Anda di halaman 1dari 57

Laporan Jaga ICCU 24 Oktober 2018

15.00 - 07.00 WIB

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2018
Pasien ICCU
NO NAMA JK USIA DIAGNOSIS KETERANGAN
1 Tn. S L 62 Junctional bradikardi, ICCU
CAD post CABG,
CKD,CHF,MR
2 Tn. ZA L 55 CHF, PPOK, CAP, AKI, ICCU
NSTEMI, DM TIPE 2, ALO,
HHD
3 NY.R P ADHF ON CHF ICCU
4 TN.T L 60 CHF,STEMI,CAD,2VD ICCU
POST PCI, DM TIPE 2
5 NY.N P APS,CAD NON STENOSIS ICCU
6 NY.S ICCU
7 TN.A L 63 APS,CAD,3VD,POST PACR ICCU
Pasien yang masuk ICCU
NO NAMA JK USIA DIAGNOSIS KETERANGA
N
8 Tn. Y L 66 NSTEMI dengan prolong ICCU
pain, VT, CHF
9 Tn. ZA L 55 CHF ICCU
KASUS 1
Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Tn. Z
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 55 Tahun
• Tanggal masuk ICCU : 22 Oktober 2018, 20.00
WIB
• Alamat : Jalan Teratai Indah Kota
Bengkulu
Keluhan Utama :
Sesak bertambah hebat sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:


• Pasien mengeluhkan sesak sejak 2 hari yang lalu
• Sesak dirasakan seperti sempit saat bernafas
• Sesak dirasakan timbul tiba-tiba pada saat pasien
beristirahat maupun beraktivitas
• Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi dari tidur
ke posisi duduk
• Sesak dapat berlangsung lebih dari 20 menit dan hilang
timbul
• Pasien sering mengeluhkan terbangun pada malam hari
akibat sesak dan batuk pada malam hari
Cont.
• Pasien mengeluhkan keringat dingin pada saat
sesak
• Keluhan demam (-)
• Keluhan mual-muntah (-)
• Keluhan BAB dan BAK (-)
Riwayat penyakit dahulu :

• Riwayat hipertensi (+)


• Riwayat DM (+)
• Riwayat Asma (+)
• Riwayat kolestrol tinggi (-)
Faktor Resiko
• 1. Riwayat hipertensi (+)
• 2. Riwayat Diabetes Melitus (+)
• 3. Riwayat kolestrol tinggi (-)
• 4. Riwayat merokok (+)
• 5. Riwayat Penyakit Jantung Keluarga (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat hipertensi(-)
Riwayat DM (-)

Riwayat sosial :
- Riwayat merokok (+)
Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
Nadi : 110 x/menit, irreguler
TD: 116/71 mmHg
RR: 28 x/menit
Suhu : 36,4 C
SPO2 : 92%
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar merata,
tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+)
Hidung Nafas cuping hidung (-), tidak ada sekret
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut mukosa bibir kering (-) , pucat (-), stomatitis
(-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, Bendungan Vena Sentral (+),
JVP 5+4mm H20
Thorax I Gerakan dinding dada saat statis dan dinamis simetris
Pulmo kiri=kanan, retraksi sela iga (-)
P Stem fremitus normal
P Sonor semua lapang paru
A Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (+/+)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus kordis tidak teraba
P Batas jantung
A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),
gallop (-), HR= 110 x/menit
Abdomen I Datar (-), simetris (-), cembung (+)

P Nyeri tekan (-), lien tidak teraba

P Timpani (+), Shifting dullness (-) undulasi (-)

A BU (+)

Extremitas akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’


Superior

Extremitas akral hangat -/-, edema -/-, CRT < 2’


inferior
Genitalia Dbn
EKG
EKG
• Irama : Sinus
• Laju : 115 x/menit
• Reguler
• Aksis : normoaksis
• Morfologi gelombang P : normal (0.08 detik)
• Interval PR : 5 mm (0,2 detik)
• Kompleks QRS : 0.06 detik, tinggi gelombang R di V5 > 27 mm
• Segmen ST : segmen ST depresi 1mm di V5 V6
• Interval QT : 0,2 detik (normal)
• Gelombang T : Gelombang T inversi di I, AVL, V5, V6
• Gelombang U : Tidak ada
• Kesan : Left Ventrikel Hipertrofi, Iskemia
Hasil pemeriksaan lab

Tanggal 20 – 10 - 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 260 70-120 mg/dl
HT 32 37-47 %
HB 10.1 13.0 – 18.0 gr/dl
Leukosit 6.200 4000-10000/mm3
Ureum 29 20-40 mg/dl
Creatinin 1.5 0,5-1,2 mg/dl
Trombosit 388.000 150.000 -450.000
sel/mm3
Diagnosis kerja
• CHF

