Asincronías en Ventilación Mecánica

ASINCRONÍAS EN VENTILACIÓN
MECÁNICA: PACIENTE-
VENTILADOR DETECCIÓN Y
TRATAMIENTO.
MR3 MEDICINA INTENSIVA
DAVID AVELLANEDA TALLEDO
INTRODUCCIÓN
• Las asincronías entre paciente y ventilador mecánico y paciente suelen ser uno de nuestros principales
problemas al momento de brindar este tipo de soporte.
• Es multifactorial , los factores implicados incluyen al paciente, comorbilidades, la patología que le hace
candidato a soporte ventilatorio, sedoanalgesia, programación del ventilador, interfaz, entre otros.
DEFINICIONES
• Sincronía paciente- ventilador: el ventilador mecánico debe responder ante el esfuerzo inspiratorio del
paciente, entregar una cantidad de flujo en cada ciclo de forma que cubra las demandas del mismo y
que el Trigger inspiratorio coincida con el tiempo de inspiración neural (asistidas)
• Y pretende disminuir el metabolismo del paciente, entregar un flujo adecuado, realización de la
hematosis y la consecuente respiración celular4.
4. Carlos Apezteguía. Interacción paciente- ventilador: Asincronía y su impacto en el desenlace.Tratado de

Ventilación Mecánica. Editorial Distribuna. 2017
DEFINICIONES
• La asincronía entre el paciente y el ventilador (PVA) es una falta de coincidencia entre el paciente, con
respecto al tiempo, el flujo, el volumen o las demandas de presión del sistema respiratorio del paciente
y el ventilador, que suministra dichas demandas, durante la ventilación mecánica (MV)1
• La asincronía ventilación-paciente se define como el desfase de la respiración del paciente (fase neural)
y la respiración mecánica (fase mecánica), o bien la incapacidad del flujo del ventilador mecánico para
satisfacer las demandas del paciente (asincronía de flujo o fase de flujo)2
• Cuando el suministro de soporte ventilatorio no se corresponde con la demanda del paciente, el
resultado es la asincronía paciente-ventilador.3
1. Marcelo Alcantara Holanda. Asincronía paciente-ventilador. J. bras. neumol vol.44 no.4 São Paulo julio / ago. 2018 Epub 06
de julio de 2018. http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
2. Raúl Carrillo Esper. Asincronía en la ventilación mecánica. Conceptos actuales. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2016;30(1):48-54
3. Medtronic [sede web] Asincronía ventilador paciente. https://www.medtronic.com/covidien/en-us/clinical-solutions/patient-ventilator-
asynchrony/etiology.html
Paciente
Respiración
Disponibilidad celular
de O2
Soporte
ventilatorio
patología Disminuyes el
metabolismo del
paciente
GRÁFICO DEL EXPOSITOR

Donde se
suscita el
intercambio
Con ello gaseoso
permites el paso
de flujo de gas a
través de las vías
respiratorias
Vences las venciendo la
fuerzas resistivas resistencia de
y elásticas del estas hasta
sistema llegar a los
respiratorio alveolos
WEST’S RESPIRATORY PHYSIOLOGY TENTH EDITION T H E ESS E N T IA LS. FIGURA 1.4

Extraído de: Monitorización de la ventilación mecánica. Luis Ramos. Med. Intensivista. Hospital de la Palma. PPT
[URL]: https://www.slideshare.net/lramosgomez/monitorizacion-de-la-mecanica-ventilatoria.. Diapositiva 6. 103
diapositivas
Factores que intervienen en interacción
paciente/ ventilador
Paciente Ventilador Interfaz

