Anda di halaman 1dari 39

Laporan Jaga IGD 23 Oktober 2018

15.00 - 07.00 WIB

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2018
N NAMA JK USIA DIAGNOSIS KETERAN
O GAN
1 Tn. S L 52 febris Vip C

2 Tn. M L 56 PPOK+CHF Kemuning


3 Tn. R L 26 Febris C2
4 Tn. S L 46 Gastritis Pulang
5 Nn. NM L 21 gastritis Pulang
6 Ny. N P 24 GEA pulang
NO NAMA JK USIA DIAGNOSIS KETERANGAN

7 Tn. S L 65 Junctional ICCU


bradikardia, CHF
8 Tn. B L 45 CKD teratai
9 Tn. S L 59 gastritis pulang
10 Ny. S P 25 anemia IW IGD
11 Tn. Y L 66 NSTEMI IW IGD
12 Tn. S L 59 gastritis Pulang
PASIEN JANTUNG

NO NAMA DIAGNOSIS KETERANGAN


PASIEN
1 Tn. Y NSTEMI IW IGD
2 Tn. S Juntional bradikardi, CHF ICCU
KASUS 1
Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Tn. Y
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• Umur : 66 tahun
• No. MR : 783872
• Tanggal masuk : 22 Oktober 2018, pukul 23.30
• Alamat : gading residence city, bengkulu
Keluhan Utama :
Os mengeluh nyeri dada sebelah kiri +2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:


• Nyeri dada muncul tiba-tiba saat istirahat
• Nyeri dada semakin berat jika beraktivitas dan disertai
keringat dingin
• Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat di dada dan
disertai sesak nafas
• Nyeri menjalar ke punggung dan lengan
• Nyeri hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, dengan lama
nyeri + 20 menit
• VAS : 8
Cont.
• Nyeri berlangsung + 2 hari SMRS hingga
sekarang, namun nyeri sedikit berkurang
setelah diterapi awal dirumah sakit raflesia
sebelum di rujuk ke RSMY.
• Demam (-) mual muntah (-) BAK normal, BAB
normal.
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat hipertensi(+)

Riwayat sosial :
- Kurang aktivitas fisik dan olahraga
- Pasien tidak merokok
Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
Nadi : 94 x/menit, reguler
TD : 150/70 mmHg
RR : 28x/menit
Suhu : 37,1 C
SPO2 : 94%
Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah
dicabut.

Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada


sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri


tekan mastoid - / -

Mulut Tidak ditemukan kelainan

Leher Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-).


Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis
Pulmo dada kanan dan kiri simetris. Retraksi dinding
dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-
), ronkhi (-/-)
Cor I Iktus kordis terlihat
P Iktus Cordis teraba
P Batas jantung kanan ICS 7 linea sternalis dextra.
Batas pinggang jantung di ICS 4 parasternalis
sinistra
Batas kiri jantung ICS 6 midclavicula sinistra.
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, gallop (+)
Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (-) , hepar lien tidak teraba


P Timfani

A Bising usus (+) normal


Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -
Superior /-, CRT < 2” (+)
Extrimitas Sianosis (-), akral dingin +/+ edema -/-,
inferior CRT < 2” (+)
EKG
Interpretasi EKG
• Irama : sinus
• Frekuensi: 88 x/ menit
• Aksis : LAD
• Regularitas : regular
• Gelombang P : 0,08 s
• PR interval: 0,20 s
• Komplek QRS : 0,08 s
• Segmen ST : ST elevasi (-) ST depresi (-)
• Gelombang T : T Tall di lead V1-V6
Hasil pemeriksaan lab

Hasil laboratorium dari RS. raflesia


Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HT 37 37-47 %
HB 11,7 LK: 14-18 PR: 12-16
Leukosit 9.000 4000-10000/mm3
Ureum 23 20-40 mg/dl
Creatinin 0,8 0,5-1,2 mg/dl
GDP 115 75-115 mg/dl
Troponin T +
Rontgen
Interpretasi :

• Jantung membesar ke kiri (CTR 81%)


Diagnosis kerja
• NSTEMI
Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
- Tirah baring
• Medikamentosa
- IVFD RL asnet
- Fondaparinux 1x2.5 mg (subkutan)
- Ticagrelor tab 2x90 mg
- Atorvastatin tab 1x20mg
- Aspilet tab 1x160 mg dikunyah
- Furosemid 3x40mg (IV)
PLANNING

