Laporan Jaga

3 Maret 2019
 Nama : Ny. S

 Umur : 65 th

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Petani

 Nomer RM : 1290838

 Ruang : Baitul Izzah 1/K6

 Tanggal masuk : 3 Maret 2019

 Status Care : JKN PBI

2
 Pasien perempuan usia 65
Keluhan Utama tahun datang diantar keluarga ke IGD
RSISA dengan keluhan lemas sejak ±
1 minggu. Lemas dirasakan terus
Lemas menerus. Keluhan lain pasien mual
(+), muntah (+), nyeri ulu hati (-).
Pasien juga mengeluh ingin BAK
terus-menerus (+), ingin makan terus-
menerus (+). Pasien merasa nyaman
ketika istirahat. Pasien belum
meminum obat apapun untuk keluhan
lemasnya.
3
 Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • “BPJS PBI”
• DM (+) • DM (-)
• Gastritis (-)
• Alkohol (-)
Riwayat DM :
• Asthma (-) Pasien memiliki riwayat DM sejak ± 15 tahun kontrol
rutin 1 bulan sekali
 Keadaan umum : lemah
Vital Sign :
Blood Pressure : 148/90 mmHg
Heart rate : 96 x/minute
Breath Frequency : 20 x/minute
Temp : 36.7oC
Interpretasi:
Hipertensi grade I
TB 155
BB 75
BMI : 75 / (1,55x1,55) = 31,21
Interpretasi : Obesitas
General : lemas
Kulit : jaundice (-), pucat (+), ptekie (-)
Kepala : mesosefal
Mata : mata cekung (-/-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-/-)
Telinga : kelainan b
entuk (-/-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-), deviasi septum (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), mukosa pucat (+), bleeding
gums (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
GIT : nyeri perut (-), mual (+), muntah (+)
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-)
 THORAX -
COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm
ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI : NORMAL Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
 Thorax - PULMO
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:20x/min, Hyperpigmentasi (-), tumor (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-), inflammation (-
inflammation (-), Hemithorax D=S, ICS Normal, ), Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter AP <
Diameter AP < LL LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= kiri Pergerakan hemithorax kanan= kiri

PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, Sterm
enlargement of ICS (-), Stem fremitus D=S fremitus D=S

PERKUSI D= Sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI D = suara vesikuler basal paru D = suara vesikuler basal paru
S = normal S = normal
ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)
INTERPRETASI : NORMAL
 ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-).
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)

Perkusi 4 regio : timpani

Lien : troube space : Timpani
PERKUSI
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (-), Massa (-), defence

muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI : NORMAL
 Turgor kulit : normal
 Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

INTERPRETASI : Normal
Refleks Patologis -/- -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal Kimia darah Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Hb 9,8 (L) 11,7 – 15.5 g/dl Gula Darah 128 (H) 75 – 110 mg/dL
Sewaktu
Hematokrit 35 33 – 45 %
cholesterol 271 (H) <200 mg/dL
Leukosit 6,51 3,6 – 11,0 ribu/uL
Trombosit 205 150 – 440 ribu/uL Trigliserid 162 (H) <160 mg/dl
Gol. darah A/Positif
HDL Cholesterol 39 37 - 92 mg/dl
Direct
LDL Cholesterol 185 (H) 60 – 130 mg/dL
Direct

Intepretation :
Anemia
Hiperglikemia
 DATA ABNORMALITY
Laboratory
History Taking 1. Anemia (9,8 g/dl)
Physical Examination
1. Lemas 2. Hiperglikemia (128 mg/dL)
1. TD : 148/90
2. Mual 3. Dislipidemia (cholesterol 271
2. Suhu : 36,7oC
3. Muntah mg/dL, trigliserid 162 mg/dL,
3. Kulit pucat
4. Sering BAK LDL cholesterol direct 185
4. Konjungtiva anemis
5. Sering mg/dL)
makan
 PROBLEM LIST

Hipertensi grade I

DM tipe II terkontrol

Anemia

dislipidemia
 Hipertension stage I
• Assessment : • IP Mx : Vital Sign
Benign
Malign • IP Ex :
• Gizi seimbang dan pembatasan
• IP Dx : Riwayat Hipertensi
• IP Tx konsumsi garam
a. Non Farmakologi • Olahraga yang teratur min 30
• Diit rendah garam menit/ hari
• Diit sayuran, buah • Minum obt teratur dan kontrol
• lifestyle
b. Farmakologi rutin
Amlodipin 1 x 5 mg • Hindari minuman alkohol dan
bersoda
 DM tipe II
 Assesment  IP Tx
Complication Non pharmacology
a. Akut komplikasi Medical nutrition therapy
Hiper/hipoglikemi Pharmacology
b. Kronik : Makrovaskular : CAD,
PAD, cerebrovaskuler disease - Metformin 2x500mg (sesudah makan)
Mikrovaskular : neuropati,  IP Mx
nefropati, retinopati a. Vital sign
 IP Dx b. Clinical manifestation
a. HbA1c (hypoglycemia/hyperglycemia)
b. Angiograph c. Blood glucose
c. ABPI d. HBA1c (every 3 month)
d. Funduskopi  IP Ex
e. EMG a. Maintain weight
f. Microalbumin Test
b. Avoid drink and eat too much carbs
g. CT-Scan and glucose
c. Mild Exercise at least 30 minute in
everyday
d. Consumption drug regularly
e. Routine check of blood glucose
 anemia
1. Assessment :
DD : Anemia normokrom normositik, Anemia hipokrom
mikrositik, anemia makrositer.
2. Initial Plan of Diagnosis :
Apusan darah tepi : MCV, MCH, MCHC
3. Initial Plan of Therapy
Non Farmakologi
Diet makanan tinggi zat besi (daging, sayur bayam, hati ayam)
Farmakologi
4. Initial Plan of Monitoring
Vital Sign, apusan darah tepi
5. Initial Plan of Education :
Explain about disease
dislipidemia
• Ass: cardiovascular risk, aterosklerosis

• IP Dx : ascvd score, mengulang profil lipid (persiapan lab)

• IP Tx :

• Pharmacology :

• Atorvastatin 40 mg 0-0-1

• Non pharmacology

• Daily dietary consumption of fruits and vegetables

• Exercise 60 minutes with aerobic and resistance training

• Achieve ideal body mass index and body weight

• Ip.Mx : total cholesterol, HDL, LDL, trigliserid

• Ip.Ex :

• Eat high fiber diet and low fat

• Reduce fatty food, soda and junk food

• Low exercise regularly

Alhamdulillah
Terimakasih 