Impulso ventilatorio Trigger Tubo endotraqueal
Patrón respiratorio Entrega de flujo traqueotomía
Mecánica del sistema Nivel de soporte Máscara/ casco

respiratorio ventilatorio
AutoPEEP Ciclado
Reflejos neurohumorales o Modo ventilatorio
químicos
4. Carlos Apezteguía. Tabla 1. pág. 223. Interacción paciente- ventilador: Asincronía y su impacto en el desenlace.
Tratado de Ventilación Mecánica. Editorial Distribuna. 2017
EPIDEMIOLOGÍA
• La asincronía paciente-ventilador tiene tasas de incidencia que van del 10% al 85%. Esta gran
variación puede explicarse por el hecho de que diferentes factores afectan la incidencia y la detección
de la asincronía paciente-ventilador. 5,6
5.-Chao DC, Scheinhorn DJ, Stearn-Hassenpflug M. Asincronía de activación del paciente-ventilador en ventilación mecánica prolongada. Pecho. 1997; 112 (6):
1592-9. https://doi.org/10.1378/chest.112.6.1592
6.- Alexopoulou C, Kondili E, Plataki M, Georgopoulos D. Sincronización de la ventilación del paciente y la calidad del sueño con asistencia proporcional y
ventilación con presión. Cuidados intensivos med. 2013; 39 (6): 1040-7. https://doi.org/10.1007/s00134-013-2850-y
EPIDEMIOLOGÍA
• Para cuantificar las asincronías, se usa el índice de asíncronias:

No de ciclos con asincronías x 100
ciclos totales
Se define a la asincronía severa como el índice de asincronía > 10%
Marcelo Alcantara Holanda. Asincronía paciente-ventilador. J. bras. neumol vol.44 no.4 São Paulo julio / ago. 2018 Epub 06 de julio de 2018.
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
FACTORES DE RIESGO
Tabla 1 extraída de Interacción paciente ventilador. S. López et als. Revista de Patología respiratoria. Vol. 15. Núm. 2.Abril 2012páginas 37-70
EFECTOS ADVERSOS
Incremento de tiempo en VM
TRIGGER inefectivo
Aumenta la estancia en UCI
morbilidad4
Tabla 2 extraída de Interacción paciente ventilador. S. López et als. Revista de Patología respiratoria. Vol. 15. Núm. 2.Abril 2012páginas 37-70
4.-Carlos Apezteguía. Interacción paciente- ventilador: Asincronía y su impacto en el desenlace. Tratado de Ventilación Mecánica. Editorial Distribuna.
2017
MORTALIDAD
• Mortalidad expresada en
pacientes con un índice de
asincronías superior al 10%
donde se evidencia la
significancia estadística y los
tiempos de soporte
ventilatorio.
7.-Blanch L et als. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41. doi:
10.1007/s00134-015-3692-6. Epub 2015 Feb 19.
¿CÓMO DETECTO LAS ASINCRONÍAS?
• La evaluación precisa de las interacciones paciente-ventilador requiere medidas semiinvasivas de

presión pleural y / o electromiograma de músculo respiratorio
• Pero estos dispositivos no siempre están disponibles en todas las unidades.
• Uno de los métodos que habitualmente usamos es la observación de las curvas del ventilador
mecánico, las presiones y volúmenes (tanto tidal como minuto)
• Pasaremos a mencionar algunas de estas formas de detectar asincronías.
8.- Martin Dres. Monitoring patient–ventilator asynchrony. www.co-criticalcare.com. Volume 22 Number 3 June 2016
OBSERVACIÓN DE ONDAS DEL VENTILADOR
MECÁNICO
• Las gráficas del ventilador mecánico o curvas nos permiten captar distintos tipos de asincronías, son
más prevalentes las de esfuerzos inefectivos, alteraciones del Trigger por ejemplo.
• No es invasivo, se puede realizar a la cabecera del paciente complementándose con el examen físico.
• No obstante una de sus debilidades es la experticia del observador, no es un seguimiento continuo y
algunos tipos de asincronías se detectan con medidas invasivas que ya iremos describiendo.
CATÉTER DE PRESIÓN ESOFÁGICA
• Muchos estudios que exploran las asincrónicas han utilizado un
catéter esofágico que proporciona una observación directa del
esfuerzo inspiratorio del paciente. El monitoreo de peso en este
contexto permite la detección de cada esfuerzo inspiratorio y, por lo
tanto, comprende la interacción y la sincronía entre el paciente y el
ventilador mecánico.
1. Conector al ventilador mecánico

