Anda di halaman 1dari 51

Manajemen Kasus III

Acute Renal Failure


(ARF)
Yanasta Yudo
Pratama
Identitas Pasien
⋆ Nama : Ny. S
⋆ Jenis kelamin : Perempuan
⋆ Umur : 49 tahun
⋆ Alamat : Kedungwinangun,
Kebumen

2
Resume Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
⋆ Pasien datang dengan keluhan batuk
berdarah disertai sesak nafas sejak
beberapa jam SMRS. Batuk disertai
keluarnya keringat dingin dimalam hari,
batuk ngingkil (+), sesak nafas tanpa disertai
bunyik “ngik ngik”. Keluhan demam,
menggigil mual maupun muntah, nyeri dada
disangkal.
3
RPK dan RPD
Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat
Penyakit Keluarga
⋆ Riwayat mondok 1 bulan yang lalu di RSUD
Dr. Soedirman dengan keluhan yang sama.
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat
OAT. Riwayat DM disangkal, pasien
memiliki riwayat Hipertensi dan berobat rutin
ke dokter keluarga (dr. Teguh)
⋆ Keluarga pasien tidak ada yang mengalami
keluhan serupa
4
Riwayat Kebiasaan dan
Lingkungan
⋆ Pasien tinggal bersama anak dan kakaknya,
suami pasien bekerja di Karawang. Setiap hari
rumah pasien selalu dibuka dan memiliki ventilasi
yang cukup untuk pertukaran udara dan
masuknya cahaya matahari. Lingkungan pasien
adalah lingkungan yang banyak debu produksi
atap rumah (genteng).
⋆ Sehari-hari pasien tidak pernah menggunakan
masker saat keluar rumah.
5
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal Gelisah (-), Lemah (+), Demam (+), pusing (+)

Sistem Kardiovaskular Akral dingin (-), sianosis (-), anemis (-), palpitasi
(-), nyeri dada (-)
Sistem Respiratorius Batuk berdarah (+), sesak nafas (+)
Sistem Genitourinarius BAK (+) lancar, nyeri (-) darah (-)
Sistem Gastrointestinal Nyeri perut ulu hati (-), mual (+), muntah (-),
nafsu makan menurun (+), BAB baik.
Sistem Muskuloskeletal Badan lemas (+) nyeri seluruh tubuh (-), atrofi
otot (-)
Sistem Integumentum Pucat (-)
6
Pemeriksaan Fisik
⋆ Tekanan darah : 184 / 107 mmHg
⋆ Suhu tubuh : 37,2’C
⋆ Frekuensi denyut nadi : 118 x / menit
⋆ Frekuensi nafas : 30 x / menit

7
Pemeriksaan Fisik
Kepala :Konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), nafas cuping Mulut : lidah kotor (-)
hidung (-), edema palpebra (-).
Normocephal
Leher : Retraksi supra sterna (-/-), deviasi
trachea (-), pembesaran kelenjar limfe (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-) Pemeriksaan
tekanan vena sentral tidak terdapat peninggian
JVP
8
Pemeriksaan Thoraks
Paru Hasil pemeriksaan
Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketinggalan
gerak, pelebaran costa (-), retraksi (-),bentuk dada
normal
Palpasi Tidak ada nafas yang tertinggal, Fremitus dada
kanan dan kiri sama
Perkusi Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Terdengar suara dasar vesikuler (+/+),
Wheezing
9 (-/-), Ronkhi (+/+)
Pemeriksaan Thoraks
Jantung Hasil pemeriksaan
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea mid clavicula
sinistra
Perkusi Bunyi : redup
Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II linea parasternalis sinistra.
^ Bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea sternalis dextra
^ Bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi HR= 118 x/menit BJ I/II murni reguler, bising systole (-), gallop (-)
10
Pemeriksaan Abdomen
Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Perut lebih rendah dibanding dengan dinding dada,


distended (-), sikatriks (-)

Auskultasi Suara peristaltik (+) 18 x / menit

Palpasi Nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba

Perkusi Timpani pada 4 kuadran, asites (-)

11
Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Superior Dextra Akral Hangat (+), Edem (-)
sianotik (-) clubbing finger (-)

Ekstremitas Superior Akral Hangat (+), Edema (-)


Sinistra sianotik (-) clubbing finger (-)

Ekstremitas Inferior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)


sianotik (-) clubbing finger (-)

Ekstremitas Inferior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)


sianotik (-) clubbing finger (-)

12
Status Gizi

Tinggi badan : 159 cm

Berat badan
Berat badan saat ini adalah 57 kg
Keluhan berat badan menurun disangkal

