DOKUMENTASI KEBIDANAN

Pengertian dokumentasi

Secara umum, dokumentasi merupakan suatu

catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan

dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan
lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan
kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan,
serta kalangan bidan sendiri
 Manfaat catatan dokumentasi
Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009), yang dimaksud dengan
manfaat dokumentasi adalah hal-hal yangdapat diperoleh pada dokumentasi yang kita lakukan.
Secara lebih detail, manfaatdokumentasi meliputi delapan aspek sebagai berikut
1. Aspek Hukum
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek hukum yaitu:
a. Semua catatan info tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum
(sebagai dokumentasi legal).
b. Dapat digunakan sebagai barang bukti pengadilan.
c. Pada kasus tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan
catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data.
2. Aspek Komunikasi
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek komunikasi yaitu:
a. Sebagai alat bagi tenaga kesehatan untuk berkomunikasi yang bersifat permanen.
b. Bisa mengurangi biaya komunikasi karena semua catatan tertulis
3. Aspek Penelitian
Berdasarkan aspek penelitian, dokumentasi bermanfaat sebagai sumber informasi
yang berharga untuk penelitian.
4. Aspek Keuangan/Ekonomi
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek ekonomi yaitu:
a. Punya nilai keuangan. Contohnya: Pasien akan membayar administrasi perawatan
dikasir sesuai dengan pendokumentasian yang ditulis oleh tenaga kesehatan.
b. Dapat digunakan sebagai acuan/pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.
 lanjutan

5. Aspek Pendidikan
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek pendidikan yaitu:
a. Punya nilai pendidikan.
b. Dapat digunakan sebagai bahan/referensi pembelajaran bagi siswa/profesi kebidanan.
6. Aspek Statistik
Berdasarkan aspek statistik, dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk
mengantisipasi kebutuhan ketenagaan dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan
tersebut.
7. Aspek Jaminan Mutu
Berdasarkan aspek jaminan mutu, pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan
memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien (membantu
meningkatkan mutu pelayanan kebidanan).
8. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam
memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
Model dokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada

beberapa model pendokumentasian yaitu:

A.model POR (Problem Oriented Record).
dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan
catatan perkembangan yang terintegrasi dengan sistem ini semua tim pertugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
B. SOR (Source Oriented Record)
model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
C. CBE (Charting By Exception)
adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga
lebih banyak waktu untuk asuhan langsung kepada pasien .
D. Kardeks
merupakan model dokumentasi tradisional yang dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien
yang disusun dalam satu buku. Catatan atau informasi yang didapatkan pada kardeks diantaranya data pasien
yang meliputi nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, status sosial, dan agama.
E. CPR ( Computer Based Patient Record)
model ini menggunakan sistem komputer dalam melakukan dokumentasi kebidanan, berupa segala bentuk
catatan/dokumentasi terprogram secara jelas ehingga memudahkan dalam proses penegakan diagnosis dan
mengurangi kegiatan pencatatan secara tradisional.
a.Prinsip pencatatan
Ditinjau dari isi
1. Mempunyai nilai administrative
2. Mempunyai nilai hukum
3. Mempunyai nilai ekonomi
4. Mempunyai nilai edukasi
5. Mempunyai nilai penelitian
b.Ditinjau dari teknik pencatatan
1. Mencantumkan nama pasien pada setiap
lembaran catatan
2. Menulis dengan tinta
3. Menulis/menggunakan symbol yang telah
disepakati oleh institusi
4. Menulis catatan selalu menggunakan
tanggal,jam tindakan atau observasi
5. Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur
penilaian
6. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan
7. Hasil temuan digambarkan secara jelas
 Tujuan dokumentasi kebidanan adalah:
1. Sebagai sarana komunikasi
2. Mengidentifikasi status kesehatan klien
3. Sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat
4. Untuk penelitian,keuangan,hukum,serta
etika dan jaminan mutu
5. Sebagai sumber data asuhan kebidanan
berkelanjutan
Dokumentasi kebidanan memiliki beberapa fungsi, di antaranya
sebagai berikut.
1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang
telah diberikan
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang
memberikan asuhan
3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang
kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk
mengikuti perkembangan dan evaluasi respon pasien
terhadap asuhan yang telah diberikan
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan
penelitian
1.Faktual
laporan harus berisi gambaran informasi objektif tentang hal yang dilihat, didengar, dan dicium oleh
tenaga kesehatan (Bergeson, 1988). Informasi faktual tidak boleh disertai kata-kata : tampaknya,
kelihatannya,rupanya.
2. Akurat
informasi harus akurat dengan menggunakan alat ukur yang tepat. Misalnya: pemberian 350 ml air
3. Lengkap
informasi tidak disingkat. Informasi harus ringkas dan cermat dan hanya memuat informasi yang
penting. Hindari kata-kata yang tidak perlu/data tidak relavan
4. Terjadi pada saatnya ( currentnees )
Kelambatan pencatatan / pelaporn merupakan kelalaian yang serius. contoh:
 Penurunan tekanan darah yang tidak dilaporkan ( lalai )
 Kelambatan dalam penanganan yang dapat berakibat fatal
Kejadian yang perlu dikomunikasikan contohnya:
 Tanda vital
 Administrasi pengobatan dan tindakan asuhan kebidanan
 Persiapan untuk tes diagnostik/operasi
5. Terorganisir
Informasi disampaikan menurut urutan kejadian
6. Kerahasiaan
Informasi yang diberikan seseorang kepada orang lain dengan kepercayaan dan kerahasian bahwa informasi
tidak akan diketahui oleh orang lain.
 Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009), yang dimaksud
dengan aspek legal dalam dokumentasi adalah pembuatan catatan harus
berdasarkan standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh hukum sebagai bentuk
perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum.
 Aspek legal dalam pendokumentasian kebidanan terdiri dari dua tipe tindakan legal
sebagai berikut.
1. Tindakan sipil atau pribadi :Tindakan sipil ini berkaitan dengan isu antar individu.
3. Tindakan kriminal: Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu
dan masyarakat secara keseluruhan
Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang
bertanggung
jawab tidak melakukan apa yang seharusnyan dilakukan. Jika bidan tidak
melaksanakan atau
menyelesaikan suatu aktivitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa
dituntut melakukan malpraktik. Dokumentasi kebidanan harus dapat dipercaya
secara legal,
yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima
klien.
1. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Rumah Sakit
Rekam medik disini diartikan sebagai keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan
fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada klien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat.
2.PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT
Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai
kerahasiaan dan informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
3. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di Puskesmas dan
Praktik Mandiri Bidan (PMB)
4.Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Jalan
5. Sistem Dokumentasi Pelayanan Rawat Inap
Berdasarkan pembahasan dapat disimpulkan bahwa:
Dokumentasi dalam bidang kebidanan adalah suatu pencatatan
dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas
kesehatan lainnya).
Penyampaian berita/informasi/laporan tentang
kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara
yaitu pencatatan dan pelapora
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan
atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya bagi pasien