Diagnosis Banding
• UAP
• PPOK
Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
- Tirah baring

• Medikamentosa
• O2 NRM 12 L/m • Cek GDS  281 mg/dl
• Drip NTG 5mg/jam i.v Bolus insulin 3 IU,
• Drip Lasix 5mg/jam i.v dilanjutkan 10 UI  cek GDS
•  270 mg/dl
Aspilet tab 1x 80 mg
• Morfin 2mg
• Brilinta tab 2x 80 mg
• Tarsoxin 1x1 amp
• Diviti tab 1x2.5 mg
• Digoxin tab 1x1
• Amlodipin tab 1x5 mg
• Rampiril 1x2.5 mg
Analisa Gas Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
pH 7.27 7.35-7.45
pCO2 48 33-44 mmHg
pO2 44 71-104 mmHg
Kelebihan Basa (BE) -5.5 -2 s/d +3 mmol/L
Bicarbonat (HCO3) 21 22-29 mmol/L
Saturasi O2 77 94-99 %
Natrium 134 120-180
Kalium 3.5 3.4 – 5.3
Ca++ 1.12 – 1.32
Cl- 103 95-115
PLANNING
• Cek laboratorium, troponin, ureum, creatinin,
GDS
• Pemasangan CPAP
• Cek analisis gas darah
• Interpretasi rontgen
Analisa Gas Darah
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
pH 7.33 7.35-7.45
pCO2 44 33-44 mmHg
pO2 187 71-104 mmHg
Kelebihan Basa (BE) -3 -2 s/d +3 mmol/L
Bicarbonat (HCO3) 22 22-29 mmol/L
Saturasi O2 99 94-99 %
Natrium 140 120-180
Kalium 3.9 3.4 – 5.3
Ca++ 1.12 – 1.32
Cl- 106 95-115
KASUS 2
Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Tn. Y
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• Umur : 66 tahun
• No. MR : 783872
• Tanggal masuk : 22 Oktober 2018, pukul 23.30
• Alamat : gading residence city, bengkulu
Keluhan Utama :
Os mengeluh nyeri dada sebelah kiri +2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:


• Nyeri dada muncul tiba-tiba saat istirahat
• Nyeri dada semakin berat jika beraktivitas dan disertai
keringat dingin
• Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat di dada dan
disertai sesak nafas
• Nyeri menjalar ke punggung dan lengan
• Nyeri hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, dengan lama
nyeri + 20 menit
• VAS : 8
Cont.
• Nyeri berlangsung + 2 hari SMRS hingga
sekarang, namun nyeri sedikit berkurang
setelah diterapi awal dirumah sakit raflesia
sebelum di rujuk ke RSMY.
• Demam (-) mual muntah (-) BAK normal, BAB
normal.
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat hipertensi(+)

Riwayat sosial :
- Kurang aktivitas fisik dan olahraga
- Pasien tidak merokok
Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
Nadi : 94 x/menit, reguler
TD: 150/70 mmHg
RR: 28x/menit
Suhu : 37,1 C
SPO2 : 94%
Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah
dicabut.

Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada


sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri


tekan mastoid - / -

Mulut Tidak ditemukan kelainan

Leher Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-).


Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis
Pulmo dada kanan dan kiri simetris. Retraksi dinding
dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing
(-/-), ronkhi (-/-)
Cor I Iktus kordis terlihat
P Iktus Cordis teraba
P Batas jantung kanan ICS 7 linea sternalis dextra.
Batas pinggang jantung di ICS 4 parasternalis
sinistra
Batas kiri jantung ICS 6 midclavicula sinistra.
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, gallop (+)
Abdomen I Datar dan simetris
P nyeri tekan (-) , hepar lien tidak teraba
P Timfani
A Bising usus (+) normal
Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema
Superior -/-, CRT < 2” (+)
Extrimitas Sianosis (-), akral dingin +/+ edema -/-,
inferior CRT < 2” (+)
EKG
Interpretasi EKG
• Irama : sinus
• Frekuensi: 88 x/ menit
• Aksis : LAD
• Regularitas : regular
• Gelombang P : 0,08 s
• PR interval: 0,20 s
• Komplek QRS : 0,08 s
• Segmen ST : ST elevasi (-) ST depresi (-)
• Gelombang T : T Tall di lead V1-V6
Hasil pemeriksaan lab