IMT : 22,5 (Status Gizi Ideal/ berat badan


normal)

13
MASALAH PADA PASIEN
Masalah aktif:
⋆ Batuk berdarah
⋆ Sesak Nafas

Masalah pasif:
⋆ Masalah dengan lingkungan

14
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS
BANDING
⋆ ( J47.9 ) Bronchiectasis
⋆ ( A15.0 ) Tuberculosis of lung

15
TINDAKAN TERAPI:

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 2x1
Inj. Kalnex 3x1
Inj. Ceftriaxon 2x1
Inj. Gentamisin 2x1
Ambroxol 3x1
Salbutamol 3x1
16
17
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12 g/dl 11,7 – 15.5
Hematokrit 37 % 35 – 47
Leukosit 12,5 10^3/uL 3,6 -11

Laboratorium
Pemeriksaan
Trombosit 329 10^3/uL 150-440
Eritrosit 4,3 10^3/uL 3.8 – 5.20
Limfosit% 42,9 % 22 - 40
Monosit% 7,7 % 2–8
Eosinofil% 1,8 % 2–4
Basofil% 0.2 % 0.0 – 1.0
SGOT 30 U/I <31
SGPT 21 U/I <32
Creatinin 0,43 Mg/dl 0.6 – 1.1
Ureum 31 Mg/dl 10 – 50
Hemoglobin 12 g/dl 11,7 – 15.5
Hematokrit 37 % 35 – 47
Leukosit 12,5 10^3/uL 3,6 -11
18
Trombosit 329 10^3/uL 150-440
TINJAUAN
PUSTAKA
Bronkiektasis menggambarkan suatu keadaan
dimana terjadi dilatasi bronkus yang ireversibel (>
2 mm dalam diameter) yang merupakan akibat
dari destruksi komponen muskular dan elastis
pada dinding bronkus

19
Definisi
⋆ Bronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai
dengan adanya dilatasi (ektasis) dan destruksi
bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan
kronik, persisten atau irrevesibel
⋆ Kelainan bronkus tersebut disebabkan oleh
perubahan-perubahan dalam dinding bronkus berupa
destruksi elemen elastis, otot polos brokus, tulang
rawan dan pembuluh-pembuluh darah. Brokus yang
terkena umumnya adalah bronkus ukuran sedang
(medium size), sedangkan bronkus besar umumnya
jarang 20
Klasifikasi
⋆ Bronkiektasis tabung
(tubular, silindris,
fusiformis), merupakan
bronkiektasis yang
paling ringan dan sering
ditemukan pada
bronkiektasis yang
menyertai bronchitis
kronik
21
Klasifikasi
⋆ Bronkiektasis Kantong
(saccular) merupakan bentuk
bronkiektasis yang klasik,
ditandai dengan adanya
dilatasi dan penyempitan
bronkus yang bersifat irregular.
Bentuk ini kadang – kadang
berbentuk kisata (cystic
bronkiektasis
22
Klasifikasi
⋆ Bronkiektasis varicose
merupakan bentuk
diantara bentuk tabung
dan kantung. Istilah ini
digunakan karena
perubahan bentuk
bronkus menyerupai
varises pembuluh vena

23
Kelainan kongenital
⋆ Bronkiektasis terjadi sejak individu masih dalam
kandungan.
⋆ Faktor genetik atau faktor pertumbuhan dan
perkembangan memegang peranan penting.
⋆ Bronkiektasis yang timbul kongenital biasanya
mengenai hampir seluruh cabang bronkus pada satu
atau kedua bronkus. Selain itu, bronkiektasis
kongenital biasanya menyertai penyakit-penyakit
kongenital seperti Fibrosis kistik, Kertagener
Syndrome, William Campbell syndrome, Mounier-
24
Kuhn Syndrome, dll
Infeksi
⋆ Kehadiran Staphylococcus aureus dikaitkan dengan fibrosis
kistik atau aspergillosis bronkopulmonalis alergi.
⋆ Aspergillus fumigatus merupakan organisme komensal.
Aspergillosis bronkopulmonalis alergi adalah suatu
keadaan yang mempengaruhi pasien asma dan melibatkan
kerusakan saluran napas yang disebabkan oleh beberapa
faktor. Bronkiektasis pada pasien dengan aspergillosis
bronkopulmonalis alergi ini disebabkan oleh reaksi imun
pada aspergillus, kerja dari mikotoksin, elastase dan
interleukin-4 dan interleukin-5 dan pada tahap kemudian
terjadi invasi jamur secara langsung pada saluran napas.
25
INFEKSI
⋆ Sebuah laporan baru-baru ini menunjukkan
peningkatan dan penurunan fungsi paru dengan
penggunaan kortikosteroid setelah terapi itrakonazol
menunjukkan organisme Aspergillus juga mungkin
menginfeksi.
⋆ Tidak mengherankan bahwa bronkiektasis dapat
digambarkan pada pasien dengan Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS), menyebabkan
terjadinya infeksi saluran pernapasan berulang dan
merusak respons host.
26
Obstruksi
⋆ Obstruksi bronkus dapat disebabkan oleh
berbagai macam sebab seperti korpus
alienum, karsinoma bronkus atau tekanan
dari luar lainnya terhadap bronkus. Menurut
penelitian para ahli diketahui bahwa infeksi
ataupun obstruksi bronkus tidak selalu nyata
(automatis) menimbulkan bronkiektasis.

