Laporan Jaga

19 Maret 2019
 Nama : Ny. M

 Umur : 63 th

 Jenis Kelamin : perempuan

 Agama : Islam

 Pekerjaan : ibu rumah tangga

 Nomer RM : 01378xxx

 Ruang : Baitul Izzah 1/ K1

 Tanggal masuk : 19 Maret 2019

 Status Care : BPJS PBI

2
 Pasien laki-laki usia 18 tahun
Keluhan Utama datang ke diantar keluarga ke IGD
RSISA dengan keluhan demam sejak
2 minggu yang lalu SMRS, panas
Demam tinggi ketika jam 17.00 sampai
malam hari, dan turun saat pagi hari.
Pasien sudah berobat ke klinik namun
keluhan masih ada. Keluhan lain
pasien juga lemas, mual, dan nyeri ulu
hati. Perdarahan gusi (-), mimisan (-),
bintik merah dikulit (-). Tidak ada
faktor yang memperingan keluhan.
3
Keluhan Utama:
Keluhan Utama
Panas

Onset:

± 14hari sebelum masuk RS

Demam
Kualitas dan Kuantitas:

Panas tinggi mendadak, suhu badan naik turun

(panas naik ketika malam hari dan turun di pagi Faktor Modifikasi:
hari). Panas tidak turun walau sudah minum
Tidak ada faktor yang memperberat maupun
obat dari klinik
memperingan.
Kronologi:
Keluhan lain:
Pasien tiba – tipa mengeluh panas sejak 14 hari
Lemas, mual dan nyeri ulu hati
sebelum masuk RS, kemudian pasien periksa ke
klinik namun panas belum turun walau sudah
minum obat.
 Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• DM (-) • DM (-) certified by
• Gastritis (-) • “BPJS PBI”
• Alkohol (-)
• Asthma (-)
• Keluhan serupa (-)
Keadaan umum : lemah
Vital Sign :
Blood Pressure : 150/80 mmHg
Heart rate : 98 x/minute
Breath Frequency : 22 x/minute
Temp : 36,2oC
Interpretasi:
Febris
General : baik
Kulit : jaundice (-), pucat (-), ptekie (-)
Kepala : mesosefal
Mata : mata cekung (-/-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-/-)
Telinga : kelainan bentuk (-/-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-), deviasi septum (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), mukosa pucat (-), bleeding
gums (-), lidah kotor (+)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
GIT : nyeri perut (+), mual (+), muntah (-)
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-)
 THORAX -
COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm
ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI : NORMAL Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
 ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)

Perkusi 4 regio : timpani

Lien : troube space : Timpani
PERKUSI
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan uluhati (+), Massa (-), defence

muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
 Turgor kulit : normal
 Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

INTERPRETASI : NORMAL

Refleks Patologis -/- -/-

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

HT 45,6 35-47

Hb 13,8 11,7 – 15.5 g/dl

Jumlah leukosit 7700 3,6 – 11ribu/uL

Jumlah Trombosit 243ribu/uL 150 – 440ribu/uL

Intepretation : Leukositosis,
Salmonela typhi O 1/320
IgM/IgG Salmonella Typhoid
Salmonela typhi H 1/320
(+/+)
 DATA ABNORMALITY

History Taking Laboratory

Physical Examination
1. demam 1. Salmonela typhi O
1. Suhu : 36,2oC 1/320
2. Lemas
2. Lidah kotor (+) 2. Salmonela typhi H
3. Mual 1/320
3. Nyeri ulu hati
4. Nyeri ulu
4. TD: 150/90
hati
Problem List:
- Febris Typhoid
- Hipertensi grade II
 Febris thypoid
 ASSESSMENT:
 febris tiphoid

 PLANING:
Ip dx : urin rutin, serologi IgM, IgG salmonela, Kultur Urin, IgG IgM anti Dengue
IP Tx :
farmakologi: Infus RL 20 tpm, Paracetamol 3x500 mg, Omeprazole 1x20 mg, ciprofloxacin 2x500 mg
Non farmakologi : Bed rest, Minum obat teratur, diet lunak, hindari makanan pedas dan bersifat asam
Ip Mx : monitoring vital sign, keadaan umum
Ip Ed :
1. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana pengobatannya
2. Edukasi untuk makan teratur dan tepat waktu, serta makanan yang perlu dihindari
3. Edukasi agar minum obat sesuai jadwal
4. Edukasi agar tidak beraktivitas yang berlebihan terlebh dahulu
 Hipertensi grade I
 ASSESSMENT:
 Hipertensi grade I

Ip dx : -
IP Tx :
farmakologi : captopril tab 12,5( 3*1), Amlodipin 1*1
Non farmakologi : diit rendah garam,diit sayuran buah,life style
Ip Mx : monitoring vital sign
Ip Ed :
1. Gizi seimbang
2. Olahraga minimal 30 menit
3. Minum obat teratur
Alhamdulillah
TERIMAKASIH 