• Rencana PCI (Percutaneous Coronary


Intervention)
• Pemeriksaan enzim jantung CKMB,
troponin T
KASUS 2
Anamnesis
Identitas Pasien:
• Nama : Tn. S
• Jenis kelamin : Laki-Laki
• Umur : 65 tahun
• No. MR : 765217
• Tanggal masuk : 22 Oktober 2018, pukul 19:45
• Alamat : Perumnas Lingkar Timur, Bengkulu
Keluhan Utama :
Badan terasa lemas sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


• Pasien mengeluh lemas sejak 2 hari SMRS
• Lemas disertai dengan keluhan sesak dan nyeri dada
• Sesak timbul pada saat pasien beristirahat
• Batuk tidak berdahak yang memberat pada malam hari
• Pasien terbiasa tidur dengan bantal tinggi
• Pasien dengan riwayat pemasangan By pass pada
jantung 10 tahun yang lalu
Cont..
Mual muntah (+), nyeri dada (-) sesak (-) demam
(-)
Pasien mengeluh cepat lelah
Riwayat penyakit dahulu :
• Pasien pernah operasi by pass di RS harapan
kita tahun 2008
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat penyakit jantung (+)
• DM (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat sosial :
- Riwayat perokok aktif (+)
- Kurang aktivitas fisik dan olahraga
- Konsumsi makanan berlemak dan bersantan.
Pemeriksaan Fisik
• Keadan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda vital :
Nadi : 38 x/menit, reguler,isi tegangan
cukup
TD : 140/60 mmHg
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3C
SPO2 : 98%
Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah
dicabut.

Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada


sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri


tekan mastoid - / -

Mulut Tidak ditemukan ada kelainan

Leher Pembesaran KGB (-) dan tiroid (-).


Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis
Pulmo dada kanan dan kiri simetris. Retraksi dinding
dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-
), ronkhi (+/+)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas jantung kanan ICS 7 linea sternalis dextra.
Batas pinggang jantung di ICS 4 parasternalis
sinistra
Batas kiri jantung ICS 6 midclavicula sinistra.
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen I Datar dan simetris

P nyeri tekan (- ) , hepar lien tidak teraba


P Timpani seluruh regio abdomen

A Bising usus (+) normal


Extrimitas Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-,
Superior CRT < 2’
Extrimitas Sianosis (-), akral dingin -/- edema -/-,
inferior CRT < 2’
EKG
Interpretasi EKG
• Irama : junctional
• Frekuensi: 37 x/ menit
• Aksis : normoaxis
• Regularitas : regular
• Gelombang P : tidak ditemukan
• PR interval: tidak bisa dinilai
• Komplek QRS : 0,08 s
• Segmen ST : ST elevasi (-) ST depresi (-)
• Gelombang T : T Tall di lead V1-V4
Hasil pemeriksaan lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 321 70-120 mg/dl
HB 10,3 13-18 gr/dl
HT 32 37-47 %
Leukosit 8600 4000-10000/mm3
Ureum 245 20-40 mg/dl
Creatinin 6,5 0,5-1,2 mg/dl
Trombosit 238.000 150.000 – 400.000
Kalium 6,7 3,5-5,1 mmol/l
Natrium 119 136-145 mmol/l
clorida 91 96-106 mmol/l

CCT = 8,8
Rontgen
Interpretasi :
• Jantung membesar ke
kiri (CTR 63%)
Diagnosis kerja
• Junctional bradikardia
• CHF
• Hiperglikemi
• hiperkalemi
• CKD st. V
Penatalaksanaan
• Non- Medika Mentosa
Tirah baring
• Medikamentosa
- Amlodipin 1x5mg
- Candesartan 1x16 mg
- Simarc 1x10mg
- Furosemid 1x40mg
- Konidin 3x1/2 cth
- Clorpidogrel 1x75mg
- Aminofilin 2 amp dalam martos 500cc
- Heparin 600 iu/ jam
- Nitrogliserin 3mg/jam
- Inj. Levemir
PLANNING
• Monitoring tanda-tanda vital
• Rencana HD
Terima kasih.