2. Cuerpo de sonda 3
3. balón
2
1
9.-Evangelia Akoumianakiet als. The application of esophageal pressure measurement in patients with respiratory failure. Am J Respir Crit
Care Med 2014; 189:520–531.
10.- Cláudia Regina Fernandes. Importance of Pleural Pressure for the Evaluation of Respiratory Mechanics. Rev Bras Anestesiol ARTIGO DE REVISÃO 2006; 56: 3: 287-303
ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL DIAFRAGMA.
• Hoy en día, el electromiograma del diafragma se puede
obtener de forma relativamente fácil y continua a
través de un catéter especial equipado con múltiples
electrodos. La señal procesada se conoce como la
amplitud de la actividad eléctrica del diafragma (EAdi).
Porque EAdi es una medida directa del impulso
respiratorio neural.
• EAdi permite un análisis preciso de los patrones de
asincronía y la magnitud en pacientes con SDRA con
muy bajo Cst (rs) sometidos a ECMO. En estos
pacientes, la NAVA se asocia con asincronía reducida11.
11.-Mauri T, Bellani G, Grasselli G, et al. Patient-ventilator interaction in ARDS patients with extremely low compliance undergoing ECMO: a novel
approach based on diaphragm electrical activity. Intensive Care Med 2013; 39:282–
291.
ANÁLISIS CONTINUO
• Para un análisis continuo y evaluación de asincronías en tiempo real, algunos estudios apuestan por el
uso de un software basado en una ecuación donde se llega a valorar: presiones de vía aérea, esofágica,
volumen tidal, elastancia y resistencia. Fue llevado acabo en España
• Blanch et al Estudio observacional prospectivo, no intervencionista, de 50 pacientes ingresados en
camas de unidades de cuidados intensivos (UCI) equipadas con el software Better Care ™ en todo MV. El
software distinguió los modos de ventilación y detectó esfuerzos inspiratorios ineficaces durante la
expiración (IEE), disparos dobles, inspiraciones abortadas y ciclos cortos y prolongados para calcular el
índice de asincronía (AI) para cada hora. Se analizaron 7,027 h de VM que comprenden 8,731,981
respiraciones.
• Concluyeron: Las asincronías son comunes a lo largo de MV, y ocurren en todos los modos de MV, y con
mayor frecuencia durante el día. Los estudios adicionales deben determinar si las asincrónicas son un
marcador o una causa de mortalidad.
7.-Blanch L et als. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41. doi:
10.1007/s00134-015-3692-6. Epub 2015 Feb 19.
TIPOS DE ASINCRONÍA PACIENTE VENTILADOR
• Bien hasta ahora hemos observado que lo que las asincronías, pueden llegar a hacer con el pronóstico
de vida de un paciente crítico y con necesidad de ventiloterapia. Es tiempo de conocerlas por tipos
TIPOS DE ASINCRONÍA PACIENTE/ VENTILADOR
MECÁNICO
• Asincronía en fase disparo: La activación ineficaz puede ocurrir hasta un tercio de los esfuerzos
inspiratorios y puede ser responsable de hasta 88% de las respiraciones asincrónicas.
• El autociclado (disparo del ventilador en ausencia de esfuerzo del paciente) se puede producir como
consecuencia de artefactos en el circuito del ventilador: presencia de agua en el circuito, fugas y oscilaciones
cardiacas. Y es donde el Trigger o disparo del ciclo es engañado por los artefactos ya mencionados
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
Carlos Apezteguía. Interacción paciente- ventilador: Asincronía y su impacto en el desenlace. Tratado de Ventilación Mecánica. Editorial Distribuna. 2017 págs. 223-239
AUTOCICLADO
• Nótese en la figura 2 de la referencia

