STD DOKUMEN YG DIMINTA FAKTA/
TEMUAN
HPK 5 Persetujuan Umum 5/5
klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative 0/1
operasi
KARS
ASESMEN
STD DOKUMEN YG DIMINTA FAKTA/TEMUAN
AP. 4 Kebutuhan medis pasien 2/5
(SOAP) KARS
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YG DIMINTA FAKTA/TEMUA
N
PAP.2.1 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 1/ 5
pasien terintegrasi dengan sasaran
PAP 2.1 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien 0/5
dievaluasi berkala dan dibuat notifikasi pd CCPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP
PPRA 4 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 0/1
penggunaan antibiotik sebagai terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien
MKE 8 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan 0/5
keluarga, rencana edukasi
KARS
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YG DIMINTA FAKTA/TEMUA
N
PAB.3.2 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam) 1/1
KARS
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YG DIMINTA FAKTA/TEMUAN
PAB 4 Asesmen pra anestesi dan pra induksi 1/1
PKPO 6.2 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat (Riwayat pasien 0/5
makan obat)
PKPO 4 Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar 4/5
MIRM 13.3 Pencatatan tanggal, waktu, dari setiap entri data 0/5
kondisi)
c. Langkah langkah pencegahan 0/0
oleh PPDS
KARS
59
60
61
62
63
64
• KLARIFIKASI SURSIM HARI 2
• RST Tk IV CIJANTUNG
• 10 JULI 2019
SURVEIOR BIDANG MEDIS