Hasil laboratorium dari RS. raflesia


Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HT 37 37-47 %
HB 11,7 LK: 14-18 PR: 12-16
Leukosit 9.000 4000-10000/mm3
Ureum 23 20-40 mg/dl
Creatinin 0,8 0,5-1,2 mg/dl
GDP 115 75-115 mg/dl
Troponin T +
Rontgen
Interpretasi :

• Jantung membesar ke kiri (CTR 81%)


Diagnosis kerja
• NSTEMI
Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
- Tirah baring
• Medikamentosa
- IVFD RL asnet
- Fondaparinux 1x2.5 mg (subkutan)
- Ticagrelor tab 2x90 mg
- Atorvastatin tab 1x20mg
- Aspilet tab 1x160 mg dikunyah
- Furosemid 3x40mg (IV)
PLANNING

• Rencana PCI (Percutaneous Coronary


Intervention)
• Pemeriksaan enzim jantung CKMB,
troponin T
KASUS 2
Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Tn. S
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• Umur : 65 tahun
• No. MR : 765217
• Tanggal masuk : 22 Oktober 2018, pukul 19:45
• Alamat : Perumnas Lingkar Timur,
Bengkulu
Keluhan Utama :
Badan terasa lemas sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


• Pasien mengeluh lemas sejak 2 hari SMRS
• Lemas disertai dengan keluhan sesak dan nyeri dada
• Sesak timbul pada saat pasien beristirahat
• Batuk tidak berdahak yang memberat pada malam hari
• Pasien terbiasa tidur dengan bantal tinggi
• Pasien dengan riwayat pemasangan By pass pada
jantung 10 tahun yang lalu
Cont..
Mual muntah (+), nyeri dada (-) sesak (-) demam
(-)
Pasien mengeluh cepat lelah
Riwayat penyakit dahulu :
• Pasien pernah operasi by pass di RS harapan
kita tahun 2008
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat penyakit jantung (+)
• DM (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat sosial :
- Riwayat perokok aktif (+)
- Kurang aktivitas fisik dan olahraga
- Konsumsi makanan berlemak dan bersantan.
Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda vital :
Nadi : 38 x/menit, reguler,isi tegangan cukup
TD: 140/60 mmHg
RR: 22 x/menit
Suhu : 36,3C
SPO2 : 98%
Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah
dicabut.

Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada


sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri


tekan mastoid - / -

Mulut Tidak ditemukan ada kelainan

Leher Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-).


Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis
Pulmo dada kanan dan kiri simetris. Retraksi dinding
dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing
(-/-), ronkhi (+/+)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas jantung kanan ICS 7 linea sternalis dextra.
Batas pinggang jantung di ICS 4 parasternalis
sinistra
Batas kiri jantung ICS 6 midclavicula sinistra.
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen I Datar dan simetris
P nyeri tekan (- ) , hepar lien tidak teraba
P Timpani seluruh regio abdomen
A Bising usus (+) normal
Extrimitas Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-,
Superior CRT < 2’
Extrimitas Sianosis (-), akral dingin -/- edema -/-,
inferior CRT < 2’
EKG
Interpretasi EKG
• Irama : junctional
• Frekuensi: 37 x/ menit
• Aksis : normoaxis
• Regularitas : regular
• Gelombang P : tidak ditemukan
• PR interval: tidak bisa dinilai
• Komplek QRS : 0,08 s
• Segmen ST : ST elevasi (-) ST depresi (-)
• Gelombang T : T Tall di lead V1-V4
Hasil pemeriksaan lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 321 70-120 mg/dl
HB 10,3 13-18 gr/dl
HT 32 37-47 %
Leukosit 8600 4000-10000/mm3
Ureum 245 20-40 mg/dl
Creatinin 6,5 0,5-1,2 mg/dl
Trombosit 238.000 150.000 – 400.000
Kalium 6,7 3,5-5,1 mmol/l
Natrium 119 136-145 mmol/l
clorida 91 96-106 mmol/l

CCT = 8,8
Rontgen
Interpretasi :
• Jantung membesar ke
kiri (CTR 63%)
Diagnosis kerja
• Junctional bradikardia
• CHF
• Hiperglikemi
• hiperkalemi
• CKD st. V
Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
Tirah baring
• Medikamentosa
- Amlodipin 1x5mg
- Candesartan 1x16 mg
- Simarc 1x10mg
- Furosemid 1x40mg
- Konidin 3x1/2 cth
- Clorpidogrel 1x75mg
- Aminofilin 2 amp dalam martos 500cc
- Heparin 600 iu/ jam
- Nitrogliserin 3mg/jam
- Inj. Levemir
PLANNING
• Monitoring tanda-tanda vital
• Rencana HD
Terima kasih.