de como la presencia de fugas puede
engañar al disparo programado e
iniciar automáticamente un ciclo
• Observamos en circulo rojo como se
da un ciclo adecuadamente iniciado
por el esfuerzo del paciente con una
disminución “en pico de ave” en la
curva de flujo y en presión al observar
en presión muscular se aprecia
esfuerzo
• En círculo celeste se observa el
autodisparo promovido por fuga con
pmusc= 0
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
¿CÓMO SOLUCIONARLO?
• Regular el Trigger sea por flujo o presión (valores normales por presión: 0.5-2 cmH2O; por volumen: 1-3
L O2/min)
• Valorar causa de fugas, secreciones o líquido en tubuladuras, verificar neumotaponamiento, ajustes en
interfaz y resolverlo: aspirado de secreciones y retiro de líquidos, cambio de TET, cambio de interfaz en
VNI o mejorar coaptación.
• Disminuir la sedación.
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
ASINCRONÍAS
• Asíncronías en fase de disparo:

• Doble disparo: Si al cerrarse la válvula inspiratoria el paciente persiste con su esfuerzo inspiratorio
(Tipac > Tivent), se produce una caída de Paw que puede volver a disparar un ciclo inspiratorio, esto es,
dos inspiraciones no separadas por una espiración.
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
DOBLE DISPARO • Nótese aquí las flechas de
color verde donde se
evidencia que pese a que el
tiempo inspiratorio mecánico
a terminado el del paciente
prosigue por tanto se censa
como un nuevo ciclo no
precedido por espiración
evidenciándose en la curva
de flujo el doble disparo.
• En amarillo una curva flujo y
presión normales
https://www.medtronic.com/covidien/en-us/clinical-solutions/patient-ventilator-asynchrony/etiology.html
¿CÓMO SOLUCIONARLO?
• Aumentar el tiempo inspiratorio del VM (VCV O PCV)

• Disminuir el porcentaje de ciclos de flujo máximo (PSV)
• investigar la causa de incremento de la demanda inspiratoria del paciente: fiebre, hipercapnia,
inadecuada sedoanalgesia (dolor) y proceder a solucionarla.
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
TRIGGER REVERSO
• Conocida como respiración de arrastre, asociado a contracciones de inicio excéntrico del diafragma,
daño de las fibras diafragmáticas que en pacientes fuertemente sedados presentando curvas de ciclos
controlados, presenta una de forma asistida, requiere de vigilarse mediante presión esofágica
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
TRIGGER REVERSO
• Los puntos en color rojo indican la

activación del Trigger reverso luego de
ciclos controlados aparece un asistido.
• Reducir la sedoanalgesia es una alternativa
de solución.
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
CICLO PREMATURO Y RETRASADO
• El ciclo prematuro se produce cuando el ventilador finaliza el flujo inspiratorio antes de lo deseado por
el paciente, es decir, el tiempo inspiratorio del ventilador es más corto que el tiempo inspiratorio neural
del paciente
• El retraso del ciclo se debe a lo contrario: el ventilador emite una respiración con un tiempo de
inspiración más prolongado que el deseado por el paciente, es decir, el tiempo de inspiración del
ventilador es mayor que el tiempo de inspiración neural del paciente
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
• Es evidente la terminación rápida del

ciclo para iniciar el siguiente con el 50%
del flujo por ciclo respiratorio
• Generalmente el porcentaje de flujo
puede establecerse entre 5- 70% en el
caso del prematuro el umbral debería
disminuirse a fin de garantizar un flujo
adecuado, este tipo de asincronía es
común en EPOC.
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
• Tiempo inspiratorio prolongado,