27
Perbandingan Paru

28
Gambaran Klinis
⋆ Manifestasi klasik dari bronkiektasis adalah
batuk dan produksi sputum harian yang
mukopurulen sering berlangsung bulanan
sampai tahunan. Batuk kronik yang produktif
merupakan gejala yang menonjol. Terjadi
hampir 90% pasien

29
Gambaran Klinis
⋆ Sputum yang bercampur darah atau
hemoptisis dapat menjadi akibat dari
kerusakan jalan napas dengan infeksi akut.
Sputum yang dihasilkan dapat berbagai
macam, tergantung berat ringannya penyakit
dan ada tidaknya infeksi sekunder.

30
Gambaran Klinis
⋆ Pada pasien fibrosis kistik, volume sputum
pada umumnya lebih banyak dibanding
penyakit penyebab bronkiektasis lainnya.
⋆ Dispnea dan mengi terjadi pada 75 %
pasien. Nyeri dada pleuritis terjadi pada 50
% pasien dan mencerminkan adanya
distensi saluran napas perifer atau
pneumonitis distal yang berdekatan dengan
permukaan pleura viseral.
31
Pemeriksaan Fisik
⋆ Ditemukannya suara napas tambahan pada
pemeriksaan fisik dada, termasuk crackles
(70 %), wheezing (34 %), dan ronki (44 %)
adalah petunjuk untuk diagnosis. Dahulu,
clubbing finger atau jari tabuh adalah
gambaran yang sering ditemukan, tapi saat
ini prevalensi gambaran tersebut hanya 3 %

32
Variabel PPOK Bronkiektasis

Penyebab Merokok Infeksi/genetik/imun defek

Infeksi Sekunder Primer

Predominan organisme Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae,


dalam sputum Heamophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa

Obstruksi saluran napas + +


dan hiperresponsif

Rontgen thoraks Hiperlusens, hiperinflasi, Dilatasi dan penebalan


dilatasi saluran napas saluran napas, mukous plug

Sputum Mukoid, jernih Purulen, 3 lapis


33
Ring Shadow
⋆ Terdapat bayangan seperti cincin dengan
berbagai ukuran (dapat mencapai diameter
1 cm). Dengan jumlah satu atau lebih
bayangan cincin sehingga membentuk
gambaran ‘honeycomb appearance’ atau
‘bounches of grapes’ (gambar 5). Bayangan
cincin tersebut menunjukkan kelainan yang
terjadi pada bronkus.
34
Tramline Shadow
⋆ Gambaran ini dapat terlihat pada bagian
perifer paru. Bayangan ini terlihat terdiri atas
dua garis paralel yang putih dan tebal yang
dipisahkan oleh daerah berwarna hitam.
Gambaran seperti ini sebenarnya normal
ditemukan pada daerah parahilus.Tramline
shadow yang sebenarnya terlihat lebih

35
CT SCAN THORAKS
⋆ CT-Scan dengan resolusi tinggi menjadi
pemeriksaan penunjang terbaik untuk
mendiagnosis bronkiektasis, mengklarifikasi
temuan dari foto thorax dan melihat letak
kelainan jalan napas yang tidak dapat
terlihat pada foto polos thorax. CT-Scan
resolusi tinggi mempunyai sensitivitas
sebesar 97% dan spesifisitas sebesar 93%.
36
SITI SKEN
⋆ CT-Scan, terutama resolusi tinggi dapat
menghasilkan gambar yang menunjukan
dilatasi saluran napas dengan ketebalan
dengan ketebalan 1,0-1,55 mm

37
TATALAKSANA
Pengelolaan Umum
⋆ Pengelolaan ini ditujukan terhadap semua
pasien bronkiektasis, meliputi:
Menciptakan lingkungan yang baik dan tepat
bagi pasien
⋆ Contohnya membuat ruangan hangat, udara
ruangan kering, mencegah atau menghentikan
merokok, mencegah atau menghindari debu,
asap dan sebagainya
38
Memperbaiki sekret bronkus
⋆ Melakukan drainase postural tindakan ini
merupakan cara yang paling efektif untuk
mengurangi gejala, tetapi harus terjadi
secara terus-menerus.
⋆ Pasien diletakkan dengan posisi tubuh
sedemikaian rupa sehingga dapat dicapai
drainase sputum secara maksimal.