con un umbral de flujo para ciclado
menor que lo requerido por el
paciente, aumentar el porcentaje
sería una solución adecuada
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
ASINCRONÍAS CON VNI
Puedo apostar por seleccionar mejor a los
pacientes para VNI
Una interfaz bien coaptada evita fugas.
• Generalmente asociadas a tipo de paciente: Ajuste de presión, volumen y tiempo de rampa
tolerancia, manejo de vía aérea: secreción, para evitar asíncronías de flujo
tos y deglución,
• Ajuste de interfaz
• Espacio muerto: dispositivos, filtros.
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
MODOS VENTILATORIOS NUEVOS
• NAVA: Ventilación mecánica asistida por ajuste neural, requiere de monitoreo de la actividad eléctrica
mediante del diafragma por electrodos esofágicos, es decir, colocar una sonda orogástrica la cual en su
extremo distal estarán ubicados dichos electrodos y en el ventilador mecánico aparecerá la señal de la
actividad eléctrica ya mencionada y es esta la que inicia y termina los ciclos respiratorios.
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
NAVA
• En el modo NAVA, después de colocar el catéter, Edi se
mide respiración por respiración y se utiliza para
disparar, para proporcionar apoyo inspiratorio en
proporción al esfuerzo del paciente y para el
ciclismo. El disparo ocurre cuando Edi aumenta en 0.5
µV por encima de la actividad de referencia, y el ciclo
ocurre cuando Edi disminuye a 70% de su pico. El
soporte inspiratorio entregado por el ventilador se
ajusta por el nivel de NAVA, o ganancia de NAVA, un
factor por el cual Edi se multiplica para determinar la
presión que se aplicará a las vías respiratorias. 41Por lo
tanto, el esfuerzo del paciente, estimado por la forma
de onda Edi, determina el disparo, la presurización y el
ciclo en NAVA, y el único parámetro que debe
establecer el médico es el nivel de NAVA. Por ejemplo,
si el nivel NAVA se establece en 2 cmH 2O / µV, y si, en
una respiración dada, el valor máximo de Edi es 10 µV,
la presión máxima de la vía aérea será de 10 × 2, es
decir, 20 cmH 2 O.
https://anestesiar.org/2013/nava-nuevo-modo-de-ventilacion/
PAV+
• CONOCIDO COMO VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL EL CENTRO RESPIRATORIO DEL PACIENTE ES

EL QUE DETERMINA EL PATRON VENTILATORIO CON UN PORCENTAJE DE ASISTENCIA POR PARTE DEL
PACIENTE.
http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000185
CONCLUSIONES
• Las asincronías en ventilación mecánica son solucionables, la valoración de curvas, interfaz y

programación nos evitará tomar decisiones erróneas
• Está establecido que aumentar la sedación produce mayor morbimortalidad, por tanto debiéramos
tomarlo como última opción.
• Desarrollar más que modos inteligentes, es pericia con modos al alcance de nuestras unidades y
perfeccionar la programación del vm a fin de promover una salida rápida y eficaz de nuestro paciente.

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ASINCRONÍAS EN VENTILACIÓN

4. Carlos Apezteguía. Interacción paciente- ventilador: Asincronía y su impacto en el desenlace.Tratado de

GRÁFICO DEL EXPOSITOR

WEST’S RESPIRATORY PHYSIOLOGY TENTH EDITION T H E ESS E N T IA LS. FIGURA 1.4

Paciente Ventilador Interfaz

Mecánica del sistema Nivel de soporte Máscara/ casco

• Para cuantificar las asincronías, se usa el índice de asíncronias:

Se define a la asincronía severa como el índice de asincronía > 10%

• La evaluación precisa de las interacciones paciente-ventilador requiere medidas semiinvasivas de

1. Conector al ventilador mecánico

• Nótese en la figura 2 de la referencia

• Asíncronías en fase de disparo:

• Aumentar el tiempo inspiratorio del VM (VCV O PCV)

• Los puntos en color rojo indican la

• Es evidente la terminación rápida del

• Tiempo inspiratorio prolongado,

• CONOCIDO COMO VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL EL CENTRO RESPIRATORIO DEL PACIENTE ES

• Las asincronías en ventilación mecánica son solucionables, la valoración de curvas, interfaz y

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