39
Memperbaiki sekret bronkus
⋆ Tiap kali melakukan drainase postural
dikerjakan selama 10-20 menit samapi
sputum tidak keluar lagi dan tiap hari
dikerjakan 2 sampai 4 kali. Prinsip drainase
postural ini adalah usaha mengeluarkan
sputum dengan bantuan gravitasi.
⋆ Untuk keperluan tersebut, posisi tubuh saat
dilakukan drainase postural harus
disesuaikan dengan letak bronkiektasisnya.
40
Memperbaiki sekret bronkus
⋆ Tujuannya adalah untuk menggerakkan
sputum dengan pertolongan gaya gravitasi
agar menuju ke hilus paru bahkan mengalir
sampai tenggorokan sehingga mudah
dibatukkan keluar

41
Kemoterapi
⋆ Kemoterapi pada bronkiektasis dapat
digunakan:
⋆ 1). Secara kontinyu untuk mengontrol infeksi
bronkus (ISPA),
⋆ 2). Untuk pengobatan eksaserbasi infeksi
akut pada bronkus/paru, atau
⋆ 3). Keduanya

42
Penggunaan Antibiotik
⋆ Kemoterapi disini mengunakan obat
antibiotik tertentu. Pemilihan antibiotik mana
yang harus dipakai sebaiknya berdasarkan
hasil uji sensitivitas kuman terhadap
antibiotik.
⋆ Antibiotik hanya diberikan kalau diperlukan
saja, yaitu apabila terdapat eksaserbasi
infeksi akut.
43
Penggunaan Antibiotik
⋆ Antibiotik diberikan selama 7-10 hari, terapi
tunggal atau kombinasi beberapa antibiotik,
samapai kuman penyebab infeksi terbasmi
atau sampai terjadi konversi warna sputum
yang semula berwarna kuning/hijau menjadi
mukoid (putih jernih).

44
Pengobatan
Simptomatik

45
Pengobatan obstruksi bronkus
⋆ Apabila ditemukan tanda obstruksi bronkus
yang diketahui dari hasil uji faal paru (%
VEP1 < 70%) dapat diberikan obat
bronkodilator

46
Pengobatan Hipoksia
⋆ Pada pasien yang mengalami hipoksia
(terutama pada waktu terjadinya
eksaserbasi akut) perlu diberikan oksigen.
⋆ Apabila pada pasien telah terdapat
komplikasi bronkitis kronik, pemberian
oksigen harus hati-hati, harus dengan aliran
rendah (cukup 1 liter/menit).

47
Pengobatan Hemoptisis
⋆ Apabila perdarahan cukup banyak (masif),
mungkin merupakan perdarahan arterial
yang memerlukan tidakan operatif segera
untuk menghentikan perdarahannya, dan
sementara harus diberikan transfusi darah
untuk menggantikan darah yang hilang

48
Pengobatan Hemoptisis
⋆ Apabila perdarahan cukup banyak (masif),
mungkin merupakan perdarahan arterial
yang memerlukan tidakan operatif segera
untuk menghentikan perdarahannya, dan
sementara harus diberikan transfusi darah
untuk menggantikan darah yang hilang

49
Pengobatan Demam
⋆ Pada pasien dengan eksaserbasi akut
sering terdapat demam, terlebih jika terjadi
septikemia. Pada keadaan ini selain perlu
diberikan antibiotik yang sesuai, dosis
cukup, perlu ditambahkan abat antipiretik
lainnya.

50
Pembedahan
⋆ Indikasi pembedahan berupa pasien bronkiektasis
yang terbatas dan resektabel yang tidak berespon
terhadap tindakan konservatif yang adekuat, dan
pasien bronkiektasis yang terbatas tetapi sering
mengalami infeksi berulang atau hemoptisis masif.
⋆ Kontraindikasi pembedahan berupa pasien
bronkiektasis dengan PPOK, pasien bronkiektasis
berat dan pasien dengan komplikasi korpulmonum
kronik dekompensata

51